第二节 胸壁结核
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《临床医师速成手册.呼吸内科》
胸壁结核(thoracic tuberculosis)是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核。结核菌多来源于肺或胸膜的结核病灶，结核菌侵入胸壁主要通过下列途径：①经淋巴途径占多数；②肺或胸膜结核可直接肋间或胸壁下；③结核菌可经血行进入肋骨或胸骨。淋巴结受结核菌感染，可发生坏死而形成脓肿，也可形成皮肤窦道及溃疡。
诊断要点：
1、此病由结核菌感染所致。青壮年多见，既往或现患有肺或胸膜的结核病灶。
2、发病缓慢，常在机体抵抗力降低时发生。
3、临床症状为患者消瘦、食欲不振、疲倦、午后低热、盗汗等全身症状。
4、胸壁局部病灶处隆起，一般无疼痛或有不同程度的疼痛，不红、不热，可有波动感，病灶破溃后有混浊液或干酪样物溢出，并形成溃疡和瘘管。
5、病灶处穿刺涂片可发现抗酸杆菌，结核菌培养阳性。
6、胸部X线检查无异常或发现肺结核病灶、结核性胸膜炎、纵膈淋巴结肿大、破坏性的骨骼如胸骨、肋骨等。
鉴别诊断：
1、椎管脓肿：常有背痛或肋间放射痛史，背柱活动受限拾物试验阳性，脊柱可有后凸或侧凸畸形，相应椎体棘突常有压痛和叩击痛。X线显示有关椎体骨质破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱生理弯曲消失，并可见椎旁脓肿影。
2、外溃性结核性脓胸：有脓胸史，胸片示脓肿同侧相应部位或附近有脓腔。若无窦道形成，则脓腔穿刺抽脓后，胸壁脓肿常缩小，或脓肿穿刺抽出气体说明脓肿与支气管通联形成支气管胸膜瘘。若已穿破皮肤形成窦道，咳嗽时，窦道内可有气体逸出。B超可发现脓肿与胸腔相通。胸壁窦道注入造影剂后摄片检查可明确诊断。脓胸合并支气管胸膜瘘并外穿形成瘘管时，可向瘘管内注入美蓝，若有蓝色痰液咯出，即可证实。
3、胸壁肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢，无炎症征象，肿块坚硬、具体，无波动感。胸壁血管瘤虽可有波动感，但穿刺抽得的为血性液体。恶性肿瘤处理生长迅速，质地坚硬，局部骨质破坏明显，疼痛剧烈，病理检查可证实。
治疗：
1、抗结核治疗：按全身性结核治疗原则处理。
2、局部治疗：较小的胸壁结核脓肿及老年体弱的患者，可试行脓腔穿刺排脓及腔内注入抗结核药物治疗，尽快将脓腔内腔液抽空后，注入0.2-0.5g链霉素并加压包扎。合并化脓者切开引流。
4、营养支持疗法：胸壁结核是全身结核的一部分，因此治疗上应加强病人的营养，增强抵抗力，注意休息。, http://www.100md.com
诊断要点：
1、此病由结核菌感染所致。青壮年多见，既往或现患有肺或胸膜的结核病灶。
2、发病缓慢，常在机体抵抗力降低时发生。
3、临床症状为患者消瘦、食欲不振、疲倦、午后低热、盗汗等全身症状。
4、胸壁局部病灶处隆起，一般无疼痛或有不同程度的疼痛，不红、不热，可有波动感，病灶破溃后有混浊液或干酪样物溢出，并形成溃疡和瘘管。
5、病灶处穿刺涂片可发现抗酸杆菌，结核菌培养阳性。
6、胸部X线检查无异常或发现肺结核病灶、结核性胸膜炎、纵膈淋巴结肿大、破坏性的骨骼如胸骨、肋骨等。
鉴别诊断：
1、椎管脓肿：常有背痛或肋间放射痛史，背柱活动受限拾物试验阳性，脊柱可有后凸或侧凸畸形，相应椎体棘突常有压痛和叩击痛。X线显示有关椎体骨质破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱生理弯曲消失，并可见椎旁脓肿影。
2、外溃性结核性脓胸：有脓胸史，胸片示脓肿同侧相应部位或附近有脓腔。若无窦道形成，则脓腔穿刺抽脓后，胸壁脓肿常缩小，或脓肿穿刺抽出气体说明脓肿与支气管通联形成支气管胸膜瘘。若已穿破皮肤形成窦道，咳嗽时，窦道内可有气体逸出。B超可发现脓肿与胸腔相通。胸壁窦道注入造影剂后摄片检查可明确诊断。脓胸合并支气管胸膜瘘并外穿形成瘘管时，可向瘘管内注入美蓝，若有蓝色痰液咯出，即可证实。
3、胸壁肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢，无炎症征象，肿块坚硬、具体，无波动感。胸壁血管瘤虽可有波动感，但穿刺抽得的为血性液体。恶性肿瘤处理生长迅速，质地坚硬，局部骨质破坏明显，疼痛剧烈，病理检查可证实。
治疗：
1、抗结核治疗：按全身性结核治疗原则处理。
2、局部治疗：较小的胸壁结核脓肿及老年体弱的患者，可试行脓腔穿刺排脓及腔内注入抗结核药物治疗，尽快将脓腔内腔液抽空后，注入0.2-0.5g链霉素并加压包扎。合并化脓者切开引流。
4、营养支持疗法：胸壁结核是全身结核的一部分，因此治疗上应加强病人的营养，增强抵抗力，注意休息。, http://www.100md.com