帕金森病非运动症状的辨证思路
□赵国华 徐春波 曾慧敏
帕金森病(PD)是一种多发于中老年人的慢性、进行性加重的中枢神经变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反射障碍等运动症状为主要特征，还多伴见神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、嗅觉障碍等非运动症状。当前，不论是医者还是患者，关注的往往是运动症状的程度和变化，对非运动症状则重视不够。然而临床实践证明，非运动症状直接影响PD患者的生活质量。据有关资料，国外约有50%以上的PD患者非运动症状不能得到有效改善，非运动症状已经成为有效治疗PD的瓶颈，正在引起医学界的重视。
现代医学对PD非运动症状的描述，主要包括神经精神障碍及自主神经功能紊乱两个方面。神经精神障碍主要指认知障碍、痴呆、幻觉、谵妄、抑郁、易激惹状态；自主神经功能障碍则主要指便秘、多汗、睡眠异常、泌尿障碍和体位性低血压等。在复杂多样的临床表现中，PD的非运动症状在一个具体患者身上不可能全都存在，表现出的临床症状也有轻有重。从中医内科学角度来看，PD的某些非运动症状虽然可以单独为病，但前提是这些非运动症状必须伴见于PD。因此，以八纲辨证为基础，结合中医学的其他辨证方法，是PD非运动症状辨证论治的基本框架。
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首辨阴阳 阴阳辨证是八纲辨证的总纲，同样也适用于PD非运动症状的辨治。只有把PD非运动症状的阴阳属性辨别清楚，才能为进一步立法、遣方指明方向。PD多发于50岁以上的中老年人，其阴虚、气虚的体质多见，且患者的年龄跨度较大，体质状态也大不相同，所表现的各种症状包括非运动症状的阴阳属性差异也非常大。所以在对PD患者非运动症状进行辨证论治时，应该明辨患者体质的阴阳属性，是阴虚体质，还是阳虚体质，抑或阴阳俱虚体质。
PD的自然病程很长，可以从几年到几十年，整个病程是一个动态过程，病理机制会发生不同的变化，PD的非运动症状也会随之发生阴阳属性的变化。发病初期，非运动症状的表现较轻，属阳的症状较多，如汗出异常、脂溢性面容；到了中期，非运动症状的属性可能阴阳互见；到了晚期，则属阴者居多。
次辨虚实 虚实是指正气与邪气的强弱盛衰，只有明晰虚实才能决定相应的治疗方法。PD非运动症状的虚实辨证，应该从患者的体质、病程、用药、舌脉等几方面着手。虽然本病多发于中老年人，但近期的研究表明，PD不再是中老年人的“专利”，年轻的PD患者在不断增多。中医辨证认为，体强者多实，体弱者多虚；患者年轻者多实，年老者多虚。体质的虚实辨证应和体质的阴阳辨证相结合，以期更加准确。PD的自然病程很长，PD患者在不同时期的证候虚实属性不同，非运动症状表现的虚实属的性自然也不同。一般来说，病程短者(初期)多实，病程长者(中晚期)多虚。也有高龄患者，虽病程较短，但也出现正气已虚的情况，临床上应具体情况具体分析。
, 百拇医药
目前临床上应用的抗PD药物基本都是化学药品，由化学药物的毒副作用所导致的PD非运动症状比较多见。如有报道，使用左旋多巴加培高利特治疗PD，有23.7%的患者出现药物副反应；左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂以及以儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂均可引起精神或自主神经功能紊乱，进一步加重PD的非运动症状。因此，临床上应该辨别清楚是PD本身表现出的非运动症状，还是抗PD药物引起的非运动症状，前者多属实，后者多属虚。
三辨寒热 寒热是病证属性的具体反映，是临床用药的依据之一。在对PD非运动症状的寒热辨证中应该注意寒热的内外关系、真假虚实、虚实错杂等问题.
引起病证寒热的外因多为寒邪/热邪的侵袭，内因多为人体阳气/阴气的虚衰，PD的非运动症状也同样遵循这一病因学规律。外因的气候因素和内因的体质因素对PD的非运动症状的寒热属性影响尤其明显，如夏季汗出多于常人、冬季畏寒甚于常人。外因与内因的孰多孰少、孰主孰次，是寒热的本质问题，是寒热辨证的关键。在PD的寒热辨证中，应该注重的另一个问题是要明辨寒热的真假虚实。如中晚期PD患者大便秘结的非运动症状，多属于阴虚失润或气虚推动无力所致，属于“至虚有盛候”，并非实热秘结。由于PD非运动症状表现复杂，与年龄、体质、病程、用药等因素有关，所以在辨证论治过程中，要四诊合参，透过现象看本质，分清寒热的真假虚实。
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在PD非运动症状的辨证中，单纯的寒证、热证并不多见，更常见的是寒热错杂，即在单纯的寒证或热证之外，还有寒热交错并见的证候出现。如患者既有头部汗出，又有下肢发凉者，属于里证寒热并见的寒热错杂证。因此，临床上应该辨明寒热的在表、在里，在上、在下，寒热的孰多孰少，以及寒热的属性。
四辨痰瘀 PD的非运动症状内涉脏腑、气血、经络，外及皮毛、肢体、孔窍，其范围之广难以用一种辨证方法来概括，可以列入中医学的“怪病”范围，临床上应用化痰、祛痰方法治疗常常可以获效，可以佐证“怪病多由痰作祟”之说。
认真询问PD患者的病史，大多数都有重大或长期不良精神刺激方面的因素，虽然不能认定为其病因，但可以肯定多数PD患者曾经有或一直还存在有肝气郁结的病理改变。气郁日久，化热化火，可以进一步导致气虚、阴虚的病理改变，这一点对其非运动症状的辨证有着重要意义。45%~90%的PD患合并有抑郁，许多PD患者不愿或不敢正视自己的疾病，一旦有人提及“帕金森”，症状就可能加重，气虚失摄引起的多汗、夜尿多，阴虚液亏引起的口干、便秘更是多见。在对PD非运动症状进行辨证论治的时候，应该注重气郁、气虚的孰先孰后、孰主孰次，以及气虚、气郁与血虚、血瘀的因果关系。
此外，多虚、多瘀是中老年人病理特点之一，一旦进人中老年，将会出现气血亏虚、血液循环迟滞，这是在对PD非运动症状进行辨证时不可忽视的一个问题。而且在PD患者中血虚和血瘀症状常孪生相伴，互为因果。如血虚失养会出现肢体疼痛，肢体疼痛影响功能活动，会造成瘀血阻滞，瘀血阻滞进一步导致血虚加重。
(作者单位：首都医科大学宣武医院), 百拇医药
帕金森病(PD)是一种多发于中老年人的慢性、进行性加重的中枢神经变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反射障碍等运动症状为主要特征，还多伴见神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、嗅觉障碍等非运动症状。当前，不论是医者还是患者，关注的往往是运动症状的程度和变化，对非运动症状则重视不够。然而临床实践证明，非运动症状直接影响PD患者的生活质量。据有关资料，国外约有50%以上的PD患者非运动症状不能得到有效改善，非运动症状已经成为有效治疗PD的瓶颈，正在引起医学界的重视。
现代医学对PD非运动症状的描述，主要包括神经精神障碍及自主神经功能紊乱两个方面。神经精神障碍主要指认知障碍、痴呆、幻觉、谵妄、抑郁、易激惹状态；自主神经功能障碍则主要指便秘、多汗、睡眠异常、泌尿障碍和体位性低血压等。在复杂多样的临床表现中，PD的非运动症状在一个具体患者身上不可能全都存在，表现出的临床症状也有轻有重。从中医内科学角度来看，PD的某些非运动症状虽然可以单独为病，但前提是这些非运动症状必须伴见于PD。因此，以八纲辨证为基础，结合中医学的其他辨证方法，是PD非运动症状辨证论治的基本框架。
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首辨阴阳 阴阳辨证是八纲辨证的总纲，同样也适用于PD非运动症状的辨治。只有把PD非运动症状的阴阳属性辨别清楚，才能为进一步立法、遣方指明方向。PD多发于50岁以上的中老年人，其阴虚、气虚的体质多见，且患者的年龄跨度较大，体质状态也大不相同，所表现的各种症状包括非运动症状的阴阳属性差异也非常大。所以在对PD患者非运动症状进行辨证论治时，应该明辨患者体质的阴阳属性，是阴虚体质，还是阳虚体质，抑或阴阳俱虚体质。
PD的自然病程很长，可以从几年到几十年，整个病程是一个动态过程，病理机制会发生不同的变化，PD的非运动症状也会随之发生阴阳属性的变化。发病初期，非运动症状的表现较轻，属阳的症状较多，如汗出异常、脂溢性面容；到了中期，非运动症状的属性可能阴阳互见；到了晚期，则属阴者居多。
次辨虚实 虚实是指正气与邪气的强弱盛衰，只有明晰虚实才能决定相应的治疗方法。PD非运动症状的虚实辨证，应该从患者的体质、病程、用药、舌脉等几方面着手。虽然本病多发于中老年人，但近期的研究表明，PD不再是中老年人的“专利”，年轻的PD患者在不断增多。中医辨证认为，体强者多实，体弱者多虚；患者年轻者多实，年老者多虚。体质的虚实辨证应和体质的阴阳辨证相结合，以期更加准确。PD的自然病程很长，PD患者在不同时期的证候虚实属性不同，非运动症状表现的虚实属的性自然也不同。一般来说，病程短者(初期)多实，病程长者(中晚期)多虚。也有高龄患者，虽病程较短，但也出现正气已虚的情况，临床上应具体情况具体分析。
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目前临床上应用的抗PD药物基本都是化学药品，由化学药物的毒副作用所导致的PD非运动症状比较多见。如有报道，使用左旋多巴加培高利特治疗PD，有23.7%的患者出现药物副反应；左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂以及以儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂均可引起精神或自主神经功能紊乱，进一步加重PD的非运动症状。因此，临床上应该辨别清楚是PD本身表现出的非运动症状，还是抗PD药物引起的非运动症状，前者多属实，后者多属虚。
三辨寒热 寒热是病证属性的具体反映，是临床用药的依据之一。在对PD非运动症状的寒热辨证中应该注意寒热的内外关系、真假虚实、虚实错杂等问题.
引起病证寒热的外因多为寒邪/热邪的侵袭，内因多为人体阳气/阴气的虚衰，PD的非运动症状也同样遵循这一病因学规律。外因的气候因素和内因的体质因素对PD的非运动症状的寒热属性影响尤其明显，如夏季汗出多于常人、冬季畏寒甚于常人。外因与内因的孰多孰少、孰主孰次，是寒热的本质问题，是寒热辨证的关键。在PD的寒热辨证中，应该注重的另一个问题是要明辨寒热的真假虚实。如中晚期PD患者大便秘结的非运动症状，多属于阴虚失润或气虚推动无力所致，属于“至虚有盛候”，并非实热秘结。由于PD非运动症状表现复杂，与年龄、体质、病程、用药等因素有关，所以在辨证论治过程中，要四诊合参，透过现象看本质，分清寒热的真假虚实。
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在PD非运动症状的辨证中，单纯的寒证、热证并不多见，更常见的是寒热错杂，即在单纯的寒证或热证之外，还有寒热交错并见的证候出现。如患者既有头部汗出，又有下肢发凉者，属于里证寒热并见的寒热错杂证。因此，临床上应该辨明寒热的在表、在里，在上、在下，寒热的孰多孰少，以及寒热的属性。
四辨痰瘀 PD的非运动症状内涉脏腑、气血、经络，外及皮毛、肢体、孔窍，其范围之广难以用一种辨证方法来概括，可以列入中医学的“怪病”范围，临床上应用化痰、祛痰方法治疗常常可以获效，可以佐证“怪病多由痰作祟”之说。
认真询问PD患者的病史，大多数都有重大或长期不良精神刺激方面的因素，虽然不能认定为其病因，但可以肯定多数PD患者曾经有或一直还存在有肝气郁结的病理改变。气郁日久，化热化火，可以进一步导致气虚、阴虚的病理改变，这一点对其非运动症状的辨证有着重要意义。45%~90%的PD患合并有抑郁，许多PD患者不愿或不敢正视自己的疾病，一旦有人提及“帕金森”，症状就可能加重，气虚失摄引起的多汗、夜尿多，阴虚液亏引起的口干、便秘更是多见。在对PD非运动症状进行辨证论治的时候，应该注重气郁、气虚的孰先孰后、孰主孰次，以及气虚、气郁与血虚、血瘀的因果关系。
此外，多虚、多瘀是中老年人病理特点之一，一旦进人中老年，将会出现气血亏虚、血液循环迟滞，这是在对PD非运动症状进行辨证时不可忽视的一个问题。而且在PD患者中血虚和血瘀症状常孪生相伴，互为因果。如血虚失养会出现肢体疼痛，肢体疼痛影响功能活动，会造成瘀血阻滞，瘀血阻滞进一步导致血虚加重。
(作者单位：首都医科大学宣武医院), 百拇医药