临床药师与患者渐行渐近
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去年9月，黑龙江省卫生厅正式发文，要求全省13地市所有三级综合医疗机构开展临床药师制试点工作，以推动临床药师职业化进程，确保人民群众用药安全。这就意味着：像临床医生每天查房并书写病历一样，今后临床药师也将参与日常性医疗查房和会诊，审核医嘱或处方，实施药学监护及书写“药历”。
那么，临床药师是否真的能现身前台？他们的药学服务有没有“作秀”的成分？怎样确保临床药师的职业化进程？近日，在对黑龙江省三家卫生部临床药师制试点单位哈尔滨医科大学(简称哈医大)附属第一、第二、第四医院的采访中，笔者深刻地感受到——
□衣晓峰 王言 方若虹
图为哈医大一院临床药师和医生一起查房。
出得药房，入得病房
“临床药学是‘临床’和‘药学’的有机结合，药学服务绝不是作秀，药师要实现自身的价值，就必须‘出得药房，入得病房’。我从事药师工作多年，深刻体会到‘与其坐而论道，不如躬身行道’，临床药学作为全新的学科本来就没有固定模式可循，需要不断创新和探索。”哈医大一院药学部主任马满玲教授对药师下临床有很多感触。
2007年哈医大一院成为卫生部“临床药师培训试点基地”。医院目前有专职临床药师5名，参与临床药学工作的药师有20余名，主要分布于呼吸科、神经内科、普通外科。作为卫生部“临床药师制试点基地”的哈医大二院，共设置了6名专职临床药师，哈医大四院在建设临床药师培训基地伊始，就配备了5名专科临床药师。
这些药师每天的工作包括：参加住院患者的查房、重点病历讨论，充分了解病历和药历等医疗文书，了解病人用药情况及药物的适宜性、药物疗效、不良反应等情况。运用药学专业知识对用药方案提出分析和建议，根据医院医疗会诊制度，还要参加院内或院外危重特殊病患的会诊查房，提出适宜的用药建议和调整意见。出版药讯，帮助各科医生进行药物鉴别遴选，共同做好各类药物的临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测。
和医生共同为安全用药把关
从调剂室、实验室走出来，深入临床一线的药师们，与医生、护士一起形成医疗团队，科学选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高了临床药物治疗水平，也提升了患者生活质量。
66岁的杨大妈，1个多月前受凉后出现气喘症状，反复发作，夜间时常被憋醒。经检查被诊断为支气管哮喘Ⅲ级，建议做吸入舒利迭治疗。一周后，患者气喘症状好转，但出现咽喉不适，且声音嘶哑。哈医大一院临床药师发现她的吸药方法不正确，且每次吸药后未漱口。经过临床药师的认真指导，杨大妈掌握了正确操作，注意用药后漱口，5天后，她的哮喘得到了良好控制，用药不良反应也得以消除。对此，哈医大二院呼吸内科的临床药师张久星亦有同感：“许多长期哮喘的病人一直不懂得怎样使用舒利迭吸入剂，更不知道里面含有激素，这就必须向他们宣传用药后漱口的常识!”
“患者的用药问题太多了，”哈医大二院药学部副主任刘高峰说，“以利福平胶囊为例，有位结核病人服用后发现尿液变红，以为自己患了血尿，膀胱出了问题，便擅自停药。其实利福平的代谢产物是红色的，通过肾脏排出，属于正常现象。还有一些肠道手术病人，术前需要服用抗菌药做准备，但个别人服药剂量不够，没有达到预期目的，只能推迟手术。这些问题折射出，在大的医疗环境中药学服务的脱节及缺失，也表明患方及家属对优质药学服务的需求和渴望”。
针对发现的问题，哈医大二院的药师们根据医疗规范和药学监护的特点，逐一与新住院的患者建立专业联系，深入床头做好记录，了解其身体状况和检查诊断等信息，重点审查药物相互作用、药物配伍、给药方案，详细告诉他们用药常识和相关注意事项。
作为最早成为卫生部临床药师培训试点基地的哈医大四院，也是在临床实践中适时引导其发现、解决并防止潜在的用药问题。“我们每培训一批新的临床药师，都注重训练他们在临床一线中不断强化用药原则，进行药效与不良反应的观察、效价比的分析，达到药物应用的精确性、靶向性、有效性、经济性、安全性和个体化，实现药师下临床的最终目的。”这家医院药学部主任吴玉波主任介绍说。
现在，临床合理用药、安全用药更加受到关注了。哈医大一院的药师们每月随机抽查全院73个科室的出院病例，每个科室抽查20份，分析、评价抗菌药物的合理使用情况，重点对围手术期抗菌药物预防应用及对氟喹诺酮类药物使用加大管理力度。在临床药师的干预下，各科室抗菌药物的使用率有所下降、合格使用率明显上升。
哈医大二院的临床药师也同样把安全用药放在重中之重的位置，每天回到办公室，他们都会做好一天的用药记录，对药物进行评价和用药调研，总结临床经验和用药病历分析，对药物不良反应、药物不良事件和用药错误，按规定及时向卫生行政部门报告。作为卫生部抗菌药物临床应用监测网单位之一，截至去年12月底，这家医院总计完成门诊处方分析报表14份、手术组和非手术组抗菌药物使用情况评价病例各210份。在他们的努力下，全院抗菌药物的使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。
临床药师“摸着石头过河”
马满玲主任评价指出，临床药学的开展是医院药学发展的重要方向，是药学部的工作模式逐渐从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。但是，目前对于临床药师的培养和发展模式，大家也都还在“摸着石头过河”。
对马满玲的看法，吴玉波主任也感同身受：“培训临床药师，并没有现成的经验。我们坚持对培训的学员‘授之以渔’，在强化理论知识培训的基础上，重视提升他们的实际工作能力和临床药学思维能力。”
“加深药学研究、学习临床规范、恶补专科知识”，几乎成了哈医大三家附属医院所有临床药师们面临的共同任务。如何在短时间内达到服务临床用药的要求？在试点工作之初，哈医大二院规定，每位临床药师在病房的时间每周不少于80%，而实际上，所有6位临床药师100%的时间都全天候地“驻守”在病房里。
哈医大二院神经内科的临床药师刘娟整天在病房穿梭，每天日程全部与临床医生同步，晚上还要补习临床工作规范和神经内科的专业知识。尽管对自己的业务和职责有明确的认识，但刚到临床的时候，刘娟还是感受到了巨大的压力。“药理学和临床用药的差距很大，我们在校时读的都是经典药学，而现在临床用药的种类太多了，要一样一样地学。”
与临床医生的差距，给这些临床药师们一个下马威。韧劲十足的刘娟毫不气馁，她发挥自己的专业特长，从对患者用药教育、普及药品使用常识开始，细心做好每种药的特性、配伍、适应证等等的记录。在临床科室主任和医生们的协助下，刘娟很快完成了角色的转换，承担起所在科室的用药指导工作。截至今年年初，哈医大二院的6名临床药师在一年内写下药物咨询记录500多份，编制患者用药建议材料60余份，为临床药学工作积累了大量宝贵的第一手资料。
和哈医大二院的临床药师一样，在临床一线的打拼中，哈医大四院的临床药师们也逐渐成长起来，一些人还积极撰写论文并相继发表于《药物不良反应》等核心期刊上。同时还参与了一项辽宁省药学会资助的基金项目——“急性脑血管治疗的药物学评价”，从而使临床药师看到了自身价值所在，也为他们将自身药学知识更好地服务于临床，提供了新的视点和思路。
“虽然药师下临床的工作已经艰难起步了，但从目前医院的情况来看，临床药师的供求仍是悬殊的。”哈医大一院药学部主任马满玲评价说，“眼下，医疗模式是以医生为主体的运作模式，诊疗中，医生自然是权威，药师医学基础知识学得太少，无法与医生平等交流。药师真正下到临床，并成为一种制度，仍然有相当长的路要走。”
对此，哈医大二院主管副院长郝天君的看法是，尽管临床医生在诊疗中起主导作用，但他们中的多数人对药物的了解、掌握和选择标准有限，正所谓“尺有所短”；而临床药师由于专业所长，能够较为全面地熟悉药物的药理、药效及配伍关系，能在医生、护士和患者用药不合理的地方起到很好的制约作用，弥补临床医生的专业缺欠，确保用药的安全、有效和经济，真正做到合理用药。
郝天君副院长认为，临床药师绝不可妄自菲薄，需要勤勉自强，在实践中不断提高自身的专业素质和临床经验，同时要准确地自我定位：临床药师与科室医生、护士是“三驾马车”，是一个团队伙伴，是对患者整体诊疗体系中的参与者和决策者。“今后，无论临床药师制试点工作的细节如何改进，我们的目的只有一个，那就是力求形成医、药、护三者间相互协调、相互补充的良性循环，为患者提供链条完整的医疗服务。”郝天君如是说。