难治性癫痫的物理治疗在摸索中前行
□本报记者 吴若琪
经颅磁刺激术(TMS)
脑深部电刺激术(DBS)
本版上一期报道了难治性癫痫的手术治疗情况，实际上，对于难治性癫痫还有另外一种方法，那就是物理治疗。
首都医科大学宣武医院北京市癫痫诊疗中心主任王玉平告诉记者，物理治疗是指应用可控制的电流或磁场刺激中枢、周围和自主神经系统治疗神经精神疾病的一种可逆治疗方法。该方法已成为难治性癫痫除药物和手术治疗之外的又一新途径，主要包括中枢神经系统电刺激术(脑深部电刺激术等)、周围神经电刺激术(迷走神经刺激术等)和经颅磁刺激术。
经颅磁刺激术(TMS)
王玉平介绍说，经颅磁刺激(TMS)是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统(主要是大脑)，使之产生感应电流以改变皮质神经细胞的动作电位，引起一系列生理生化反应从而影响内代谢和神经电活动的磁刺激技术。其作用机制是：通过载电初级电路使其邻近次级电路产生电流，继而使靶细胞神经元发生同步除极。当储存于电容器的高强度电流通过金属线圈时，可产生随时间变化的强大磁场(时变磁场)。后者无衰减地透过皮肤和颅骨等介质，在大脑皮质及皮质下组织产生感应电流，影响线圈下大脑皮质神经组织，并产生相应的生物学效应。
, 百拇医药
王玉平指出，TMS相比其他两种物理治疗的最大优势是无创性，具有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优点。由于仪器置于头皮外，因此治疗费用低，患者容易接受。对于难治性癫痫TMS治疗的有效率较其他两种物理方法略高，北京市癫痫诊疗中心所做的大宗临床试验证实可达60%以上。难治性癫痫治疗的有效率是指患者癫痫发作次数减少了50%以上的概率。但TMS只能应用于局部发作的癫痫灶，且仪器不能随身携带，患者需定期到医院接受治疗，具有不方便性。
国外临床研究显示，TMS可改善难治性癫痫患者的发作状况，且安全性高。近年，我国学者亦开始根据不同刺激靶点的选择，探索适宜刺激参数，应用低频经颅TMS治疗无手术指征、不愿接受手术或手术失败的难治性癫痫患者，并已取得初步进展。随着电生理学、生物医学工程及计算机技术的飞速发展，电磁刺激技术有望成为控制顽固性癫痫发作的安全、有效手段，为难治性癫痫患者带来新希望。
脑深部电刺激术(DBS)
, http://www.100md.com
王玉平指出，DBS技术原来一直主要应用在帕金森和特发性震颤等病的治疗中，近年来国外也在积极尝试用DBS治疗难治性癫痫。美国医学家刚刚完成一个大宗病例的DBS临床试验，其对难治性癫痫治疗的有效率可达30%以上。国内自1999年引进DBS以来，也开始摸索将DBS应用在难治性癫痫的治疗中。因DBS为有创性的治疗，且在国内开展时间短，因此国内尚无大型的临床研究。
DBS疗法主要是将电极植入到患者脑内，运用脉冲发生器刺激大脑深部的某些神经核，纠正异常的大脑电环路，从而减轻这些神经方面的症状。丘脑是联系皮层下结构与皮层的重要中继站，丘脑核团的电活动可影响大脑皮质电活动，丘脑是癫痫发作及扩散环路中的一个重要环节。通过对尾状核、下丘脑后核、乳头体核、基底核、黑质、蓝斑等结构进行电刺激，可探索不同刺激靶点对不同癫痫发作类型的控制效果。
DBS的优势在于，与永久性的不可调节和不可逆的损伤大脑的一些治疗方法(手术或放疗)不同，DBS并不破坏大脑结构，可以允许今后进一步治疗。与药物治疗相比，电刺激更具特异性(针对大脑某特殊部位)，且刺激“剂量”易掌握，通过置入电极和变化刺激参数，临床医师可选择不同的治疗方案。
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然而，将DBS广泛应用于临床前，尚有许多问题亟待解决，如阐明与癫痫相关的神经环路，精确定位刺激靶点和探索适宜刺激参数(刺激波形、频率、强度、脉宽等)，以及评估电刺激远期疗效和安全性等。
迷走神经刺激术(VNS)
王玉平介绍说，在难治性癫痫的物理治疗中，VNS是FDA和SFDA最早批准的可用于临床治疗的物理治疗。因此它最成熟，操作简便易行，技术难度小，风险也小，并对全面性癫痫发作有效。
VNS通过刺激大脑孤束核可间接控制癫痫发作。孤束核接收迷走神经传入的大部分信息，该核团在脑干邻近组织间存在广泛局部联系，具有传播皮质信息的作用；孤束核还广泛投射到前脑许多区域,其中包括海马和杏仁核，这两者都与癫痫发作的产生相关。
玉玉平说，年龄在12～60岁之间、局灶性或部分性发作继发全身性发作、经1～3种抗癫痫药物正规治疗未能有效控制病情、病灶多发或无法定位的癫痫患者可行VNS治疗。随着该技术的逐步成熟与推广，其适应证有逐步放宽的倾向。VNS对药物副作用显著和不适宜手术的患者是一种有益的辅助治疗方法，对癫痫全身性发作和儿童癫痫患者亦有一定疗效。
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多项研究显示，VNS的疗效随患者使用时间延长而递增，这提示VNS的抗痫作用可能与某些中枢神经元的慢性可塑性及神经递质的改变相关，因而研究者认为VNS的疗效由刺激时间长短而非电流强弱决定。研究表明，刺激器使用1年可使癫痫发作频率减少45%，可使35%和20%的患者发作分别减少50%和75%以上。因而，在刺激器使用一段时间后某些患者才表现出治疗效果。除可降低癫痫发作频率外，VNS还可缩短发作时间和降低发作强度。
虽然不能取代癫痫的外科治疗，但VNS对药物难以控制的癫痫是一种可行的治疗方法。有报告显示，与抗癫痫药相比，VNS可更好地改善患者认知状况、社会技能和生活质量，且便于应用、随访和治疗调整。
王玉平强调，由于国内开始摸索难治性癫痫的物理治疗方法是近30年的事情，目前临床上需要解决的问题还很多。其中最重要的就是如何进一步提高这些治疗的效果，使之能为各种复杂情况的病例提供更多帮助。这就涉及到物理治疗的各项有效参数，如刺激强度、刺激频率、刺激波形等，以及刺激不同靶点治疗不同癫痫发作类型，都需要临床医生不断摸索和改进。对于那些因正规的抗癫痫药物治疗无法控制，又无手术适应证的难治性癫痫患者，物理治疗是他们理想的选择。, 百拇医药
经颅磁刺激术(TMS)
脑深部电刺激术(DBS)
本版上一期报道了难治性癫痫的手术治疗情况，实际上，对于难治性癫痫还有另外一种方法，那就是物理治疗。
首都医科大学宣武医院北京市癫痫诊疗中心主任王玉平告诉记者，物理治疗是指应用可控制的电流或磁场刺激中枢、周围和自主神经系统治疗神经精神疾病的一种可逆治疗方法。该方法已成为难治性癫痫除药物和手术治疗之外的又一新途径，主要包括中枢神经系统电刺激术(脑深部电刺激术等)、周围神经电刺激术(迷走神经刺激术等)和经颅磁刺激术。
经颅磁刺激术(TMS)
王玉平介绍说，经颅磁刺激(TMS)是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统(主要是大脑)，使之产生感应电流以改变皮质神经细胞的动作电位，引起一系列生理生化反应从而影响内代谢和神经电活动的磁刺激技术。其作用机制是：通过载电初级电路使其邻近次级电路产生电流，继而使靶细胞神经元发生同步除极。当储存于电容器的高强度电流通过金属线圈时，可产生随时间变化的强大磁场(时变磁场)。后者无衰减地透过皮肤和颅骨等介质，在大脑皮质及皮质下组织产生感应电流，影响线圈下大脑皮质神经组织，并产生相应的生物学效应。
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王玉平指出，TMS相比其他两种物理治疗的最大优势是无创性，具有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优点。由于仪器置于头皮外，因此治疗费用低，患者容易接受。对于难治性癫痫TMS治疗的有效率较其他两种物理方法略高，北京市癫痫诊疗中心所做的大宗临床试验证实可达60%以上。难治性癫痫治疗的有效率是指患者癫痫发作次数减少了50%以上的概率。但TMS只能应用于局部发作的癫痫灶，且仪器不能随身携带，患者需定期到医院接受治疗，具有不方便性。
国外临床研究显示，TMS可改善难治性癫痫患者的发作状况，且安全性高。近年，我国学者亦开始根据不同刺激靶点的选择，探索适宜刺激参数，应用低频经颅TMS治疗无手术指征、不愿接受手术或手术失败的难治性癫痫患者，并已取得初步进展。随着电生理学、生物医学工程及计算机技术的飞速发展，电磁刺激技术有望成为控制顽固性癫痫发作的安全、有效手段，为难治性癫痫患者带来新希望。
脑深部电刺激术(DBS)
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王玉平指出，DBS技术原来一直主要应用在帕金森和特发性震颤等病的治疗中，近年来国外也在积极尝试用DBS治疗难治性癫痫。美国医学家刚刚完成一个大宗病例的DBS临床试验，其对难治性癫痫治疗的有效率可达30%以上。国内自1999年引进DBS以来，也开始摸索将DBS应用在难治性癫痫的治疗中。因DBS为有创性的治疗，且在国内开展时间短，因此国内尚无大型的临床研究。
DBS疗法主要是将电极植入到患者脑内，运用脉冲发生器刺激大脑深部的某些神经核，纠正异常的大脑电环路，从而减轻这些神经方面的症状。丘脑是联系皮层下结构与皮层的重要中继站，丘脑核团的电活动可影响大脑皮质电活动，丘脑是癫痫发作及扩散环路中的一个重要环节。通过对尾状核、下丘脑后核、乳头体核、基底核、黑质、蓝斑等结构进行电刺激，可探索不同刺激靶点对不同癫痫发作类型的控制效果。
DBS的优势在于，与永久性的不可调节和不可逆的损伤大脑的一些治疗方法(手术或放疗)不同，DBS并不破坏大脑结构，可以允许今后进一步治疗。与药物治疗相比，电刺激更具特异性(针对大脑某特殊部位)，且刺激“剂量”易掌握，通过置入电极和变化刺激参数，临床医师可选择不同的治疗方案。
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然而，将DBS广泛应用于临床前，尚有许多问题亟待解决，如阐明与癫痫相关的神经环路，精确定位刺激靶点和探索适宜刺激参数(刺激波形、频率、强度、脉宽等)，以及评估电刺激远期疗效和安全性等。
迷走神经刺激术(VNS)
王玉平介绍说，在难治性癫痫的物理治疗中，VNS是FDA和SFDA最早批准的可用于临床治疗的物理治疗。因此它最成熟，操作简便易行，技术难度小，风险也小，并对全面性癫痫发作有效。
VNS通过刺激大脑孤束核可间接控制癫痫发作。孤束核接收迷走神经传入的大部分信息，该核团在脑干邻近组织间存在广泛局部联系，具有传播皮质信息的作用；孤束核还广泛投射到前脑许多区域,其中包括海马和杏仁核，这两者都与癫痫发作的产生相关。
玉玉平说，年龄在12～60岁之间、局灶性或部分性发作继发全身性发作、经1～3种抗癫痫药物正规治疗未能有效控制病情、病灶多发或无法定位的癫痫患者可行VNS治疗。随着该技术的逐步成熟与推广，其适应证有逐步放宽的倾向。VNS对药物副作用显著和不适宜手术的患者是一种有益的辅助治疗方法，对癫痫全身性发作和儿童癫痫患者亦有一定疗效。
, 百拇医药
多项研究显示，VNS的疗效随患者使用时间延长而递增，这提示VNS的抗痫作用可能与某些中枢神经元的慢性可塑性及神经递质的改变相关，因而研究者认为VNS的疗效由刺激时间长短而非电流强弱决定。研究表明，刺激器使用1年可使癫痫发作频率减少45%，可使35%和20%的患者发作分别减少50%和75%以上。因而，在刺激器使用一段时间后某些患者才表现出治疗效果。除可降低癫痫发作频率外，VNS还可缩短发作时间和降低发作强度。
虽然不能取代癫痫的外科治疗，但VNS对药物难以控制的癫痫是一种可行的治疗方法。有报告显示，与抗癫痫药相比，VNS可更好地改善患者认知状况、社会技能和生活质量，且便于应用、随访和治疗调整。
王玉平强调，由于国内开始摸索难治性癫痫的物理治疗方法是近30年的事情，目前临床上需要解决的问题还很多。其中最重要的就是如何进一步提高这些治疗的效果，使之能为各种复杂情况的病例提供更多帮助。这就涉及到物理治疗的各项有效参数，如刺激强度、刺激频率、刺激波形等，以及刺激不同靶点治疗不同癫痫发作类型，都需要临床医生不断摸索和改进。对于那些因正规的抗癫痫药物治疗无法控制，又无手术适应证的难治性癫痫患者，物理治疗是他们理想的选择。, 百拇医药