公众免费医疗是否可行 ——专家学者激辩“神木模式”
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——专家学者激辩“神木模式”
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□文/本报记者 胡芳
一个医改的尝试，使陕西一个名不见经传的小县声名鹊起。
今年3月1日，继实施12年免费教育工程后，陕北神木，这个只有42万人口的县正式推行全民免费医疗。凡拥有神木籍户口且参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的城乡居民患者，在定点医疗机构进行医疗，都将成为该制度的受惠者。
“制度设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改，最终人人享有福利性质的公平、统一的医疗服务。”有分析人士指出。
神木免费医疗模式一经媒体报道，便在全国引起广泛关注，激起公众对全民免费医疗更高的向往。
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免费医疗VS提高保障
根据神木县政府和县卫生局下发的《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，在拥有神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)，实行门诊医疗卡和住院报销制：门诊实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承；住院报销设定起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政埋单。
此外，神木把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。对特殊病报销设置了相应的报销比例，如患癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者患某些特殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用报销80%；患血液系统疾病、其他疾病引发严重贫血或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费用报销90%——这样的报销比例在国内绝对算是高的。
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对久为“看病贵”、“看病难”所困扰的百姓来说，这样的设计无疑具有极大的诱惑力。有关统计数据显示，今年3月下旬~4月上旬，神木当地住院病人人数达到高峰——累计接收住院患者2070人，同比猛增了30%，包括县医院在内的7家定点医院人满为患，某些医院甚至出现了病人排几天队、“需要找人说情”才能住院的状况。神木官方表示，从报销医药费统计情况分析，3月份神木县共报销医疗费960万元，4月份报销医疗费用达到1270万元。
神木医改得到了众多人士的拥护。很多网友在网上留言，强烈表达对神木医改的支持，对神木政府的肯定和赞许，甚至还有人半开玩笑地表示要将户籍迁入神木。与此同时，在全国范围内实现免费医疗的热望也再次被“神木模式”点燃。
“应该说，神木医改还不是严格意义上的‘全民免费医疗’。”北京大学政府管理学院顾昕教授指出。全民免费医疗一般指的是所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。但在神木县，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。由此可知，神木县建立的是以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系。
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“此外，参保者都需要缴费。神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率，但这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费。事实上，神木县无论就药品还是医疗服务，都设有自费项目。说到底，神木县的‘全民免费医疗’是一个保障水平很高的医疗保险体系。”顾昕称。
中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖也认为，这是地方政府基于自身雄厚财力做出的一种增加医疗投入和医疗保障力度的尝试，而非真正意义上的“全民免费医疗”。
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不管学者如何定义神木医改，至少神木百姓看病就医已经近乎免费。那么，神木为何敢为天下先呢？
资料显示，神木县矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量达500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域。2008年，该县实现地区生产总值290亿元，同比增长47%，人均GDP高达6.87万元，超过北京人均GDP的6.2万元；财政总收入为72.27亿元，同比增长52.1%，其中地方财政收入为16.7亿元。其县域经济综合实力位居全国第92位、陕西省第一位。推行全民免费医疗后，神木县财政一年大约需要补贴至少1.5亿元资金，而这仅为其地方财政收入的8.9%。
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谈及推动神木医改的初衷，神木县委书记郭宝成是这样表述的：神木全民免费医疗的提出得益于当地经济快速发展。“我们进入全国百强县，我们的经济实力大大增强，我们必然要把这个公共财政的阳光来普照我们全县的干部、职工、居民、农民，让他们分享我们改革开放或者说发展的成果。”该模式是神木“提高全民健康水平，缩小收入分配上的差距，破解城乡二元结构难题的必然选择”。
较之个别地区将大量公共财政花到面子工程、形象工程上，神木让公共财政的阳光普照百姓，无疑是政府关注民生、履行公共职责的切实举措。但是，在一片叫好声中，有学者认为神木医改现有模式尚待完善。
余晖认为，政府财政全包虽然能最大限度体现公平性，但也会刺激需求不断膨胀，从而导致公共产品供给严重不足。如果在制度设计上没有强有力的激励约束，会导致道德风险和逆向选择。
实际上，在神木实施医改当月，医疗系统疲惫不堪、住院病床成为稀缺资源、重症患者难以入院等系列问题已逐渐暴露，甚至还出现了“一些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可就是住着不想出院”的局面。有分析人士认为，这种情况的出现情有可原且不会持续：一是政府在医疗卫生投入上欠债过多，导致大量患者“有病不医”，这一现象恰恰折射出百姓对于公共医疗服务的现实饥渴；二是百姓害怕相关政策不能持续，抓紧时间突击看病。一旦进入免费医疗的常态，这种现象就会消失。
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余晖并不同意这种看法。“在免费激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维持现有的医疗保障水平。最终政府会陷入两难境地：继续提高医疗保障水平，财政将更加难以为继；而一旦降低，则会引起更大的社会问题。英国等实行全民免费医疗制度的国家，都曾无法摆脱这种效率低下带来的弊端。”
余晖认为，神木医改方案中缺少单病种付费机制。“单病种付费机制可以发挥很强的约束作用。当达到病种付费限度时，医生便要提醒患者及时出院，否则将由自己承担此后的医疗费用。而在医疗设施充足的情况下，它也可以从制度上防止医生让患者过度滞留住院的情况。”
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毫无疑问，神木医改已成为新医改方案公布后最引人瞩目的一块试验田，更激起人们对全民免费医疗的热望。
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清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立认为，“神木模式”在现阶段尚不具备向全国推广的基础。“目前，中国尚无能力走高福利这条路。”福利是提高易、下降难，国际上很多高福利国家想走回头路，都很难。高福利的可持续性很容易出现问题。“从消费者的角度看，人人都希望负担越低越好，最好是一分钱不花，但这是不可能的。”
刘远立坦言，政府此前确实在医疗费用分担方面承担的责任“低”了。现在增加政府投入十分必要，这是个大方向。但是，还是应量入为出。
就神木医改而言，也有分析人士指出，推行好的公共医疗保障制度仅有资金保障是不够的，“全民免费医疗”要继续走下去，并一路顺行，还必须有完善的制度保驾护航，比如医疗服务监管制度、有限资源的有效配置等。
“要实现有限医疗资源的合理使用，一般可以采用两种办法。其一是引入一定的自费率。世界上许多实施全民免费医疗或全民医疗保险的国家和地区，为了控制医药费用的增长，都在增加民众的自付比重，提醒公民注意维护自身健康。其实，维护自身健康，既是公民的权利，更是一种义务。其二是引入‘守门人’制度，即免费医疗受益者或医疗保险参保人必须在家庭医生或社区卫生服务机构接受普通门诊的定点首诊，然后由家庭医生扮演‘守门人’角色，将病患合理地分配到医疗体系的其他部分。”顾昕建议。
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有学者建议，加强医保在神木医改中的作用。通过医保对医院和医疗机构的监督，来确保资金的使用和效率。“全民免费医疗框架下的参与者，需要道德的自律，更需要制度的他律。”
中信建投宏观经济首席分析师、曾主持过清华大学《宿迁医疗卫生体制改革考察报告》的魏凤春博士，则从另外一个角度来看政府职责，来看神木医改。“市场经济条件下，政府第一要做的是要搞清楚什么是医疗，什么是公共卫生。”一般来讲，卫生包括疾病控制、预防、卫生监督、妇幼保健等，医疗则包括城市的各级综合医院、专科医院、乡镇卫生院以及相关机构提供的医疗服务。医疗服务具有竞争性与排他性；卫生服务是具有正的外部性的公共品，它包括少数有负的外部性的疾病(如艾滋病、肺结核等传染病)的治疗，以及其他从长期看有助于提升个人健康水平的服务。
“因此，政府应该把主要的财力用在公共卫生的服务上，这样可以在很大程度上从源头减弱公民患病的概率。”魏凤春说，“神木是全国百强县。在经济一派繁荣的同时，该县“黑烟滚滚、浊水横流”的景象随处可见。在此情况下，政府与其提供免费医疗，还不如好好地治理一下环境。民众呼吸着自由清新的空气，患病的概率肯定降低，政府的开支肯定也会减少。”, 百拇医药