美国医院护理管理特点及启迪（上）
2006年12月～2007年3月，作为四川省高级卫生管理培训团的一员，笔者在加利福尼亚富乐敦州立大学(California State University,Fullerton)进行了三个月的卫生管理培训，培训期间参观访问了10多所美国各种类型的医院、护理院及疾病预防控制中心，其先进的护理管理有许多地方值得借鉴。
护理管理特点
1.高学历、高素质护理管理团队
在美国，无论是公立医院还是私立医院，在组织管理体制上大多实行董事会制。董事会是医院的最高权力机构，由董事会聘任医院院长(Chief Executive Officer，CEO)，并由院长聘任医疗、护理、行政、财务等担负日常管理工作的副院长，CEO主持医院的全面管理工作并对董事会负责。护理副院长(Chief Nursing Officer，CNO)，配有一名助理，下设护士招聘与保留、护理质量与信息管理、护理继续教育与病人教育、护理行政事务等分管部门主任、科护士长和科室护士长。美国医院护理管理人员岗位匹配的主要原则是以学历和能力为基础，护理副院长、副院长助理、护理主任、科护士长须具有硕士及以上学位，科室护士长须具有学士及以上学位，都必须经过护理、管理、法律、经济等专业知识的培训，通过严格的考核和选拔方能上岗。美国医院管理者的选拔有多种方式，但不管哪种方式，都突出一个核心，就是要把最优秀的人才选出来。护理管理机构在医院管理中发挥着重要的职能作用。医院的重大决策、护士的聘任、提升和教育等都由CNO提出意见，报告院长，并交董事会讨论决定。
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2.护理人员分层次注册与使用
美国法律规定，护士必须取得州政府“护士注册管理机构”颁发的执照，方能在该州从事护理工作。各州政府“护士注册管理机构”对护士实行严格的准入管理，根据不同的教育水平及能力进行分层次注册。护理人员执业资格分2种：一是注册护士(Registered Nurse，RN)，需要接受2～4年的大学教育，并通过国家注册护士执照考试(NCLEX-RN)；二是职业操作护士(Licensed Practical Nurse，LPN)(加州称为Licensed Vocational Nurse，LVN)，高中毕业后接受12～16个月的护理课程训练并通过国家职业操作护士执照考试(NCLEX-PN)方可从业，LPN在RN管理下工作。近30年来由于高等护理教育的发展、人口老龄化及健康保健需求的增加，具备护理硕士及博士学位的注册护士通过国家考试后，获得开业护士(Nurse Practitioner，NP)资格，即有处方权，可以在各类医疗机构从事护理科研、教学与管理工作；也可以申请独立工作经营执照，进行私人开业。
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美国医院临床护士分三个层次，由上而下分别是RN、LPN和护士助理(Nurse Aide，NA)。RN全面负责病人的护理，是护理工作整个过程的掌控者。从接受病人开始，运用护理程序为病人提供全面的整体护理，参加医生查房，带领LPN和NA执行治疗计划，完成护理工作。美国医院大多数采取开放医院制，病人入院后，医生执行初步治疗外，大部分时间都不在医院，所有病人的问题必须由RN立刻判断解决或与病人的主治医生讨论后解决。因此RN必须全面掌握病人的情况，具备独立的判断能力，能在不同临床情况下做出安全正确的决定；也必须具备良好的沟通能力，和医生、病人和其他工作人员进行有效沟通。LPN在RN的指导下作初级护理工作以及执行RN制定的护理计划，偏重于护理技术操作，如伤口护理、无菌技术、口服给药、肌内注射、收集病人大小便及血液样本等；在法律的权限范围内，LPN不能作病人评估和病情分析，也不能静脉注射。NA(我国称为“护工”)在RN的指导下做病人起居和卫生的护理，在法律的界定下，NA不能给药、注射，也不能从事任何无菌技术操作，不需通过执照考试，高中毕业后经过护理专业4～6周的培训，取得结业证书即可。严格地说，NA不属于护士范畴。
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有的医院根据学历、工作经历等将RN、LPN、NA从低向高定为I～Ⅵ级，工资收入、专业定位均根据等级。而具备护理硕士及博士学位的护士在医院护理管理及临床护理中扮演着重要的角色。他们担任临床护理专家(Clinical Nurse Specialist，CNS)、注册麻醉护士(Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA)、注册助产护士(Certified Registered Nurse Midwife，CRNM)、护理教育者及各级护理管理人员。
3.用法律规范医院护士配备
美国各州法律规定，医院根据病人病情配备护士。加州法律规定，病人床位与护士之比ICU为1：1.2，病房为1：4.6，急诊科为1：4。医院护理工作实行12小时轮班，全职、半职、应召护士工作时间不同，全职护士一周工作36小时，医院根据病人情况及护理工作量决定半职护士和应召护士的工作时间。每班配备相同的护士人数及不同级别的护士，每班均有值班护士长，保证护理质量与护理安全。护士是医院中最主要的工作人员，占医院工作人员的50%。
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4.统一的护理质量与服务标准
美国的护理质量管理实行行业协会管理，护理质量标准全国统一。法律规定，任何性质的医院都要执行国家“医疗机构评审联合委员会”(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)委托的联合调查团制订的《医院质量标准》。联合调查团每三年对医院进行一次检查，每年出版一套根据调查结果制定的质量标准手册，包括了护理质量的全部内容。各医院护理管理部门根据JCAHO护理质量标准和医院的具体情况制订《护理质量管理手册》。医院各层护理管理人员都把JCAHO颁发的护理标准做为质控依据，并根据《护理质量管理手册》将标准落实到各个环节，病人无论在何时、何地、哪一级医疗机构，都能接受到统一标准的护理服务，充分享受到优质护理。而护理管理全部实现微机化，医院使用标准化管理软件对质量信息进行分析和处理，不同岗位的护士长每天都要将该科的管理信息输入微机，由质量评估和信息办公室做综合处理对科室进行反馈，使管理工作形成了良性循环，提高了管理效率。
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另外，“全美护士资格鉴定中心”(The American Nurses Credentialing Center，ANCC)1990年开始对全美医疗机构的优质护理进行评价鉴定，评出“最具吸引力医院”(The Magnet Hospital)，每4年评选1次。
病人满意度是衡量医院及护理质量的重要指标，美国医院非常重视病人满意度调查。由专门的调查公司用E-mail或打电话的形式对每位出院病人进行调查，再将调查结果每月反馈给医院，医院进行全面综合分析，与每位管理人员及员工的绩效和薪酬挂钩。
5.有效的支持系统保证护士充足的临床护理时间
美国医院病人的静脉输液及口服药由药剂科配送，有的医院的口服药由机器人配置。各医院均实行电脑化管理，处理医嘱、护理记录均在电脑上进行。临床上所有的护理用品及该病人使用的药物均存放在病房门口的小柜里，省去了护士来回取放的时间。每层楼有一个传递系统，主要传递血标本、药品、各类检查报告等；还有一个专门为病人提供临床上所需物品及常用药品的系统专柜，当工作人员需要取物时，只要输入密码和该病人的床位号，系统的门会自动打开，得到所需要的物品，同时电脑已将费用记在该病人的帐上，病人住院期间的费用一目了然。由于支持系统完善，美国医院临床护士每一班的工作时间70%在病房，观察病情，与病人交流沟通，做健康教育，完成护理计划；30%的时间处理医嘱，真正体现了以病人为中心的服务理念。 (未完待续)
(四川省乐山市人民医院 马智群), 百拇医药
护理管理特点
1.高学历、高素质护理管理团队
在美国，无论是公立医院还是私立医院，在组织管理体制上大多实行董事会制。董事会是医院的最高权力机构，由董事会聘任医院院长(Chief Executive Officer，CEO)，并由院长聘任医疗、护理、行政、财务等担负日常管理工作的副院长，CEO主持医院的全面管理工作并对董事会负责。护理副院长(Chief Nursing Officer，CNO)，配有一名助理，下设护士招聘与保留、护理质量与信息管理、护理继续教育与病人教育、护理行政事务等分管部门主任、科护士长和科室护士长。美国医院护理管理人员岗位匹配的主要原则是以学历和能力为基础，护理副院长、副院长助理、护理主任、科护士长须具有硕士及以上学位，科室护士长须具有学士及以上学位，都必须经过护理、管理、法律、经济等专业知识的培训，通过严格的考核和选拔方能上岗。美国医院管理者的选拔有多种方式，但不管哪种方式，都突出一个核心，就是要把最优秀的人才选出来。护理管理机构在医院管理中发挥着重要的职能作用。医院的重大决策、护士的聘任、提升和教育等都由CNO提出意见，报告院长，并交董事会讨论决定。
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2.护理人员分层次注册与使用
美国法律规定，护士必须取得州政府“护士注册管理机构”颁发的执照，方能在该州从事护理工作。各州政府“护士注册管理机构”对护士实行严格的准入管理，根据不同的教育水平及能力进行分层次注册。护理人员执业资格分2种：一是注册护士(Registered Nurse，RN)，需要接受2～4年的大学教育，并通过国家注册护士执照考试(NCLEX-RN)；二是职业操作护士(Licensed Practical Nurse，LPN)(加州称为Licensed Vocational Nurse，LVN)，高中毕业后接受12～16个月的护理课程训练并通过国家职业操作护士执照考试(NCLEX-PN)方可从业，LPN在RN管理下工作。近30年来由于高等护理教育的发展、人口老龄化及健康保健需求的增加，具备护理硕士及博士学位的注册护士通过国家考试后，获得开业护士(Nurse Practitioner，NP)资格，即有处方权，可以在各类医疗机构从事护理科研、教学与管理工作；也可以申请独立工作经营执照，进行私人开业。
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美国医院临床护士分三个层次，由上而下分别是RN、LPN和护士助理(Nurse Aide，NA)。RN全面负责病人的护理，是护理工作整个过程的掌控者。从接受病人开始，运用护理程序为病人提供全面的整体护理，参加医生查房，带领LPN和NA执行治疗计划，完成护理工作。美国医院大多数采取开放医院制，病人入院后，医生执行初步治疗外，大部分时间都不在医院，所有病人的问题必须由RN立刻判断解决或与病人的主治医生讨论后解决。因此RN必须全面掌握病人的情况，具备独立的判断能力，能在不同临床情况下做出安全正确的决定；也必须具备良好的沟通能力，和医生、病人和其他工作人员进行有效沟通。LPN在RN的指导下作初级护理工作以及执行RN制定的护理计划，偏重于护理技术操作，如伤口护理、无菌技术、口服给药、肌内注射、收集病人大小便及血液样本等；在法律的权限范围内，LPN不能作病人评估和病情分析，也不能静脉注射。NA(我国称为“护工”)在RN的指导下做病人起居和卫生的护理，在法律的界定下，NA不能给药、注射，也不能从事任何无菌技术操作，不需通过执照考试，高中毕业后经过护理专业4～6周的培训，取得结业证书即可。严格地说，NA不属于护士范畴。
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有的医院根据学历、工作经历等将RN、LPN、NA从低向高定为I～Ⅵ级，工资收入、专业定位均根据等级。而具备护理硕士及博士学位的护士在医院护理管理及临床护理中扮演着重要的角色。他们担任临床护理专家(Clinical Nurse Specialist，CNS)、注册麻醉护士(Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA)、注册助产护士(Certified Registered Nurse Midwife，CRNM)、护理教育者及各级护理管理人员。
3.用法律规范医院护士配备
美国各州法律规定，医院根据病人病情配备护士。加州法律规定，病人床位与护士之比ICU为1：1.2，病房为1：4.6，急诊科为1：4。医院护理工作实行12小时轮班，全职、半职、应召护士工作时间不同，全职护士一周工作36小时，医院根据病人情况及护理工作量决定半职护士和应召护士的工作时间。每班配备相同的护士人数及不同级别的护士，每班均有值班护士长，保证护理质量与护理安全。护士是医院中最主要的工作人员，占医院工作人员的50%。
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4.统一的护理质量与服务标准
美国的护理质量管理实行行业协会管理，护理质量标准全国统一。法律规定，任何性质的医院都要执行国家“医疗机构评审联合委员会”(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)委托的联合调查团制订的《医院质量标准》。联合调查团每三年对医院进行一次检查，每年出版一套根据调查结果制定的质量标准手册，包括了护理质量的全部内容。各医院护理管理部门根据JCAHO护理质量标准和医院的具体情况制订《护理质量管理手册》。医院各层护理管理人员都把JCAHO颁发的护理标准做为质控依据，并根据《护理质量管理手册》将标准落实到各个环节，病人无论在何时、何地、哪一级医疗机构，都能接受到统一标准的护理服务，充分享受到优质护理。而护理管理全部实现微机化，医院使用标准化管理软件对质量信息进行分析和处理，不同岗位的护士长每天都要将该科的管理信息输入微机，由质量评估和信息办公室做综合处理对科室进行反馈，使管理工作形成了良性循环，提高了管理效率。
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另外，“全美护士资格鉴定中心”(The American Nurses Credentialing Center，ANCC)1990年开始对全美医疗机构的优质护理进行评价鉴定，评出“最具吸引力医院”(The Magnet Hospital)，每4年评选1次。
病人满意度是衡量医院及护理质量的重要指标，美国医院非常重视病人满意度调查。由专门的调查公司用E-mail或打电话的形式对每位出院病人进行调查，再将调查结果每月反馈给医院，医院进行全面综合分析，与每位管理人员及员工的绩效和薪酬挂钩。
5.有效的支持系统保证护士充足的临床护理时间
美国医院病人的静脉输液及口服药由药剂科配送，有的医院的口服药由机器人配置。各医院均实行电脑化管理，处理医嘱、护理记录均在电脑上进行。临床上所有的护理用品及该病人使用的药物均存放在病房门口的小柜里，省去了护士来回取放的时间。每层楼有一个传递系统，主要传递血标本、药品、各类检查报告等；还有一个专门为病人提供临床上所需物品及常用药品的系统专柜，当工作人员需要取物时，只要输入密码和该病人的床位号，系统的门会自动打开，得到所需要的物品，同时电脑已将费用记在该病人的帐上，病人住院期间的费用一目了然。由于支持系统完善，美国医院临床护士每一班的工作时间70%在病房，观察病情，与病人交流沟通，做健康教育，完成护理计划；30%的时间处理医嘱，真正体现了以病人为中心的服务理念。 (未完待续)
(四川省乐山市人民医院 马智群), 百拇医药