小儿活体肝移植围术期护理
我院2006年6月～2007年1月施行了5例亲体小儿活体原位部分肝移植手术，取得成功，现报道如下。
临床资料
□一般资料
选取我院2006年6月～2007年1月5例患儿，年龄7～14岁，平均年龄10.4岁。其中2例为肝豆状核变性，3例为门静脉海绵样变性，受体术前诊断与术后病理诊断相符。供体与受体的关系为父亲2例，母亲2例，舅舅1例。ABO血型完全相同3例，匹配但不相同2例。
□结 果
1例在术后72h死于肝动脉栓塞引起的移植肝无功能，l例在术后4个月发生急性排斥反应死亡，其余3例无并发症，健康存活。
护 理
□术前护理
, 百拇医药
①术前准备
协助并督促供受体完善术前各项检查，协助供受体术前进行肺功能训练，吹气球3次/天，15min/次，训练有效咳嗽、排痰；训练床上大小便；指导供受体术前饮食，进食优质蛋白、高热量、高维生素、易消化的低脂饮食。术前晚及术晨用1%聚维酮碘溶液擦洗供受体皮肤皱褶处(颈部、腋窝、腹股沟、会阴部、指缝、趾缝处等)，并在供受体受压部位及骨隆突处贴预防压疮贴膜。
②心理疏导
本组病例均惧怕手术，为疾病预后担忧，监护小组成员通过对供受体耐心解释活体肝移植相关知识和肝移植手术的必要性、可行性和风险性，同时介绍肝移植医务人员的医疗技术和术后监护水平，移植后的生存质量、生活前景等。同时安排供受体与前期已经接受肝移植手术的供受体接触，减轻心理压力，增加供受体对肝移植的信心。
□术后护理
, 百拇医药
①生命体征的监护
术后连续心电监护监测其生命体征、脉压差、中心静脉压、尿量、腹腔引流量、肢体末梢循环，同时动态监测肝肾功能、凝血功能和血常规，密切观察引流量的颜色、性状及腹围的变化，并将收缩压控制在75～135mmHg，舒张压控制在60～90mmHg，脉压差>30mmHg，中心静脉压维持在4～10cmH2O，尿量>1.0～1.5ml·kg-1·h-1。本组有1例患儿在术后12d发现肝周间隙和肝肾隐窝有积液，行剖腹探查术后3h出现面色苍白、脉搏增快，收缩压降至75mmHg以下，舒张压降至30mmHg以下，血红蛋白降至75g/L，腹腔引流液引流出暗红色液体>500ml/h，再次剖腹探查清楚积血和血凝块约1500ml，术后生命体征平稳顺利康复。
②引流管的护理
活体肝移植术后肝断面有较多坏死组织逐渐脱落，自腹腔引流管排出，易导致引流不畅，引流管阻塞。因此，在供受体回到ICU时立即与手术医生共同核对引流管的数量后逐个标明引流管部位、类别、性质等，妥善固定并维持各种引流管通畅。严密观察并准确记录引流液的量、颜色及性质。本组有2例患儿术中留置硅胶引流管，术后因引流不畅出现肝周间隙积液，经剖腹探查清除积液后顺利康复。有2例患儿在手术时将硅胶引流管更换为潘氏引流管低负压持续引流，并自术后第3天开始，用0.5%甲硝唑溶液冲洗引流管1次/d，保证了引流管通畅，术后10～12d顺利拔管，未出现肝周间隙积液。
, 百拇医药
③饮食护理
术后第3天受体胃肠功能恢复、胃管拔除后先进食少量温开水，无呕吐再给予低盐、低脂肪、高热量、高维生素流质饮食，逐步过度到半流质、普通饮食。术后3～4周内，所有饮食及食物均需微波炉加热消毒方可食用，禁食乳酸类饮料及增强抵抗力的食物，如木耳、蜂蜜等，禁止暴饮暴食。
④体位
术后早期由于移植肝与膈肌等组织尚未形成粘连，体位改变有可能造成门静脉和下腔静脉受压或扭曲，影响肝脏的血液循环。因此，受体在术后24h内绝对卧床休息，禁止右侧卧位，术后2～3d由护士协助床上翻身，术后5～6d允许下床活动。
⑤并发症的观察与护理
急性排斥反应 术后2周内最为常见，因此，合理规范地应用免疫抑制剂，维持血药浓度稳定，可以降低急性排斥反应发生，保证移植肝顺利地存活。本组患儿均在术中肝脏恢复血液灌注后，立即静脉滴注甲泼尼龙，术后免疫抑制剂采用激素+FK506二联疗法。本组有1例患儿在术后第8天出现低热38℃，精神萎靡，食欲减退，肝区疼痛，肝功能各项指标明显升高，彩超肝静脉正向波谱消失，给予大剂量甲泼尼龙(首剂500mg)冲击疗法，而后逐渐减量，并联合使用霉酚酸酯后，肝功能和肝静脉血流改善，急性排斥反应得到控制，但在术后4个月再次发生急性排斥反应而死亡。另1例患儿在术后第4天出现剧烈腹泻，经调整FK506的剂量，保证了FK506的有效血药浓度，未发生急性排斥反应。
, 百拇医药
预防和控制感染 肝移植术后由于常规大量免疫抑制剂及抗生素的应用，受体抵抗力下降，易发生各种感染及菌群失调。本组患儿均在术后入住肝移植ICU病房，专人守护，进行严密的保护性隔离。术后根据病情尽早停用呼吸机，拔除气管内插管，鼓励患儿咳嗽，雾化吸入，拍背协助排痰，并注意呼吸次数及呼吸音的变化。维持全身皮肤黏膜的完整性，合理使用抗生素。定期遵医嘱对血、尿、胆汁、咽拭子和腹腔引流液做细菌、真菌培养、药物敏感试验等，并根据药敏结果调整。本组患儿术后均未出现毒血症，也未发生二重感染。
移植肝的血管并发症 常见于术后2周内，多发生在术后3～7d。包括肝动脉、肝静脉和门静脉栓塞3种类型，其中肝动脉血栓形成是最严重的并发症。因此，术后l周内每天行彩超检查肝动脉、肝静脉及门静脉血流状况及血管口径的变化，术后1周后行彩超2次/周，直至术后1个月。护理上密切观察生命体征变化，皮肤及皮下有无淤点淤斑、牙龈出血等出血倾向。本组中1例受体系门静脉海绵样变性伴有肠系膜上血栓形成，术中血管重建长达8h，移植肝缺血时间长，术后受体一直无意识和自主呼吸。动态监测肝功能和凝血功能发现，酶学指标持续升高，凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)逐渐延长，全身皮肤巩膜黄染，皮肤皮下广泛淤点淤斑，经采用呼吸机辅助呼吸，多巴胺及多巴酚丁胺维持微循环，输入凝血因子、血小板等多种措施后，于术后72h动态彩超监测肝动脉发现血流缓慢，最终因肝动脉栓塞导致移植肝无功能而死亡。
(重庆医科大学儿童医院肝脏移植中心 莫霖), 百拇医药
临床资料
□一般资料
选取我院2006年6月～2007年1月5例患儿，年龄7～14岁，平均年龄10.4岁。其中2例为肝豆状核变性，3例为门静脉海绵样变性，受体术前诊断与术后病理诊断相符。供体与受体的关系为父亲2例，母亲2例，舅舅1例。ABO血型完全相同3例，匹配但不相同2例。
□结 果
1例在术后72h死于肝动脉栓塞引起的移植肝无功能，l例在术后4个月发生急性排斥反应死亡，其余3例无并发症，健康存活。
护 理
□术前护理
, 百拇医药
①术前准备
协助并督促供受体完善术前各项检查，协助供受体术前进行肺功能训练，吹气球3次/天，15min/次，训练有效咳嗽、排痰；训练床上大小便；指导供受体术前饮食，进食优质蛋白、高热量、高维生素、易消化的低脂饮食。术前晚及术晨用1%聚维酮碘溶液擦洗供受体皮肤皱褶处(颈部、腋窝、腹股沟、会阴部、指缝、趾缝处等)，并在供受体受压部位及骨隆突处贴预防压疮贴膜。
②心理疏导
本组病例均惧怕手术，为疾病预后担忧，监护小组成员通过对供受体耐心解释活体肝移植相关知识和肝移植手术的必要性、可行性和风险性，同时介绍肝移植医务人员的医疗技术和术后监护水平，移植后的生存质量、生活前景等。同时安排供受体与前期已经接受肝移植手术的供受体接触，减轻心理压力，增加供受体对肝移植的信心。
□术后护理
, 百拇医药
①生命体征的监护
术后连续心电监护监测其生命体征、脉压差、中心静脉压、尿量、腹腔引流量、肢体末梢循环，同时动态监测肝肾功能、凝血功能和血常规，密切观察引流量的颜色、性状及腹围的变化，并将收缩压控制在75～135mmHg，舒张压控制在60～90mmHg，脉压差>30mmHg，中心静脉压维持在4～10cmH2O，尿量>1.0～1.5ml·kg-1·h-1。本组有1例患儿在术后12d发现肝周间隙和肝肾隐窝有积液，行剖腹探查术后3h出现面色苍白、脉搏增快，收缩压降至75mmHg以下，舒张压降至30mmHg以下，血红蛋白降至75g/L，腹腔引流液引流出暗红色液体>500ml/h，再次剖腹探查清楚积血和血凝块约1500ml，术后生命体征平稳顺利康复。
②引流管的护理
活体肝移植术后肝断面有较多坏死组织逐渐脱落，自腹腔引流管排出，易导致引流不畅，引流管阻塞。因此，在供受体回到ICU时立即与手术医生共同核对引流管的数量后逐个标明引流管部位、类别、性质等，妥善固定并维持各种引流管通畅。严密观察并准确记录引流液的量、颜色及性质。本组有2例患儿术中留置硅胶引流管，术后因引流不畅出现肝周间隙积液，经剖腹探查清除积液后顺利康复。有2例患儿在手术时将硅胶引流管更换为潘氏引流管低负压持续引流，并自术后第3天开始，用0.5%甲硝唑溶液冲洗引流管1次/d，保证了引流管通畅，术后10～12d顺利拔管，未出现肝周间隙积液。
, 百拇医药
③饮食护理
术后第3天受体胃肠功能恢复、胃管拔除后先进食少量温开水，无呕吐再给予低盐、低脂肪、高热量、高维生素流质饮食，逐步过度到半流质、普通饮食。术后3～4周内，所有饮食及食物均需微波炉加热消毒方可食用，禁食乳酸类饮料及增强抵抗力的食物，如木耳、蜂蜜等，禁止暴饮暴食。
④体位
术后早期由于移植肝与膈肌等组织尚未形成粘连，体位改变有可能造成门静脉和下腔静脉受压或扭曲，影响肝脏的血液循环。因此，受体在术后24h内绝对卧床休息，禁止右侧卧位，术后2～3d由护士协助床上翻身，术后5～6d允许下床活动。
⑤并发症的观察与护理
急性排斥反应 术后2周内最为常见，因此，合理规范地应用免疫抑制剂，维持血药浓度稳定，可以降低急性排斥反应发生，保证移植肝顺利地存活。本组患儿均在术中肝脏恢复血液灌注后，立即静脉滴注甲泼尼龙，术后免疫抑制剂采用激素+FK506二联疗法。本组有1例患儿在术后第8天出现低热38℃，精神萎靡，食欲减退，肝区疼痛，肝功能各项指标明显升高，彩超肝静脉正向波谱消失，给予大剂量甲泼尼龙(首剂500mg)冲击疗法，而后逐渐减量，并联合使用霉酚酸酯后，肝功能和肝静脉血流改善，急性排斥反应得到控制，但在术后4个月再次发生急性排斥反应而死亡。另1例患儿在术后第4天出现剧烈腹泻，经调整FK506的剂量，保证了FK506的有效血药浓度，未发生急性排斥反应。
, 百拇医药
预防和控制感染 肝移植术后由于常规大量免疫抑制剂及抗生素的应用，受体抵抗力下降，易发生各种感染及菌群失调。本组患儿均在术后入住肝移植ICU病房，专人守护，进行严密的保护性隔离。术后根据病情尽早停用呼吸机，拔除气管内插管，鼓励患儿咳嗽，雾化吸入，拍背协助排痰，并注意呼吸次数及呼吸音的变化。维持全身皮肤黏膜的完整性，合理使用抗生素。定期遵医嘱对血、尿、胆汁、咽拭子和腹腔引流液做细菌、真菌培养、药物敏感试验等，并根据药敏结果调整。本组患儿术后均未出现毒血症，也未发生二重感染。
移植肝的血管并发症 常见于术后2周内，多发生在术后3～7d。包括肝动脉、肝静脉和门静脉栓塞3种类型，其中肝动脉血栓形成是最严重的并发症。因此，术后l周内每天行彩超检查肝动脉、肝静脉及门静脉血流状况及血管口径的变化，术后1周后行彩超2次/周，直至术后1个月。护理上密切观察生命体征变化，皮肤及皮下有无淤点淤斑、牙龈出血等出血倾向。本组中1例受体系门静脉海绵样变性伴有肠系膜上血栓形成，术中血管重建长达8h，移植肝缺血时间长，术后受体一直无意识和自主呼吸。动态监测肝功能和凝血功能发现，酶学指标持续升高，凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)逐渐延长，全身皮肤巩膜黄染，皮肤皮下广泛淤点淤斑，经采用呼吸机辅助呼吸，多巴胺及多巴酚丁胺维持微循环，输入凝血因子、血小板等多种措施后，于术后72h动态彩超监测肝动脉发现血流缓慢，最终因肝动脉栓塞导致移植肝无功能而死亡。
(重庆医科大学儿童医院肝脏移植中心 莫霖), 百拇医药