普外科抗菌药不合理使用分析(上)
□黎春辉
今年6月，我们医院临床药学室抽查了普外科5月份住院病历39份，并对这些病历中存在的抗菌药物不合理使用现象进行了分析。旨在及时纠正临床不合理用药现象，杜绝医生乱用药、滥用抗菌药物，同时减轻患者经济负担，提高临床疗效，促进药物的合理使用。
无适应证用药
病案一，患者女，45岁，右肾盂旁囊肿。医嘱：阿洛西林联用奥硝唑治疗。
用药分析：患者右肾内肾门区囊肿，双肾大小正常，无肾盂肾盏明显受压症状，无高血压，血象正常，仅见肉眼血尿，无感染症状，抗菌药用药指征不明确，没有使用的必要。联用反而会加重肾脏负担，还容易使细菌产生耐药性。
病案二，患者男，67岁，腺性膀胱炎。医嘱：头孢西丁联用奥硝唑静滴抗感染治疗。
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用药分析：腺性膀胱炎为正常膀胱黏膜的一种增生性病变。本例患者于外院长期抗感染治疗。虽然尿频、尿急、下腹胀痛等尿路刺激症状无改善，但入院后体温、血象、尿常规一直正常，抗菌药无使用指征，两药联用更没有使用的必要。
腺性膀胱炎具有乳头状和滤头增生特点，与人类乳头状瘤病毒性疾病特征相似，有学者推测其与人类乳头状瘤病毒感染有关，这也许是抗菌药治疗难以奏效的原因。该患者在外院行丝裂霉素膀胱灌注多次，症状控制不佳，入院后继续原方案治疗，症状没有多大改观，因此建议换用另一种药物羟基喜树碱10毫克，生理盐水40毫升膀胱灌注。该药直接作用于膀胱黏膜DNA，可抑制异常增生的黏膜，从而达到治疗目的。
病案三 患者男，52岁，带状疱疹。医嘱：使用阿洛西林防治感染。
用药分析：带状疱疹为疱疹病毒侵入机体所致，应用抗菌药物无效。这位患者无皮肤感染迹象，完全没有必要使用广谱抗假单胞菌类青霉素药预防感染。
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未根据病原菌种类
选择抗菌药物
病案四 皮肤软组织挫伤患者；
病案五 腹股沟斜疝行疝修补术患者；
病案六 乳房肿块切除术患者。
医嘱均选用头孢硫脒，防治感染。
用药分析：疝修补术、乳房手术均为I类清洁手术，和皮肤软组织挫伤一样，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌。宜选用针对金葡菌作用最强的且价廉的一代头孢菌素——头孢唑啉(1.82元/支，为该院价格下同)。该医嘱选用头孢硫咪，虽同为第一代头孢，但抗菌侧重点不同。头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药。对金葡菌，头孢硫脒不是强项，且价格昂贵(40.83元/支)。这就要求临床医师在治疗上不仅要考虑药效学，同时也要注重药物经济学，使患者少花钱，多受益。
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病案七 患者皮肤软组织擦伤，医嘱选用头孢甲肟防治感染；
病案八 患者双下肢软组织刀伤，医嘱选用氨曲南、氟罗沙星防治感染；
病案九 患者皮肤软组织挫伤，医嘱选用氟罗沙星防治感染。
用药分析：四肢皮肤软组织外伤，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢菌素，如头孢唑啉。而头孢甲肟、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差，不足以预防金葡菌感染。氨曲南、氟罗沙星联用更无必要，且患者无开放性伤口，革兰氏阴性菌、厌氧菌感染可能性小。这些病例所选抗菌药物档次偏高，不利于疾病的针对性治疗。况且药物价格昂贵：头孢甲肟0.5克，60.56元/支；氨曲南0.5克，39.10元/支；氟罗沙星50毫升，25.87元/支。联用不但达不到预期疗效，反而易导致细菌耐药性增加，同时加重患者经济负担。
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不合理联用
病案十 急性左侧附睾炎患者，住院期间医嘱予以阿洛西林、氟罗沙星、阿奇霉素三联防治感染；患者出院后口服带药罗红霉素、氧氟沙星、奥硝唑片各4盒。
用药分析：急性附睾炎治疗应早期应用足量广谱抗菌药物，治疗多采用针对大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌药物，如第二或三代头孢菌素及氟喹诺酮类药。在此医嘱中，使用了广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林、氟喹诺酮类药氟罗沙星、大环内酯类药阿奇霉素，同时联用这3种高档抗菌药实属没必要，用其一即可；患者出院带药口服抗菌药物选用阿莫西林克拉维酸片一种即可。以上3种口服抗菌药不仅患者依从性差，而且易产生耐药性，增加不良反应，况且杀菌剂、抑菌剂同时使用，在药效上存在部分拮抗作用，影响疗效。
病案十一 胆囊结石并胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者。医嘱：奥硝唑静滴，防治感染；西咪替丁静滴，护胃。
用药分析：西咪替丁与奥硝唑联用，可加速奥硝唑的体内代谢与消除，使其抗厌氧菌疗效降低，两药不宜同用，换用雷尼替丁即可避免这种相互作用。
(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室)
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今年6月，我们医院临床药学室抽查了普外科5月份住院病历39份，并对这些病历中存在的抗菌药物不合理使用现象进行了分析。旨在及时纠正临床不合理用药现象，杜绝医生乱用药、滥用抗菌药物，同时减轻患者经济负担，提高临床疗效，促进药物的合理使用。
无适应证用药
病案一，患者女，45岁，右肾盂旁囊肿。医嘱：阿洛西林联用奥硝唑治疗。
用药分析：患者右肾内肾门区囊肿，双肾大小正常，无肾盂肾盏明显受压症状，无高血压，血象正常，仅见肉眼血尿，无感染症状，抗菌药用药指征不明确，没有使用的必要。联用反而会加重肾脏负担，还容易使细菌产生耐药性。
病案二，患者男，67岁，腺性膀胱炎。医嘱：头孢西丁联用奥硝唑静滴抗感染治疗。
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用药分析：腺性膀胱炎为正常膀胱黏膜的一种增生性病变。本例患者于外院长期抗感染治疗。虽然尿频、尿急、下腹胀痛等尿路刺激症状无改善，但入院后体温、血象、尿常规一直正常，抗菌药无使用指征，两药联用更没有使用的必要。
腺性膀胱炎具有乳头状和滤头增生特点，与人类乳头状瘤病毒性疾病特征相似，有学者推测其与人类乳头状瘤病毒感染有关，这也许是抗菌药治疗难以奏效的原因。该患者在外院行丝裂霉素膀胱灌注多次，症状控制不佳，入院后继续原方案治疗，症状没有多大改观，因此建议换用另一种药物羟基喜树碱10毫克，生理盐水40毫升膀胱灌注。该药直接作用于膀胱黏膜DNA，可抑制异常增生的黏膜，从而达到治疗目的。
病案三 患者男，52岁，带状疱疹。医嘱：使用阿洛西林防治感染。
用药分析：带状疱疹为疱疹病毒侵入机体所致，应用抗菌药物无效。这位患者无皮肤感染迹象，完全没有必要使用广谱抗假单胞菌类青霉素药预防感染。
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未根据病原菌种类
选择抗菌药物
病案四 皮肤软组织挫伤患者；
病案五 腹股沟斜疝行疝修补术患者；
病案六 乳房肿块切除术患者。
医嘱均选用头孢硫脒，防治感染。
用药分析：疝修补术、乳房手术均为I类清洁手术，和皮肤软组织挫伤一样，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌。宜选用针对金葡菌作用最强的且价廉的一代头孢菌素——头孢唑啉(1.82元/支，为该院价格下同)。该医嘱选用头孢硫咪，虽同为第一代头孢，但抗菌侧重点不同。头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药。对金葡菌，头孢硫脒不是强项，且价格昂贵(40.83元/支)。这就要求临床医师在治疗上不仅要考虑药效学，同时也要注重药物经济学，使患者少花钱，多受益。
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病案七 患者皮肤软组织擦伤，医嘱选用头孢甲肟防治感染；
病案八 患者双下肢软组织刀伤，医嘱选用氨曲南、氟罗沙星防治感染；
病案九 患者皮肤软组织挫伤，医嘱选用氟罗沙星防治感染。
用药分析：四肢皮肤软组织外伤，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢菌素，如头孢唑啉。而头孢甲肟、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差，不足以预防金葡菌感染。氨曲南、氟罗沙星联用更无必要，且患者无开放性伤口，革兰氏阴性菌、厌氧菌感染可能性小。这些病例所选抗菌药物档次偏高，不利于疾病的针对性治疗。况且药物价格昂贵：头孢甲肟0.5克，60.56元/支；氨曲南0.5克，39.10元/支；氟罗沙星50毫升，25.87元/支。联用不但达不到预期疗效，反而易导致细菌耐药性增加，同时加重患者经济负担。
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不合理联用
病案十 急性左侧附睾炎患者，住院期间医嘱予以阿洛西林、氟罗沙星、阿奇霉素三联防治感染；患者出院后口服带药罗红霉素、氧氟沙星、奥硝唑片各4盒。
用药分析：急性附睾炎治疗应早期应用足量广谱抗菌药物，治疗多采用针对大肠杆菌等革兰氏阴性菌的抗菌药物，如第二或三代头孢菌素及氟喹诺酮类药。在此医嘱中，使用了广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林、氟喹诺酮类药氟罗沙星、大环内酯类药阿奇霉素，同时联用这3种高档抗菌药实属没必要，用其一即可；患者出院带药口服抗菌药物选用阿莫西林克拉维酸片一种即可。以上3种口服抗菌药不仅患者依从性差，而且易产生耐药性，增加不良反应，况且杀菌剂、抑菌剂同时使用，在药效上存在部分拮抗作用，影响疗效。
病案十一 胆囊结石并胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者。医嘱：奥硝唑静滴，防治感染；西咪替丁静滴，护胃。
用药分析：西咪替丁与奥硝唑联用，可加速奥硝唑的体内代谢与消除，使其抗厌氧菌疗效降低，两药不宜同用，换用雷尼替丁即可避免这种相互作用。
(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室)
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