· 讲座·

    子宫内膜增生、化生与内膜癌的鉴别诊断

    陈乐真

    子宫内膜增生又称为子宫内膜增殖症、子宫内膜增生过

    长。在临床上以月经周期紊乱为特点 ,称为功能性子宫出

    血 ,在病理组织学上是指子宫内膜腺体与间质混合增生性病

    变 ,表现为结构与细胞学上异型性各不相同的形态学谱系

    (Morphologic spectrum) ,是界于正常增殖期子宫内膜与分化良

    好的子宫内膜癌之间的一组病变。子宫内膜增生具有一定

    的癌变倾向 ,故被列为癌前病变。对于这一组病变的分类、名称及形态学诊断标准 ,多年来一直有争论。

    一、子宫内膜增生的分类与命名

    传统上一般将子宫内膜增生分为腺囊性增生、腺瘤样增

    生及不典型增生。很多作者认为 ,传统的分类名称存在着诸

    多不合理的因素 ,譬如“腺囊性增生” ,其组织学变化并不仅

    限于内膜的腺体成分 ,而且病变的腺体形态表现多样 ,不是

    仅以囊性扩张所能表达。“腺瘤样增生”的概念不清 ,容易把

    增生和肿瘤二者混淆 ,诊断标准也难以掌握。1986 年 Norris

    等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系 ,提出在增生性病变中有无腺上皮细胞的异型性作为分类的

    基础 ,而且被国际妇科病理协会( ISGP)于 1987 年所采纳。

    1994年 Scully等[1 ]

    修正 WHO的分类 ,提出了子宫内膜增生

    的分类:

    1.单纯性增生: (1)无不典型增生; (2)伴有不典型增生。

    2.复杂性增生: (1)无不典型增生; (2)伴有不典型增生。

    3.不典型增生: (1)轻度不典型增生; (2)中度不典型增

    生; (3)重度不典型增生。

    各型增生之间的关系:单纯性增生通常是单独存在 ,但

    有时也与复杂性增生或不典型增生同时存在 ,如果组织结构

    为单纯性增生 ,而细胞学上具有不典型改变 ,则为单纯性不

    典型增生。如果组织结构为复杂性增生 ,而细胞学上具有不

    典型改变 ,则为复杂不典型增生。内膜腺上皮细胞的不典型

    性包括细胞的异型性 ,核分裂象多 ,上皮细胞的极向紊乱以

    及胞核染色质粗、深染等。作为子宫内膜增生分类基础 ,也

    是提示增生性病变具有恶性潜能的重要标志。如果组织结

    构或细胞学上有不典型性存在 ,需要按其改变程度分为轻、中、重度 ,并注明是局灶性、多灶性或弥漫性分布。据 1983

    年Norris等[2 ]

    报道 ,各种增生类型的癌变率分别为:不典型

    性增生为23 %(平均随访期 11 年) ,复杂性增生为 3 %～4 %

    (平均随访期13年) ,单纯性增生为1 %～3 %(平均随访期15

    年) 。研究结果表明:子宫内膜增生新的分类有助于临床预

    后的判断和治疗的选择。

    二、各型子宫内膜增生的病理形态学特点

    1.各型子宫内膜增生的病理形态学特点:详见表1。

    2.各型内膜增生中的间质细胞与血管的改变: (1) 间质

    细胞缺乏分化 ,胞质少 ,无糖原、核小 ,染色质多 ,核深染。肥

    大细胞多 ,网织纤维增多及富有粘多糖 ,灶状水肿。(2) 泡

    沫细胞呈灶状聚集 ,胞质宽广 ,透亮含有脂质 ,是从间质细胞

    转化而来。(3) 间质内的螺旋小动脉发育不好 ,竖直 ,但表

    面的微血管与小静脉却增多 ,扩张充血 ,有的见透明血栓 ,血

    栓机化 ,阻塞血管后 ,局部内膜组织出血坏死。近期Bergeron

    等[4 ]

    报道 ,欧洲5个著名的妇产科病理学家对于 WHO(1994

    年)子宫内膜增生分类的诊断标准进行了可重复性的测试。

    为了统计分析的方便 ,他们把 WHO 分类诊断名称简化为

    3项 ,推荐一个内膜增生的工作分类 ,其与 WHO 分类比较 ,分为3类: (1)周期性内膜; (2)增生性内膜(包括单纯性增生

    与复杂性增生) ; (3)上皮内瘤变(包括重度不典型增生和 Ⅰ

    级高分化腺癌) 。

    他们提出诊刮子宫内膜的工作分类及其鉴别诊断要点:

    表1 各型子宫内膜增生的病理形态学特点

    形态特点 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生

    腺体结构 管状或囊性扩张腺体,伴少量单一分支 或乳头结构 复杂的腺体分支,腺腔内上皮突起,腺体内“搭桥”相似于筛状结构 复杂结构常见。单纯结构少见

    腺体与间质比率> 3∶ 1

    腺体与间质比率≥ 3∶ 1 ,间质被挤而 萎缩,出现泡沫细胞 腺体与间质比率> 3∶ 1或≥ 3∶ 1 ,间质少,泡沫细胞较多见

    腺体明显拥挤,背靠背少见 见腺体明显拥挤背靠背少见 腺体明显拥挤背靠背较常见(图2)

    上皮细胞 改变 胞核假复层(胞核形态相似于中晚期 增殖期)核仁不明显,无异型性

    胞核假复层,胞核形态相似于中晚期 增殖期(图1) ,核仁不明显,无异型 性。可伴有各种细胞化生改变

    胞核假复层,大小不一,常为圆形,核大。 核仁明显,胞质透亮嗜酸性,常见各种 化生上皮细胞

    核分裂改变 核分裂象常见,核染色质细 核分裂象常见,核染色质细 核分裂象常见,核染色质细

    注:参照 Ferenczy和Bergeron[3 ]

    作者单位:100853 北京,解放军总医院病理科

    · 992 · 中华病理学杂志2001年8月第30卷第4期 Chin J Pathol , August 2001 , Vol 30 , No. 4

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.(1)鉴别不同周期内膜与增生:主要是根据腺体的增多和聚

    集。(2)鉴别腺体增生与不典型增生:主要根据胞核的细胞

    学不典型性 ,如胞核异型、大小不等、核重叠、空泡状染色质、核仁明显、不典型核分裂象等。(3)鉴别腺体不典型增生和

    高分化腺癌:在诊刮标本中从腺上皮细胞学上难以鉴别 ,主

    要是从腺体结构和内膜间质浸润以资鉴别。

    三、子宫内膜化生

    化生的传统概念是指一种成熟组织被另一种组织所代

    替 ,在正常情况下该部位没有这种组织。但子宫内膜的“化

    生”与此概念略不同 ,它不是一种真正的化生 ,而只是代表细

    胞胞质的改变。因此 ,Silverberg[5 ]

    提出“内膜细胞改变”的名

    称 ,更恰当地描写此类病变 ,来替代化生的名称。化生的范

    围是数个小病灶 ,也可累及大部分子宫内膜。此病变常与子

    宫内膜增生相伴随 ,造成复杂的酷似于癌的组织象 ,可能与

    两者都处在雌激素高水平状态有关。70 %以上病人均为绝

    经前、后期妇女 ,接受过雌激素的治疗 ,年轻妇女常见于无排

    卵月经和原发不孕者 ,如多囊卵巢患者。其他情况包括息

    肉、内膜炎、创伤和维生素A缺乏等。

    对于各种类型的细胞改变(化生)形态学的认识很重要 ,由于细胞体积增大 ,形态多样 ,容易误为癌细胞。其分类及

    其细胞形态特征如下:

    1.胞质嗜酸性变常有乳头状结构 ,因此也称为合体性嗜

    酸性乳头状化生:临床上因阴道不规则出血诊刮或取避孕环

    时送检内膜组织 ,常见此病变 ,多累及内膜表面或腺体开口

    处及浅表的腺体。因此 ,又称为表面合体乳头状改变。病变

    特征为嗜酸性胞质的腺上皮呈片状的合体细胞向上皮表面

    或腺腔内呈芽状突起 ,形成无间质轴心的乳头 ,胞核固缩深

    染 ,有的胞核大向腔内突出 ,相似妊娠改变。胞质宽广 ,见嗜

    酸性颗粒 ,有的胞质内聚集成簇的中性白细胞。此病变常呈

    灶状分布 ,有的腺上皮形成腺腔内上皮簇 ( Intraglandular

    tufts) ,易误认为内膜的浆液性乳头状癌 ......