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    妇科常见病的规范化治疗

    妇科下生殖道炎症

    天津医科大学总医院妇科 薛凤霞

    生殖系统炎症包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和 上

    生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及

    盆腔结缔组织炎。这里主要介绍下生殖道炎症的诊治。

    滴虫性阴道炎

    一、诊断

    典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。

    目前聚合酶链反应( PCR )也可用于滴虫的诊断，敏感性 90% ，特异性 99.8% 。

    二、治疗

    因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染 ，欲治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。

    1 .全身用药： 2003 年 WHO 性传播疾病诊治指南中对初次

    治疗者推荐甲硝唑 2g ，单次口服；或替硝唑 2g ，单次口服。也 可

    选用甲硝唑 500mg ，每日 2 次，连服 7 日；或替硝唑 500mg ， 每

    日 2 次，连服 7 日。女性患者口服药物的治愈率为 82%-89% ， 若

    性伴侣同时治疗，治愈率达 95% 。

    2 .局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可 选

    择阴道局部用药。局部用药有效率 ≤ 50% 。甲硝唑阴道泡腾片

    200mg ，每晚 1 次，连用 7 日。

    3 .性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣 应

    同时进行治疗，治疗期间禁止性交。

    4 .随访：部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经 后

    复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后 7

    日复诊。初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。初次治

    疗失败者可重复应用甲硝唑 400mg ，每日 2-3 次，连服 7 日。若

    治疗仍失败，给予甲硝唑 2g ，每日 1 次，连服 3-5 日。

    5 .治疗中的注意事项：有复发症状的病例多数为重复感染，故内裤及洗涤用的毛巾应煮沸 5-10 分钟以消灭病原体，并应对 其

    性伴侣进行治疗。

    外阴阴道假丝酵母菌病( VVC )

    外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis ， VVC )，也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌阴道炎，念珠菌阴道炎。

    VVC 的病因及诱发因素

    VVC 的发病机制2

    一、临床表现

    患者的发生频率、临床表现轻重不一，感染的假丝酵母菌 种

    类、宿主情况不同，对治疗的反应就有差别。因此 VVC 分类具

    有重要的临床价值。

    主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛 ，部分患者阴道分泌物增多。阴道分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体 、酵母菌和假菌丝组成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若

    为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红

    斑周围有小的卫星病灶，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴

    道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有

    白色块状物。

    为利于治疗及比较治疗效果，目前将外阴阴道假丝酵母菌病

    分为单纯性 VVC 及复杂性 VVC 。

    表： VVC 临床分类

    二、诊断

    10%KOH 湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌 的

    芽孢及菌丝即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多

    次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母

    菌感染，可采用培养法。 pH 值测定具有重要鉴别意义，若 pH <

    单纯性 VVC 复杂性 VVC

    发生频率 散发或非经常

    发作 复发或经常发作

    临床表现 轻到中度 重度

    真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌

    宿主情况 免疫功能正常

    免疫力低下或应

    用免疫抑制剂或

    糖尿

    病、妊娠

    治疗效果 好 欠佳3

    4.5 ，可能为单纯假丝酵母菌感染，若 pH > 4.5 ，并且涂片中有多

    量白细胞，可能存在混合感染。

    三、治疗

    消除诱因；选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临

    床分类，决定疗程的长短。

    (一)单纯性 VVC 的治疗

    1 .局部用药：可选择下列药物放于阴道内：

    2 .口服药物：氟康唑 150mg ，顿服。也可选用伊曲康唑每

    次 200mg ，每日 1 次，连用 3-5 日；或用 1 日疗法，每日口服 4 00mg ，分 2 次服用。

    3 .对单纯性外阴阴道假丝酵母菌病选择以上局部用药或全 身

    用药疗效相似，一般用药后 2-3 日症状减轻或消失，有效率 80% -

    90% 。

    (二)复杂性 VVC 的治疗

    选择的药物基本同单纯性 VVC ，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。

    1 .复发性外阴阴道假丝酵母菌病( RVVC )的治疗： VVC

    治疗结束后 7-14 日及下次月经后需进行随访。若患者经过治疗，临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，真菌学

    检查阳性，并且一年内发作 4 次或以上者，称为复发性外阴阴道

    假丝酵母菌病。假丝酵母菌外阴阴道炎经治疗后有 5%-10% 为

    RVVC ，部分 RVVC 病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不

    明。对 RVVC 病例应检查及驱除诱因，并应检查是否合并其他 感

    用药 用法 用药时间

    咪康唑栓 1 粒( 200mg ) / 晚 7 日

    1 粒( 400mg ) / 晚 3 日

    克霉唑栓

    1 粒( 150mg ) / 晚 7 日

    早、晚各 1 粒( 150m g )

    / 天

    3 日

    1 粒( 500mg ) 单次

    制霉菌素

    栓

    1 粒( 10 万 U ) / 晚 10-14 日4

    染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。

    抗真菌剂分为初始治疗 ( 强化治疗 ) 及维持治疗 ( 巩固治疗 ) ，初

    始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。

    初始治疗若选择局部治疗，则延长治疗时间至 7-14 日。在维持 治

    疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作

    用，一旦发现副作用，立即停药。

    2 .严重的 VVC ：延长局部治疗时间至 7-14 日；或首次口 服

    氟康唑 150mg ， 72 小时后再服 1 次。

    3 .不良宿主 VVC ：如未控制的糖尿病或免疫抑制剂者，控

    制原发病，抗真菌治疗同严重的 VVC 。

    4 .非白假丝酵母菌 VVC ：治疗效果差。可选择非氟康唑的

    唑类药物作为一线药物，若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道 ，每日 1 次，用 2 周，有效率 70% 。

    (三)性伴侣治疗

    约 15% 男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性 应

    进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。

    细菌性阴道病( BV )

    细菌性阴道病称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌，称 阴

    道病是因病理及临床特征无炎症改变。

    细菌性阴道病 (bacterial vaginosis ， BV) 为阴道内正常菌群失

    调所致的一种混合感染。

    病因及病理生理机制

    一、临床表现

    多发生在性活跃期妇女。 10%-40% 患者无临床症状，有症状

    者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴

    有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴

    道粘膜无充血的炎症表现。5

    二、诊断

    细菌性阴道病的临床诊断标准(下列 4 项中有 3 项阳性)：

    1 .匀质、稀薄、白色的阴道分泌物 ......