羊水栓塞诊断治疗预防.ppt
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羊水栓塞诊断治疗预防
一、定义：
* 指羊水进入母体血液循环导致过敏、休克、肺血管痉挛及栓塞弥散性血管内凝血，肾功能衰竭甚至猝死的严重分娩并发症。
特点：
* 起病急、病情凶险、难以预料、病死率高。
* 发病率
-美国：1 ：8000~1 ：80000；
-我国： 2.18/ 万-2.44/ 万。
死亡率：
* 死亡率美国我国均80%左右。84年-88年我国羊水栓塞死亡占孕产妇死亡总数5.4%为第四位。2000年报导已占死因首位。所以必须加强对羊水栓塞的认识，提高诊断及急救质量。
二、羊水栓塞病生理变化四个方面：
1、过敏性休克和猝死：休克原因： a变态反应性过敏：羊水中的胎儿成分异体蛋白入母血引起变态反应。b羊水内化学物质前列腺素5_羟色胺使血管痉挛→肺A高压→左房回心血量↓→心排出量↓→心源性休克。 C心脏骤停：羊水中含前列腺素、血管内皮素-1等化学介质刺激肺动脉受体→迷走N高度兴奋→心动过缓停跳。
2、急性呼吸循环衰竭：
羊水内容物刺激肺组织产生和释放PGF2-5-羟色胺，白淡希等血管活性物质→肺A痉挛、动A高压→肺灌注明显减少、缺O2毛细血管通透性增加、液体渗出、肺啰音→呼衰。
右心负荷加重导致急性右心衰。左心衰→循环衰竭。
3、急性产科Dic
羊水中促凝化学物质：
↓
凝血酶原→凝血酶→血管内凝血
↓
激活纤溶系统大量血小板凝血因子消耗
↓
多部位出血、出血不止、不凝
4、多器官损伤：
休克、急性呼吸循环衰竭、Dic→多器官受累、肾衰、肝衰、肠衰→肠内细菌及内毒素易位入血而进入血中→内毒素败血症及全身炎性反应多器官功能衰竭。
三、临床表现及诊断
起病迅猛、急骤、凶险、多发生在分娩期，少数发生在临床产前、产后32日以后或妊娠中期、剖宫产术中。突然出现寒战、烦躁不安、咳嗽(呛咳)、气急 、发绀、尖叫、呕吐等前驱症状。呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭、不明原因休克、出血与休克不成比例。首先考虑羊水栓塞，一般分三个阶段。
第一时期：休克期(动脉高压和心肺功能衰竭期)第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后短时间内，产妇突然烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、血压下降、昏迷、抽搐、肺部听诊出现啰音，严重者惊叫一声或打一个哈欠，血压即消失，呼吸心跳骤停迅速，死亡大约占1/3。另外1/3约1日内死于心脏肺功能衰竭。
第二时期：凝血功能障碍期(出血)，大约1/3的幸存者。出血凝血功能障碍→抽出血迅速凝固→很发展到低凝→难于控制的全身广泛出血(阴道出血，刀口出血、皮肤粘液、消化道出血Dic。)部分患者可出现溶血，Hb↓纤维蛋白↓胆红素↑→血红蛋白尿出现。
第三时期：急性肾功能衰竭：循环衰竭→肾衰竭少尿、无尿、尿毒症。脑肝衰竭。
辅助检查：
* 首先Dic的有关检查
- (1) 、血小板≤15×109;
- (2) 、纤维蛋白原≤160g/l;
- (3) 凝血酶原时间≥15s;
-(4) 血浆鱼精蛋白付凝试验(3p 试验)阳性；
- (5) 纤维蛋白降解产物(FDP )≥80mg/ml;
-(6) 优球蛋白溶解时间≤120min 。
* 寻找有形物质：抽取下腔静脉或右心房的血5ml放置沉淀或离心沉淀后，取上层物作涂片用G染色→上毛细胞、毳毛粘液也可以苏旦染色→找脂肪颗粒、角质蛋白，确定羊水栓塞x线，90%出现胸片异常、双肺有弥散性点片状濅润 。CT脑栓塞可查出。
* 超声心动图检查：右心房、右心室扩大，心肌缺血、心排出量减少，心肌劳损。
* 特殊检查：Sia｜y｜Tn抗原检测，胎粪及羊水中含有此抗原，羊水栓塞时期浓度显著升高。
* 粪胰蛋白酶升高→免疫组化方法检测费肥大细胞粪胰蛋白酶升高→可用于羊水栓塞诊断。
* 病体水平降低
* 尸解-胃心、脑血管、肺内找到羊水有形成分
* 肺动脉造影：--目前认为肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞最正确、最有效、最可靠的方法。阳性率达85%-90%。
四、羊水栓塞的治疗--急救7方面
* 1、抗过敏：静推地塞米松20mg，再滴注20mg。
* 2、正压给氧--纠正缺氧
* 3、解除肺A高压。 盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg+590G-S250ml-500ml滴注。
-与阿托品同时应用可阻断迷走N 反射，为解除动脉高压的首先药物。
-阿托品用1_2mg 或654-210mg+G-590G-S10ml 。 每15--30 分钟静注射一次。
-氨茶碱250ml+5%G-s20ml ， 慢推必要时24 小时使用1-2 次。
* 4、抗休克(低右不超1000ml扩容 、5%SB250ml纠酸及调整血管紧张度，多巴胺20ml。
* 5、防治Dic，一旦确定立即抗凝，首次肝素25～50mg+N-S100ml稀释1h内滴完，用度管法监护凝血时间，凝血时间在20min左右为好，同时补充新鲜血液+纤维蛋白原血小板悬液及冻干血浆、凝血因子。
* 6、防心衰、肾衰、多脏器衰竭。
* 7、产科处理：
-如羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善循环功能，防止Dic 及抢救休克等。等病情好转后再迅速结束分娩。
-宫口尚未开全-- 行剖腹产
-宫口已开全，先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产，产时及产后密切注意子宫出血、对难以控制的大出血应当立即行子宫切除术，也有髂内动脉介入疗法，保留子宫。
羊水栓塞诊断治疗预防
一、定义：
* 指羊水进入母体血液循环导致过敏、休克、肺血管痉挛及栓塞弥散性血管内凝血，肾功能衰竭甚至猝死的严重分娩并发症。
特点：
* 起病急、病情凶险、难以预料、病死率高。
* 发病率
-美国：1 ：8000~1 ：80000；
-我国： 2.18/ 万-2.44/ 万。
死亡率：
* 死亡率美国我国均80%左右。84年-88年我国羊水栓塞死亡占孕产妇死亡总数5.4%为第四位。2000年报导已占死因首位。所以必须加强对羊水栓塞的认识，提高诊断及急救质量。
二、羊水栓塞病生理变化四个方面：
1、过敏性休克和猝死：休克原因： a变态反应性过敏：羊水中的胎儿成分异体蛋白入母血引起变态反应。b羊水内化学物质前列腺素5_羟色胺使血管痉挛→肺A高压→左房回心血量↓→心排出量↓→心源性休克。 C心脏骤停：羊水中含前列腺素、血管内皮素-1等化学介质刺激肺动脉受体→迷走N高度兴奋→心动过缓停跳。
2、急性呼吸循环衰竭：
羊水内容物刺激肺组织产生和释放PGF2-5-羟色胺，白淡希等血管活性物质→肺A痉挛、动A高压→肺灌注明显减少、缺O2毛细血管通透性增加、液体渗出、肺啰音→呼衰。
右心负荷加重导致急性右心衰。左心衰→循环衰竭。
3、急性产科Dic
羊水中促凝化学物质：
↓
凝血酶原→凝血酶→血管内凝血
↓
激活纤溶系统大量血小板凝血因子消耗
↓
多部位出血、出血不止、不凝
4、多器官损伤：
休克、急性呼吸循环衰竭、Dic→多器官受累、肾衰、肝衰、肠衰→肠内细菌及内毒素易位入血而进入血中→内毒素败血症及全身炎性反应多器官功能衰竭。
三、临床表现及诊断
起病迅猛、急骤、凶险、多发生在分娩期，少数发生在临床产前、产后32日以后或妊娠中期、剖宫产术中。突然出现寒战、烦躁不安、咳嗽(呛咳)、气急 、发绀、尖叫、呕吐等前驱症状。呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭、不明原因休克、出血与休克不成比例。首先考虑羊水栓塞，一般分三个阶段。
第一时期：休克期(动脉高压和心肺功能衰竭期)第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后短时间内，产妇突然烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、血压下降、昏迷、抽搐、肺部听诊出现啰音，严重者惊叫一声或打一个哈欠，血压即消失，呼吸心跳骤停迅速，死亡大约占1/3。另外1/3约1日内死于心脏肺功能衰竭。
第二时期：凝血功能障碍期(出血)，大约1/3的幸存者。出血凝血功能障碍→抽出血迅速凝固→很发展到低凝→难于控制的全身广泛出血(阴道出血，刀口出血、皮肤粘液、消化道出血Dic。)部分患者可出现溶血，Hb↓纤维蛋白↓胆红素↑→血红蛋白尿出现。
第三时期：急性肾功能衰竭：循环衰竭→肾衰竭少尿、无尿、尿毒症。脑肝衰竭。
辅助检查：
* 首先Dic的有关检查
- (1) 、血小板≤15×109;
- (2) 、纤维蛋白原≤160g/l;
- (3) 凝血酶原时间≥15s;
-(4) 血浆鱼精蛋白付凝试验(3p 试验)阳性；
- (5) 纤维蛋白降解产物(FDP )≥80mg/ml;
-(6) 优球蛋白溶解时间≤120min 。
* 寻找有形物质：抽取下腔静脉或右心房的血5ml放置沉淀或离心沉淀后，取上层物作涂片用G染色→上毛细胞、毳毛粘液也可以苏旦染色→找脂肪颗粒、角质蛋白，确定羊水栓塞x线，90%出现胸片异常、双肺有弥散性点片状濅润 。CT脑栓塞可查出。
* 超声心动图检查：右心房、右心室扩大，心肌缺血、心排出量减少，心肌劳损。
* 特殊检查：Sia｜y｜Tn抗原检测，胎粪及羊水中含有此抗原，羊水栓塞时期浓度显著升高。
* 粪胰蛋白酶升高→免疫组化方法检测费肥大细胞粪胰蛋白酶升高→可用于羊水栓塞诊断。
* 病体水平降低
* 尸解-胃心、脑血管、肺内找到羊水有形成分
* 肺动脉造影：--目前认为肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞最正确、最有效、最可靠的方法。阳性率达85%-90%。
四、羊水栓塞的治疗--急救7方面
* 1、抗过敏：静推地塞米松20mg，再滴注20mg。
* 2、正压给氧--纠正缺氧
* 3、解除肺A高压。 盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg+590G-S250ml-500ml滴注。
-与阿托品同时应用可阻断迷走N 反射，为解除动脉高压的首先药物。
-阿托品用1_2mg 或654-210mg+G-590G-S10ml 。 每15--30 分钟静注射一次。
-氨茶碱250ml+5%G-s20ml ， 慢推必要时24 小时使用1-2 次。
* 4、抗休克(低右不超1000ml扩容 、5%SB250ml纠酸及调整血管紧张度，多巴胺20ml。
* 5、防治Dic，一旦确定立即抗凝，首次肝素25～50mg+N-S100ml稀释1h内滴完，用度管法监护凝血时间，凝血时间在20min左右为好，同时补充新鲜血液+纤维蛋白原血小板悬液及冻干血浆、凝血因子。
* 6、防心衰、肾衰、多脏器衰竭。
* 7、产科处理：
-如羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善循环功能，防止Dic 及抢救休克等。等病情好转后再迅速结束分娩。
-宫口尚未开全-- 行剖腹产
-宫口已开全，先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产，产时及产后密切注意子宫出血、对难以控制的大出血应当立即行子宫切除术，也有髂内动脉介入疗法，保留子宫。
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