2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南.ppt
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参见附件(715KB)。
内容
? 2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南概述
? 短效阿片类药物滴定和后续治疗
? 疼痛评估
? 阿片药物的处方、滴定和维持的原则
- 如何转换为芬太尼透皮贴剂
? 阿片类药物不良反应的处理
疼痛
> 定义：
与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验
> 最常见的肿瘤相关症状之一
> 约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛
WHO三阶梯镇痛原则
? WHO三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛指南
? 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物(NASID)作为镇痛的起始治疗。如果这些疗效不充分，应逐步升级为"弱阿片类药物"和"强阿片类药物"
? 优秀的教育工具，但癌痛处理远比 "癌症三阶梯治疗"建议复杂的多
由美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：
? 疼痛强度必须量化评估
? 必须进行规范化疼痛评估
? 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估
? 必须提供社会心理支持
? 必须向患者提供相关的教育材料
NCCN成人癌痛临床实践指南
? 全面筛查和评估
? 未使用阿片类药物患者疼痛的处理
? 短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
? 疼痛的后续治疗
? 继续治疗
? 疼痛强度评定
? 治疗过程相关性疼痛和焦虑
? 全面疼痛评估
? 癌症疼痛综合征
? 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持
? 阿片类药物副作用的处理
全面筛查和评估
?确定疼痛强度和性质
?参见疼痛强度评分
?要求患者描述疼痛特性(如顿痛、灼烧痛等)
?重度难控疼痛是医学急症，应立即评估
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
继续治疗
? 数字评分量表
圈定可以表述你有多痛的数字
0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
无痛剧痛
? 分类量表：
-0： 无痛 1~3： 轻度痛
- 4~6：中度痛7~10：重度痛
? 疼痛面容评分量表
全面疼痛评估
? 疼痛部位
? 疼痛强度
- 静息时 - 活动时
? 对日常活动的干扰
? 描述或性质
- 躯体疼痛 - 内脏痛-神经病理性疼痛
? 当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性
? 当前治疗的效果
? 先前的疼痛治疗
全面疼痛评估
? 精神社会因素
? 病史
? 疼痛诊断
- 病因
? 癌症
? 癌症治疗或者操作
?并发或者非肿瘤疾病
- 病理生理
? 伤害性疼痛
? 神经性疼痛
? 一般性用药原则
* 使用恰当的止痛剂量
* 根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量
* 增加剂量(参见短效阿片药物剂量滴定)
* 对乙酰氨基酚>4g/d或复方制剂非阿片类达高限量，将复合制剂转换为单一制剂
* 难治不良反应且疼痛评分<4，考虑阿片减量25%，密切再评估
* 在5个半衰期内达到稳态
? 一般性用药原则
* 阿片药物轮换
* 计算24h阿片总量
* 等效换算(阿片类药物等效剂量换算表)
* 如果有效止痛，转换量减少25%，以减少不同阿片不全交叉耐受
* 24h迅速滴定至有效止痛，若之前治疗无效可用100%转换剂量或增加25%
* 据每日剂量分次给药
? 维持治疗的原则
* 持续性疼痛，按时给予镇痛药，并处方短效药物治疗爆发痛
* 当24h阿片药镇痛剂量稳定后，考虑从短效阿片类药物转换为控缓释阿片类药物，以控制慢性持续性疼痛
* 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行解救治疗
? 转换为芬太尼透皮贴剂
* 短效阿片滴定达稳态的患者转换为芬太尼透皮贴剂，不推荐用于需频繁调整剂量者。
* 计算24小时吗啡等效镇痛量(口服和肠外)
* 根据下表给出的范围，换算芬太尼透皮贴剂剂量(mcg/h).对于剂量需求大于100mcg/小时的患者，可多贴剂使用
? 转换为芬太尼透皮贴剂
* 通常q72h更换，有时可能需q48h更换；发热及烤灯、电热毯等加热会加速药物释放，应避免!
* 按需(prn)处方吗啡或其他短效阿片类药物，尤其在最初的8-24小时内。根据72小时内所需的其他阿片类药物的平均用量来计算贴剂的增加剂量。贴剂用药剂量稳定，仍需解救药物处理爆发痛.
阿片类药物不良反应的处理
* 患者逐渐出现耐受，便秘除外。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替*
* 必须进行多系统的评估
* 在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状
便 秘
* 预防措施
* 预防性用药
* 刺激性泻剂+大便软化剂(比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片)
* 阿片类药物剂量增加，缓泻剂剂量需增加
* 增加液体摄入
* 添加膳食纤维
* 如果可以，适当锻炼身体
* 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应处理
恶心
* 预防性措施
* 在处方阿片类药物的同时给予止吐药
* 若恶心加重
* 评估是否存在其他病因
* 按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺
* 如果prn给药无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn
* 考虑使用 5-羟色胺拮抗剂 (如，格拉司琼或多拉司琼)
* 如果恶心持续超过1周，或更换几种药物并采取措施后，恶心仍存在，可进行相应处理
呼吸抑制
? 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮
? 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮
过度镇静
? 若发生镇静并持续1周以上
* 评估其他病因
* 若低剂量可镇痛，则减少阿片剂量
* 更换阿片药物
* 考虑使用非阿片镇痛药
* 减少每次给药剂量，增加给药频率，以降低峰浓度
* 考虑使用咖啡因、哌醋甲酯、莫达非尼
使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少早晨和午后的用药，以避免在夜间出现失眠
其他不良反应
? 瘙痒
? 谵妄
? 运动及认知损伤
非甾体类抗炎药(NASID)和
对乙酰氨基酚处方
? 下列情况的高危患者
* 肾毒性：年龄 > 60岁，体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死，同时使用其他肾毒性药物(包括环孢霉素，顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物
* 胃肠道毒性：年龄 > 60岁，消化道溃疡病史或酒精滥用，重要器官功能障碍，长期大剂量使用NSAIDs
* 心脏毒性：心血管病的病史或存在心血管疾病的高危因素
? 毒性检测
? 毒性治疗
非甾体类抗炎药(NASID)和
对乙酰氨基酚处方
? NSAID治疗的进一步决策
> 如果连续使用两种NSAIDs药物均无效，则换用其它镇痛方法
> 如果NSAID治疗有效，但出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID
> COX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率较低，且不抑制血小板凝集，然而尚未证明其肾毒性较其他NSAID类药物低
> 抗癌治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险
干预治疗策略
? 干预会诊的主要指征
- 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解
- 由于存在难以耐受的副作用而不能达到充分镇痛
? 常用方法
- 局部滴注
- 经皮锥体成形术/椎体后凸成形术
- 神经损毁疗法
- 神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征
癌症疼痛综合征
> 炎性疼痛：NSAIDs或糖皮质激素
> 不伴有肿瘤急症的骨痛
> 神经压迫或炎性疼痛：糖皮质激素
> 神经病理性疼痛
> 可能通过抗癌治疗缓解的疼痛
> 严重难治性疼痛或濒临死亡的疼痛
>不伴有肿瘤急症的骨痛
? 给予NSAIDs滴定
? 局部骨痛：考虑局部放疗或神经阻滞(如肋骨痛)
? 弥散性骨痛：双磷酸盐、激素治疗或化疗，糖皮质激素或放射性核素治疗
? 理疗和专科会诊
? 对于难治性疼痛，考虑其他治疗手段，包括麻醉、放疗、外科手术
> 神经病理性疼痛
* 属于特殊疼痛
* 对阿片类药的疗效低于由其他病理生理原因造成的疼痛
* 阿片类药物无法充分缓解，试用辅助镇痛药物：
* 抗抑郁药
* 抗惊厥药
* 局部药物
* 合适剂量试用2-3周后疗效不佳：
疼痛科转诊或疼痛专家会诊，麻醉师/神经外科医生会诊
三环类抗抑郁药物：
? 小剂量起始，可耐受者或服药>14天，每3-5天增加剂量
? 如：
- 去甲替林，10-150 mg/d
- 多虑平，10-150mg/d
- 地昔帕明，10-150 mg/d
- 文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次
- 度洛西汀，30-60 mg/d
抗惊厥药物：
? 小剂量起始，可耐受者或服药>14天，可每3-5天增加一次剂量
? 如：
- 加巴喷丁，100-1, 200mg tid
- 卡马西平，100-400 mg bid
- 普加巴林，100-600 mg/d 分2-3次
局部药物：
比如：
- 辣椒碱(capsaicin)
- 局部麻醉，包括利多卡因贴剂
关键点
> 强调疼痛的全面评估
> 初始采取短效阿片类药物快速滴定，剂量稳定后，应换用长效阿片类药物如芬太尼透皮贴剂用于控制持续性疼痛。
> 重视不良反应的预防和处理
> 注重癌痛的综合治疗
内容
? 2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南概述
? 短效阿片类药物滴定和后续治疗
? 疼痛评估
? 阿片药物的处方、滴定和维持的原则
- 如何转换为芬太尼透皮贴剂
? 阿片类药物不良反应的处理
疼痛
> 定义：
与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验
> 最常见的肿瘤相关症状之一
> 约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛
WHO三阶梯镇痛原则
? WHO三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛指南
? 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物(NASID)作为镇痛的起始治疗。如果这些疗效不充分，应逐步升级为"弱阿片类药物"和"强阿片类药物"
? 优秀的教育工具，但癌痛处理远比 "癌症三阶梯治疗"建议复杂的多
由美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：
? 疼痛强度必须量化评估
? 必须进行规范化疼痛评估
? 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估
? 必须提供社会心理支持
? 必须向患者提供相关的教育材料
NCCN成人癌痛临床实践指南
? 全面筛查和评估
? 未使用阿片类药物患者疼痛的处理
? 短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
? 疼痛的后续治疗
? 继续治疗
? 疼痛强度评定
? 治疗过程相关性疼痛和焦虑
? 全面疼痛评估
? 癌症疼痛综合征
? 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持
? 阿片类药物副作用的处理
全面筛查和评估
?确定疼痛强度和性质
?参见疼痛强度评分
?要求患者描述疼痛特性(如顿痛、灼烧痛等)
?重度难控疼痛是医学急症，应立即评估
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
继续治疗
? 数字评分量表
圈定可以表述你有多痛的数字
0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
无痛剧痛
? 分类量表：
-0： 无痛 1~3： 轻度痛
- 4~6：中度痛7~10：重度痛
? 疼痛面容评分量表
全面疼痛评估
? 疼痛部位
? 疼痛强度
- 静息时 - 活动时
? 对日常活动的干扰
? 描述或性质
- 躯体疼痛 - 内脏痛-神经病理性疼痛
? 当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性
? 当前治疗的效果
? 先前的疼痛治疗
全面疼痛评估
? 精神社会因素
? 病史
? 疼痛诊断
- 病因
? 癌症
? 癌症治疗或者操作
?并发或者非肿瘤疾病
- 病理生理
? 伤害性疼痛
? 神经性疼痛
? 一般性用药原则
* 使用恰当的止痛剂量
* 根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量
* 增加剂量(参见短效阿片药物剂量滴定)
* 对乙酰氨基酚>4g/d或复方制剂非阿片类达高限量，将复合制剂转换为单一制剂
* 难治不良反应且疼痛评分<4，考虑阿片减量25%，密切再评估
* 在5个半衰期内达到稳态
? 一般性用药原则
* 阿片药物轮换
* 计算24h阿片总量
* 等效换算(阿片类药物等效剂量换算表)
* 如果有效止痛，转换量减少25%，以减少不同阿片不全交叉耐受
* 24h迅速滴定至有效止痛，若之前治疗无效可用100%转换剂量或增加25%
* 据每日剂量分次给药
? 维持治疗的原则
* 持续性疼痛，按时给予镇痛药，并处方短效药物治疗爆发痛
* 当24h阿片药镇痛剂量稳定后，考虑从短效阿片类药物转换为控缓释阿片类药物，以控制慢性持续性疼痛
* 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行解救治疗
? 转换为芬太尼透皮贴剂
* 短效阿片滴定达稳态的患者转换为芬太尼透皮贴剂，不推荐用于需频繁调整剂量者。
* 计算24小时吗啡等效镇痛量(口服和肠外)
* 根据下表给出的范围，换算芬太尼透皮贴剂剂量(mcg/h).对于剂量需求大于100mcg/小时的患者，可多贴剂使用
? 转换为芬太尼透皮贴剂
* 通常q72h更换，有时可能需q48h更换；发热及烤灯、电热毯等加热会加速药物释放，应避免!
* 按需(prn)处方吗啡或其他短效阿片类药物，尤其在最初的8-24小时内。根据72小时内所需的其他阿片类药物的平均用量来计算贴剂的增加剂量。贴剂用药剂量稳定，仍需解救药物处理爆发痛.
阿片类药物不良反应的处理
* 患者逐渐出现耐受，便秘除外。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替*
* 必须进行多系统的评估
* 在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状
便 秘
* 预防措施
* 预防性用药
* 刺激性泻剂+大便软化剂(比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片)
* 阿片类药物剂量增加，缓泻剂剂量需增加
* 增加液体摄入
* 添加膳食纤维
* 如果可以，适当锻炼身体
* 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应处理
恶心
* 预防性措施
* 在处方阿片类药物的同时给予止吐药
* 若恶心加重
* 评估是否存在其他病因
* 按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺
* 如果prn给药无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn
* 考虑使用 5-羟色胺拮抗剂 (如，格拉司琼或多拉司琼)
* 如果恶心持续超过1周，或更换几种药物并采取措施后，恶心仍存在，可进行相应处理
呼吸抑制
? 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮
? 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮
过度镇静
? 若发生镇静并持续1周以上
* 评估其他病因
* 若低剂量可镇痛，则减少阿片剂量
* 更换阿片药物
* 考虑使用非阿片镇痛药
* 减少每次给药剂量，增加给药频率，以降低峰浓度
* 考虑使用咖啡因、哌醋甲酯、莫达非尼
使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少早晨和午后的用药，以避免在夜间出现失眠
其他不良反应
? 瘙痒
? 谵妄
? 运动及认知损伤
非甾体类抗炎药(NASID)和
对乙酰氨基酚处方
? 下列情况的高危患者
* 肾毒性：年龄 > 60岁，体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死，同时使用其他肾毒性药物(包括环孢霉素，顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物
* 胃肠道毒性：年龄 > 60岁，消化道溃疡病史或酒精滥用，重要器官功能障碍，长期大剂量使用NSAIDs
* 心脏毒性：心血管病的病史或存在心血管疾病的高危因素
? 毒性检测
? 毒性治疗
非甾体类抗炎药(NASID)和
对乙酰氨基酚处方
? NSAID治疗的进一步决策
> 如果连续使用两种NSAIDs药物均无效，则换用其它镇痛方法
> 如果NSAID治疗有效，但出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID
> COX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率较低，且不抑制血小板凝集，然而尚未证明其肾毒性较其他NSAID类药物低
> 抗癌治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险
干预治疗策略
? 干预会诊的主要指征
- 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解
- 由于存在难以耐受的副作用而不能达到充分镇痛
? 常用方法
- 局部滴注
- 经皮锥体成形术/椎体后凸成形术
- 神经损毁疗法
- 神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征
癌症疼痛综合征
> 炎性疼痛：NSAIDs或糖皮质激素
> 不伴有肿瘤急症的骨痛
> 神经压迫或炎性疼痛：糖皮质激素
> 神经病理性疼痛
> 可能通过抗癌治疗缓解的疼痛
> 严重难治性疼痛或濒临死亡的疼痛
>不伴有肿瘤急症的骨痛
? 给予NSAIDs滴定
? 局部骨痛：考虑局部放疗或神经阻滞(如肋骨痛)
? 弥散性骨痛：双磷酸盐、激素治疗或化疗，糖皮质激素或放射性核素治疗
? 理疗和专科会诊
? 对于难治性疼痛，考虑其他治疗手段，包括麻醉、放疗、外科手术
> 神经病理性疼痛
* 属于特殊疼痛
* 对阿片类药的疗效低于由其他病理生理原因造成的疼痛
* 阿片类药物无法充分缓解，试用辅助镇痛药物：
* 抗抑郁药
* 抗惊厥药
* 局部药物
* 合适剂量试用2-3周后疗效不佳：
疼痛科转诊或疼痛专家会诊，麻醉师/神经外科医生会诊
三环类抗抑郁药物：
? 小剂量起始，可耐受者或服药>14天，每3-5天增加剂量
? 如：
- 去甲替林，10-150 mg/d
- 多虑平，10-150mg/d
- 地昔帕明，10-150 mg/d
- 文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次
- 度洛西汀，30-60 mg/d
抗惊厥药物：
? 小剂量起始，可耐受者或服药>14天，可每3-5天增加一次剂量
? 如：
- 加巴喷丁，100-1, 200mg tid
- 卡马西平，100-400 mg bid
- 普加巴林，100-600 mg/d 分2-3次
局部药物：
比如：
- 辣椒碱(capsaicin)
- 局部麻醉，包括利多卡因贴剂
关键点
> 强调疼痛的全面评估
> 初始采取短效阿片类药物快速滴定，剂量稳定后，应换用长效阿片类药物如芬太尼透皮贴剂用于控制持续性疼痛。
> 重视不良反应的预防和处理
> 注重癌痛的综合治疗