专题笔谈

    糖尿病眼底病防治指南

    姚 毅 赵军平 综述 马志中 王常观 审校

    解放军总医院眼科 100853

    前 言

    糖尿病已成为我国主要的公共卫生问题。1979 年

    我国成年人中糖尿病患病率不足 110% , 二十年来糖

    尿病患病率增加了 3 倍, 目前我国大量无症状的糖尿

    病病人未被发现, 已确诊的患者, 估计约有 60%血糖

    控制很差, 糖尿病控制越差, 视网膜病变的发生率越

    高, 视力丧失的危险性越大。因此, 对糖尿病的严重危

    害性必须有足够的认识, 对糖尿病视网膜病变的防治

    要以预防为主, 做到早期发现, 早期诊治, 早期康复。本

    篇糖尿病眼底病防治指南正是本着这个精神, 简要地、提纲挈领地阐述了糖尿病视网膜病变防治原则, 希望

    对从事糖尿病视网膜病变治疗保健的医务人员, 以及

    对糖尿病或糖尿病视网膜病变的患者能够有所帮助。

    一、糖尿病视网膜病变

    糖尿病: 糖尿病是一种由多病因引起的原发的糖

    代谢紊乱, 具有异质性的综合症。通常存在绝对或相

    对的胰岛素缺乏或? 或胰岛素抵抗。所有病因最终导致

    高血糖为这一综合征的基本特点。随着病程的延长, 可

    出现广泛的微血管及大血管病变, 导致视力下降, 肾

    功能衰竭, 肢端坏疽, 心肌梗死及脑血管病变等。

    糖尿病主要分为两型: 胰岛素依赖型糖尿病即é

    型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病即ê 型糖尿病。其

    它类型的糖尿病在临床上并不常见, 包括继发于胰腺

    疾病的糖尿病、妊娠性糖尿病和遗传综合征伴发糖尿

    病, 见表 1。é 型和ê 型糖尿病之间差异有时并不明

    显, 发病年龄也互有重叠, 一般我们把在30 岁以前发

    病且需使用胰岛素治疗的考虑为é 型糖尿病, 而对30

    岁以后确诊, 单纯饮食控制, 口服药物或胰岛素治疗

    的认为是ê 型糖尿病, 见表2。

    表 1 糖尿病分类〔 1〕

    1 胰岛素依赖性, 或é 型糖尿病 ( IDDM )。过去称为青少年发生的或酮症倾向的糖尿病

    2 非胰岛素依赖性, 或ê 型糖尿病 (N IDDM )。过去称为成人发生的或非酮症倾向的糖尿病

    A 1肥胖 (80% ) B1非肥胖 (20% )

    3 继发性糖尿病

    A 1胰腺疾患 (例如: 胰腺切除术、胰腺功能不全、血色病等)

    B1激素性 (拮抗胰岛素激素过量, 例如: 柯兴氏综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等)

    C1药物诱发 (例如: 噻嗪类利尿剂、激素、芬妥因等)

    D1伴发于特殊的遗传综合征 (例如: 脂肪营养不良、肌强直性营养不良、运动失调性毛细血管扩张症等)

    4 糖耐量减低 ( IGT)。过去称为化学性、隐性、临界性或亚临床性糖尿病

    5 妊娠糖尿病: 妊娠期间发生的对葡萄糖不耐受

    糖尿病相对严格的诊断标准: ①至少两次不同时

    间空腹血浆血糖浓度大于140m g? dl (718mmo l? L ) ; ②

    空腹血糖不高时, 作口服75g 葡萄糖标准耐量试验, 若

    2 小时静脉血浆血糖和其他任意一点 (30、60 或90 分

    钟) 血糖超过200m g? dl (1111mmo l? L ) 诊断成立。

    如果空腹血浆血糖低于140m g? dl, 口服75g 葡萄

    糖标准耐量试验30、 60 或90 分钟超过200m g? dl, 而2

    小时血浆血糖在 140～ 200m g? dl之间时, 可诊断为糖

    耐量减低(2GT )。③妊娠糖尿病的诊断: 在妊娠期间,糖负荷筛选试验。 (已知糖尿病者妊娠时不屈此组)

    Op Sull ivan 诊断标准 (静脉血浆血糖)

    空腹血糖 519mmo l? L (105mg? L)

    口服葡萄糖100mg

    1 小时血糖 10∶6 (190)

    2 小时血糖 912 (165)

    3 小时血糖 811 (145)

    · 38 · 中国实用眼科杂志第19 卷 (2001) 第2 期

    ? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 上述四个血糖值中任何两个血糖值达到或超过上

    述标准即可诊断为妊娠糖尿病。

    表2 胰岛素依赖型与非胰岛素依赖型糖尿病的一些区别点

    IDDM N IDDM

    分型 é 型 ê 型

    发病年龄 一般< 30 一般> 30

    酮症 常见 罕见

    体重 无肥胖 肥胖 (占80% )

    患病率 012～013% 2～4%

    遗传学

    HLA 相关 有 无

    单卵双胞抗体 一致率40～50% 一致率近100%

    循环胰岛细胞抗体 有 无

    伴随其他自身免疫现象 偶见 无

    胰岛素治疗 始终需要 一般不需要

    并发症 常见 常见

    胰岛素分泌 严重缺乏 不一定, 中度缺乏到 高胰岛素血症

    胰岛素抵抗 偶见: 控制不良或 胰岛素抗体过多 常见: 由于受体及受 体后缺陷

    糖尿病视网膜病变: 糖尿病眼病的主要表现形式

    为糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变存在典型的

    视网膜微血管损害, 包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑 (软性渗出)、视网膜内微血管异常、静脉串珠

    样改变、新生血管及纤维组织增生。这些构成了糖尿

    病视网膜病变的临床特征, 但所有这些改变都非糖尿

    病者所特有, 它们也可表现在高血压、高血粘症、炎

    症和放射性损伤等疾病上。

    糖尿病视网膜病变一般存在两种类型: 非增殖性

    或背景性糖尿病视网膜病变, 表现为静脉扩张、静脉

    串珠样改变、微血管瘤、视网膜内出血、水肿及硬性

    渗出、视网膜内微血管异常、棉絮斑, 病变没有突破

    内界膜。继续发展即为增殖性糖尿病视网膜病变, 以

    新生血管形成、神经胶质增生及玻璃体出血、视网膜

    牵拉为特点。

    另有一特殊型即糖尿病黄斑病变, 其既可发生在

    增殖性糖尿病视网膜病变, 也可出现在非增殖性糖尿

    病视网膜病变, 是导致视力下降的主要原因之一。糖

    尿病黄斑病变主要为黄斑水肿, 又分为局部黄斑水肿

    和弥漫黄斑水肿。局部黄斑水肿眼底镜下特征为黄斑

    区视网膜增厚, 硬性渗出常呈环形排列, 周围伴微血

    管瘤。弥漫黄斑水肿指包括黄斑无血管区在内的两个

    或两个以上视盘直径大小的视网膜水肿增厚, 很少出

    现硬性渗出, 特点为黄斑囊样水肿。

    白内障: 虽然糖尿病病人中白内障很常见, 但是

    尚未严格证明在此时白内障的发病率增加。多数情况

    下, 糖尿病病人白内障与非糖尿病病人一样。有可能

    糖尿病的出现加速了老年性白内障的发生以致于其发

    病年龄要比非糖尿病病人早一些。曾经推测高血糖导

    致了晶体内山梨醇生成增加, 使得渗透压改变从而加

    速了白内障的形成。虽然有支持这个原理的证据, 但

    还有待于进一步证实。

    二、糖尿病视网膜病变发病机制

    糖尿病视网膜病变发病的确切机制和途径目前尚

    不十分清楚。长期慢性的高糖血症是糖尿病视网膜病

    变及糖尿病其他并发症的发病基础。目前认为发病机

    制和山梨醇醛糖还原酶途径、非酶性糖基化作用、视

    网膜生长因子产生、蛋白激酶c 激活血管舒张性前列

    腺素产物、视网膜毛细血管血流改变以及毛细血管通

    透性增加有关。

    山梨醇醛糖还原酶途径: 血糖正常时醛糖还原酶

    主要以无活性的形式存在于各种组织中, 血糖浓度升

    高, 过量的葡萄糖即经过醛糖还原酶催化转变为山梨

    醇〔 4、 5〕 ......