总册3（外科511-524）.doc
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参见附件(953kb)。
第十七章 整形外科疾病
第一节 一般常规
【 病史采集 】
除普外常规外，应注意询问下列项目:
1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；
2. 后天畸形的原因(烧伤、创伤或感染、肿病所至)。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；
3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。
【 物理检查 】
除普外常规外，应特别注意下列项目：
1. 全身皮肤的质与量；
2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；
3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；
4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相；
5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；
6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。
【 治疗计划 】
整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：
1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后，再修复深部组织；
2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；
3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；
4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。
【 手术前准备 】
1. 皮肤准备：
(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；
(2) 手术前一日剃净手术区毛发(切忌刮破皮肤)，用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂拭；
(3) 皮肤准备范围：
1) 颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；
2) 大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3并剃除阴毛，如切除皮片在半鼓(100cm2)以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；
3) 胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。
2.陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。
【 手术操作一般要求 】
1.消毒、铺巾(单):
(1) 皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；
(2) 铺巾(单)的要求：
1) 覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上，无菌巾至少有二层；
2)远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。
2.切口及止血：
(1) 先绘出皮肤切口设计线(采用亚甲蓝或龙胆紫)；
(2) 切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；
(3) 止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。
3.缝合及引流：
(1) 一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍局部血运；
(2) 剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面，及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。
4.包扎及制动：
(1) 加压包扎的方法(以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采用缝线包裹加压固定法(将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料)；
(2) 制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。
【 手术后处理 】
1.体位，患部须抬高并放置于舒适位置；
2.饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；
3.镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；
4.随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血运障碍，发现及时处理；
5.有以下情况可选用抗生素：
(1) 新鲜创伤一期缝合与植皮者；
(2) 肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物；
(3) 骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；
(4) 手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。
【 后期处理 】
1.切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；
2.移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前，应向患者讲清，并指导其保护的方法；
3.为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢尤为必要。
( 丁祖鑫 )
第二节 基本手术常规
瘢痕切除术
【 术前注意事项 】
1.瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；
2.瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；
3.有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；
4.大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。
【 术前准备 】
1.注意清除瘢痕凹隙内的积垢；
2.切除面积较大的瘢痕，须准备输血。
【 术中注意点 】
1.颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用"Z"形术或多个连续"Z"形术修复；
2.广泛瘢痕挛缩畸形 ......
第十七章 整形外科疾病
第一节 一般常规
【 病史采集 】
除普外常规外，应注意询问下列项目:
1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；
2. 后天畸形的原因(烧伤、创伤或感染、肿病所至)。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；
3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。
【 物理检查 】
除普外常规外，应特别注意下列项目：
1. 全身皮肤的质与量；
2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；
3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；
4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相；
5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；
6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。
【 治疗计划 】
整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：
1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后，再修复深部组织；
2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；
3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；
4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。
【 手术前准备 】
1. 皮肤准备：
(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；
(2) 手术前一日剃净手术区毛发(切忌刮破皮肤)，用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂拭；
(3) 皮肤准备范围：
1) 颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；
2) 大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3并剃除阴毛，如切除皮片在半鼓(100cm2)以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；
3) 胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。
2.陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。
【 手术操作一般要求 】
1.消毒、铺巾(单):
(1) 皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；
(2) 铺巾(单)的要求：
1) 覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上，无菌巾至少有二层；
2)远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。
2.切口及止血：
(1) 先绘出皮肤切口设计线(采用亚甲蓝或龙胆紫)；
(2) 切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；
(3) 止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。
3.缝合及引流：
(1) 一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍局部血运；
(2) 剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面，及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。
4.包扎及制动：
(1) 加压包扎的方法(以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采用缝线包裹加压固定法(将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料)；
(2) 制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。
【 手术后处理 】
1.体位，患部须抬高并放置于舒适位置；
2.饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；
3.镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；
4.随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血运障碍，发现及时处理；
5.有以下情况可选用抗生素：
(1) 新鲜创伤一期缝合与植皮者；
(2) 肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物；
(3) 骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；
(4) 手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。
【 后期处理 】
1.切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；
2.移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前，应向患者讲清，并指导其保护的方法；
3.为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢尤为必要。
( 丁祖鑫 )
第二节 基本手术常规
瘢痕切除术
【 术前注意事项 】
1.瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；
2.瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；
3.有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；
4.大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。
【 术前准备 】
1.注意清除瘢痕凹隙内的积垢；
2.切除面积较大的瘢痕，须准备输血。
【 术中注意点 】
1.颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用"Z"形术或多个连续"Z"形术修复；
2.广泛瘢痕挛缩畸形 ......
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