总册9（耳鼻喉科893-920）.doc
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参见附件(191kb)。
第四十五章 鼻科疾病
第一节 鼻 息 肉
【 病史采集 】
1.24小时内完成病历书写；
2. 病史采集内容应该包括鼻塞进行性加重、多涕、嗅觉减退、头痛，是否有过敏性适应证减退。
【 检 查 】
1.全身体格检查，血、尿、胸透、心电图、血型、肝功能检查；
2.拍鼻窦X光片、CT片或MRI检查。
【 诊 断 】
1.有以上典型病史；
2.鼻腔可见单发或多发光滑灰白色或淡红色、荔枝肉样新生物，触之柔软、可移动，不易出血；
3.凡诊断不明确又怀疑鼻息肉应认真进行鉴别诊断，包括鼻腔内翻性乳头状瘤，可做病理检查，鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT检查。
【 治疗原则 】
1.初发小息肉可用类固醇激素疗法、冷冻疗法、激光、微波等治疗；
2.鼻腔及鼻窦息肉，在鼻窦镜下行鼻息肉摘除，鼻窦开放术或切除术；
3.处理并发症：如鼻出血、脑脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻窦炎；
4.对全身合并症处理：如糖尿病。高血压等；
5.病情复杂，处理困难，请相应专科或上级医生会诊。
【 疗效标准 】
1.治愈：鼻息肉、分泌物、临床症状消失，鼻腔通气良好；
2.好转：有鼻息肉残留，有少量分泌物，鼻腔通气及症状改善；
3.未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转可以出院。
( 黄志忠 )
第二节 鼻中隔偏曲
【 病史采集 】
1.外伤史；
2.鼻塞；
3.鼻出血；
4.头痛；
5.邻近器官症状。
【 体格检查 】
1.鼻腔：鼻中隔弯曲程度、有无与鼻甲接触、有无穿孔，鼻甲粘膜有无肥厚、水肿、息肉，鼻道有无分泌物、息肉；
2.鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：术前血、尿常规、出凝血时间、血型；
2.器械检查：术前心电图，胸透，必要时X光照片，鼻窦CT。
【 诊断依据 】
1.有鼻塞、鼻出血、头痛的病史；
2.检查见鼻中隔偏曲。
【 治疗原则 】
1.鼻中隔偏曲矫正术；
2.鼻--鼻中隔成形术。
【 注意事项 】
1.术中注意止血，防止鼻中隔血肿；
2.如粘膜撕裂，可用粘骨膜及较平直的软骨修复；
3.如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；
4.术后应用抗生素、止血药；
5.术后第二天开始取出鼻腔填塞；
6.第5～7天拆线。
【 疗效标准 】
1.鼻中隔基本位中线；
2.鼻塞、头痛的症状改善。
【 出院标准 】
伤口愈合，拆线，无感染。
( 邬树兰 )
第三节 鼻 出 血
【 病史采集 】
1.单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；
2.外伤、手术史；
3. 高血压、血管硬化等心血管疾病；
4. 肺心病等；
5. 凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；
6. 长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；
7. 近期急性传染病，流感，出血热；
8. 月经期。
【 体格检查 】
1. 全身检查 注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；
2. 专科检查 ：
(1)鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有无新生物及血性分泌物、粘膜糜烂、溃疡、血管扩张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；
(2)鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：
(1)血常规、血型、出凝血时间；
(2)VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒DNA酶抗体。
2.器械检查：
(1)心电图、肺功能、肾功能。
(2)必要时胸透。
(3)X线鼻窦照片，必要时鼻窦CT或MRI
【 治疗原则 】
根据就诊时的情况决定治疗措施。
1.就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。
全身：
(1)注意失血量。
(2)测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。
(3)冰敷头部及颈部大血管区。
(4)补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。
(5)止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。
(6)烦躁不安，血压高者使用镇静剂。
(7)血压高者酌情使用降压药。
局部：
(1)可找到出血部位：
1) 可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；
2) 烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。
(2)出血部位不明者予填塞：
1) 明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；
2) 凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；
3) 气囊、水囊填塞。
(3)出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：
1) 鼻腔下半部出血(中甲以下)，结扎颈外动脉或颌内动脉；
2) 中甲平面以上，结扎筛前动脉。
2.就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。
【 出院标准 】
全身状态稳定，出血停止。
( 邬树兰 )
第四节 慢性化脓性鼻窦炎
【 病史采集 】
1. 24小时完成病历采集；
2. 病史采集应注意过去急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。或牙根炎引起慢性上颌窦炎；
3. 病人常有精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中；
4. 病人多有脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力减退等。
【 检 查 】
1. 血、尿、便、肝功能、胸透、心电图检查；
2. 拍鼻窦X片或CT、MRI检查。
【 诊 断 】
1. 根据以上病史：病人有反复发作急性鼻窦炎。多脓涕、鼻塞、慢性头痛；
2. 鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道或下鼻道。后组鼻窦炎脓液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黄素鼻腔收缩后作体位引流、检查上述部位是否有脓液。或用纤维鼻咽喉镜或鼻窦内窥镜检查可帮助确诊；
3. 牙源性上颌窦炎应检查同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变；
4. X线和CT检查：鼻窦X线平片或断层片可见窦腔内粘膜不同程度增厚、窦腔密度增高 ......
第四十五章 鼻科疾病
第一节 鼻 息 肉
【 病史采集 】
1.24小时内完成病历书写；
2. 病史采集内容应该包括鼻塞进行性加重、多涕、嗅觉减退、头痛，是否有过敏性适应证减退。
【 检 查 】
1.全身体格检查，血、尿、胸透、心电图、血型、肝功能检查；
2.拍鼻窦X光片、CT片或MRI检查。
【 诊 断 】
1.有以上典型病史；
2.鼻腔可见单发或多发光滑灰白色或淡红色、荔枝肉样新生物，触之柔软、可移动，不易出血；
3.凡诊断不明确又怀疑鼻息肉应认真进行鉴别诊断，包括鼻腔内翻性乳头状瘤，可做病理检查，鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT检查。
【 治疗原则 】
1.初发小息肉可用类固醇激素疗法、冷冻疗法、激光、微波等治疗；
2.鼻腔及鼻窦息肉，在鼻窦镜下行鼻息肉摘除，鼻窦开放术或切除术；
3.处理并发症：如鼻出血、脑脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻窦炎；
4.对全身合并症处理：如糖尿病。高血压等；
5.病情复杂，处理困难，请相应专科或上级医生会诊。
【 疗效标准 】
1.治愈：鼻息肉、分泌物、临床症状消失，鼻腔通气良好；
2.好转：有鼻息肉残留，有少量分泌物，鼻腔通气及症状改善；
3.未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转可以出院。
( 黄志忠 )
第二节 鼻中隔偏曲
【 病史采集 】
1.外伤史；
2.鼻塞；
3.鼻出血；
4.头痛；
5.邻近器官症状。
【 体格检查 】
1.鼻腔：鼻中隔弯曲程度、有无与鼻甲接触、有无穿孔，鼻甲粘膜有无肥厚、水肿、息肉，鼻道有无分泌物、息肉；
2.鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：术前血、尿常规、出凝血时间、血型；
2.器械检查：术前心电图，胸透，必要时X光照片，鼻窦CT。
【 诊断依据 】
1.有鼻塞、鼻出血、头痛的病史；
2.检查见鼻中隔偏曲。
【 治疗原则 】
1.鼻中隔偏曲矫正术；
2.鼻--鼻中隔成形术。
【 注意事项 】
1.术中注意止血，防止鼻中隔血肿；
2.如粘膜撕裂，可用粘骨膜及较平直的软骨修复；
3.如有下甲肥大，可行下甲部分切除或下甲粘骨膜下切除；
4.术后应用抗生素、止血药；
5.术后第二天开始取出鼻腔填塞；
6.第5～7天拆线。
【 疗效标准 】
1.鼻中隔基本位中线；
2.鼻塞、头痛的症状改善。
【 出院标准 】
伤口愈合，拆线，无感染。
( 邬树兰 )
第三节 鼻 出 血
【 病史采集 】
1.单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；
2.外伤、手术史；
3. 高血压、血管硬化等心血管疾病；
4. 肺心病等；
5. 凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；
6. 长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；
7. 近期急性传染病，流感，出血热；
8. 月经期。
【 体格检查 】
1. 全身检查 注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；
2. 专科检查 ：
(1)鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有无新生物及血性分泌物、粘膜糜烂、溃疡、血管扩张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；
(2)鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。
【 辅助检查 】
1.实验室检查：
(1)血常规、血型、出凝血时间；
(2)VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒DNA酶抗体。
2.器械检查：
(1)心电图、肺功能、肾功能。
(2)必要时胸透。
(3)X线鼻窦照片，必要时鼻窦CT或MRI
【 治疗原则 】
根据就诊时的情况决定治疗措施。
1.就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。
全身：
(1)注意失血量。
(2)测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。
(3)冰敷头部及颈部大血管区。
(4)补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。
(5)止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。
(6)烦躁不安，血压高者使用镇静剂。
(7)血压高者酌情使用降压药。
局部：
(1)可找到出血部位：
1) 可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；
2) 烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。
(2)出血部位不明者予填塞：
1) 明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；
2) 凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；
3) 气囊、水囊填塞。
(3)出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：
1) 鼻腔下半部出血(中甲以下)，结扎颈外动脉或颌内动脉；
2) 中甲平面以上，结扎筛前动脉。
2.就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。
【 出院标准 】
全身状态稳定，出血停止。
( 邬树兰 )
第四节 慢性化脓性鼻窦炎
【 病史采集 】
1. 24小时完成病历采集；
2. 病史采集应注意过去急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。或牙根炎引起慢性上颌窦炎；
3. 病人常有精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中；
4. 病人多有脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力减退等。
【 检 查 】
1. 血、尿、便、肝功能、胸透、心电图检查；
2. 拍鼻窦X片或CT、MRI检查。
【 诊 断 】
1. 根据以上病史：病人有反复发作急性鼻窦炎。多脓涕、鼻塞、慢性头痛；
2. 鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道或下鼻道。后组鼻窦炎脓液位于嗅裂、鼻道后方或鼻咽部。或用1%麻黄素鼻腔收缩后作体位引流、检查上述部位是否有脓液。或用纤维鼻咽喉镜或鼻窦内窥镜检查可帮助确诊；
3. 牙源性上颌窦炎应检查同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变；
4. X线和CT检查：鼻窦X线平片或断层片可见窦腔内粘膜不同程度增厚、窦腔密度增高 ......
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