李东垣笔下的龙胆泻肝汤

http://www.100md.com 2009年10月22日 中国中医药报 第3207期

     龙胆泻肝汤是临床常用方，清肝胆实火，泻肝胆湿热，是治疗肝火和肝经湿热的代表方剂，是“苦寒直折”的代表方剂。倘问龙胆泻肝汤出自哪位医家之手，也许很多人不会想到李东垣。

    龙胆泻肝汤出处不一，药物组成也有别。最早出自哪一本书，方书中说法不一。有标明为《医宗金鉴》，有标明为《医方集解》，而《医方集解》书中又标明为《局方》，但《和剂局方》中却找不到该方。《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中都载有龙胆泻肝汤，也许该方最早出自于李东垣之手。

    李东垣是在一则医案中记录该方的。《兰室秘藏》中载有该案：“一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求先师治之。曰：夫前阴者，足厥阴肝之脉络循阴器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方为五臭，入肝为臊，此其一也。当于肝经中泻行间，是治其本；后于心经中泻少冲，乃治其标。如恶针，当用药除之。酒者，气味俱阳，能生里之湿热，是风湿热合于下焦为邪。故《经》云：下焦如渎。又云：在下者引而竭之。酒是湿热之水，亦宜决前阴以去之。龙胆泻肝汤，治阴部时复热痒及臊臭。柴胡梢、泽泻(以上各一钱)，车前子、木通(以上各五分)，生地黄、当归梢、草龙胆(以上各三分)。上锉如麻豆大，都作一服，水三盏，煎至一盏，去粗，空心稍热服，便以美膳压之。此药柴胡入肝为引，用泽泻、车前子、木通淡渗之味利小便，亦除臊气，是名在下者引而竭之；生地黄、草龙胆之苦寒，泻酒湿热；更兼车前子之类以撤肝中邪气；肝主血，用当归以滋肝中血不足也。”

    后学者多知李东垣遵《内经》“劳者温之，损者温之”，擅长“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。从上案中可以看出，根据病症具体情况，李东垣同样也善于“在下者，引而竭之。”只是所用剂量仍然带有东垣特色，量极轻，一剂药不足四钱。服用方法也同样讲究，顿服，空心服，稍热服，服后以美膳压之。

    与后世通行的龙胆泻肝汤方相比较，方中没有用黄芩、栀子、生甘草三味，苦寒清泻的力量相对小些，而相对而言清热利湿的力量要大些，这与患者病变部位在“前阴”有关。假如病变部位不在下焦而在上焦，如以目赤或耳痛、耳鸣为主症，也许李东垣会减少清热利湿药而加用苦寒泻火药，甚或加用升散药物。治“大头天行”的“普济消毒饮子”中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散，可以例证。

    东垣方和后世方中都用到了当归、生地黄。对这两味药的解释，方书中几乎众口一词，认为属于清泻中用补药以顾护正气。《成方便读》中说：“古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气……。”《医宗金鉴·删补名医方论》中说：“然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。”《时方歌括》中说：“然泻之过甚，恐伤肝血，故又以生地、当归补之。”笔者始终对这类解释不能完全认同。“泻邪必先顾正”，但顾正并不一定要用补。“泻肝之品”用得适宜，只为泻邪之用，加补肝之药反为掣肘。“泻之过甚，恐伤肝血”，减其泻邪之力，不要过甚，不就不伤肝血了吗，何需用补？还有，方中诸泻药不仅可伤阴血，更可伤阳气，若要顾正，为什么只顾及肝中阴血而不顾及脾胃阳气呢？好用炙甘草的李东垣在方中连甘草也没有用。

    细读李东垣笔下的当归、生地黄，可以发现后人的认识和李东垣是有一定差别的。李东垣用生地黄合龙胆草“泻酒湿热”，合泽泻、车前子、木通“撤肝中邪气”，为什么？生地黄可助湿、留邪，为什么反用其泻湿、撤邪？还有，“用当归以滋肝中血不足也”，为什么不用当归身而用当归梢？很明显，不取其纯补。有没有一种可能，患者原本就有肝阴、肝血不足呢，在泻邪的同时佐以补肝？回到上案，尽管案中没有提到“虚”，但提到患者为“一富者”，所患为前阴病，诱因为“连日饮酒”，有没有平素酒色内伤之嫌？如有酒色内伤，生地黄、当归即为治内伤而设。试想，如患者为一劳役过度、食不果腹的贫者，李东垣也许会在方中使用人参、黄芪、炙甘草，而不是生地黄与当归。这样说来，如果患者没有内伤，李东垣使用龙胆泻肝汤是会去掉方中的生地黄和当归两味药的。(高建忠 山西中医学院第二中医院)

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