“鲶鱼效应”与公立医院改革
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□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
编者按
国家新医改方案和新医改实施方案公布后，通过公立医院改革来提高医疗卫生工作的效率和服务质量，就成为落实新医改方案的关键。公立医院改革对于全国的新医改而言既是亮点，也是重点，更是难点。
对于如何攻破公立医院改革这一医改的“难点”，本文作者用“鲶鱼效应”理论引出了自己的观点：对于公立医院改革，自上而下的“正面强攻”难度会很大，因此不妨将重点放在“侧面巧攻”上，即通过竞争的方法来提高公立医院实施改革和提供质优价廉的服务的主动性。作为对新医改实施方法的探索，作者的这一观点值得人们思考。
对于公立医院的改革，一般认为有两种方法。一是自上而下的“正面强攻”，通过行政手段由政府安排实施，医院则被动接受。但采用这种方法，改革难度大，对政府的依赖性强和对改革的态度消极是其弊端。另一种方法是依据新医改方案中“多元化”和“多样化”办医的要求，引入竞争机制，即“侧面巧攻”，以促使公立医院主动实施改革。笔者更倾向于后者。
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有这样一个著名的典故，也许它对公立医院改革有一定的启示作用。
挪威人喜欢吃沙丁鱼，尤其是活鱼。市场上活沙丁鱼的价格要比死鱼高许多，所以渔民总是千方百计地设法将沙丁鱼活着运回渔港。但是，虽然渔民作了种种努力，可是绝大部分沙丁鱼还是在运输中途因窒息而死亡。然而却有一条渔船总能将大部分沙丁鱼活着运回渔港，因为该船的船长在装满沙丁鱼的鱼槽里放进了一条以鱼为主要食物的鲶鱼。鲶鱼放入鱼槽后，由于环境陌生，便四处游动。沙丁鱼见了鲶鱼十分紧张，为躲避攻击，只得一改过去喜好安静的习惯，振奋精神，不停地快速游动。这样一来，一条条欢蹦乱跳的沙丁鱼便被运到了渔港。这一“绝招”一直被该船船长严格保密，直到船长去世才被人揭开谜底。这就是著名的“鲶鱼效应”。
这条渔船能将“一条条欢蹦乱跳的沙丁鱼运回渔港”，经验有三：
一、船长并不是直接在沙丁鱼身上想办法，而是通过鲶鱼对沙丁鱼的生存构成威胁这样一种间接作用让沙丁鱼保持活力。
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二、船长放进鱼槽的是比沙丁鱼更大、更具有攻击力的鲶鱼，如果放进鱼槽的只是比沙丁鱼更小、更温顺的鱼类，沙丁鱼也不会把它放在眼里，依然会静静地躺在鱼槽内，同样会因窒息而死亡。
三、船长对鲶鱼和沙丁鱼提供的是同等生存条件，既没有对鲶鱼采取任何限制措施，也没有对沙丁鱼采取任何特殊保护措施。否则，沙丁鱼就会产生这样一种“心理”：“我有船长保护，你鲶鱼再厉害又能对我怎么样!”那么，沙丁鱼还是会静静地躺鱼槽内，同样会死亡。
侧面巧攻
“鲶鱼效应”对我国公立医院改革的启示有三：
启示一：政府要想让公立医院焕发活力，就要依据新医改方案中“多元化”和“多样化”办医的要求，尽快扶助民营医院健康、快速发展，通过民营医院的崛起对公立医院的生存和发展形成强大的竞争压力，促使公立医院主动改革、真正改革(而不只是“走过场”)。众所周知，大批国有企业的改革都是在民营企业崛起之后，而非在此之前。
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启示二：要想让公立医院感觉到生存和发展的强大压力，就应允许在每一个城市和地区有若干家具有相当规模和竞争实力的民营医院，尤其是医疗集团的存在和发展，而不仅仅是一些让公立医院根本不放在眼里的小医院和个人诊所的存在。
启示三：政府应该让民营医院与公立医院享有同等的生存和发展条件。也就说，只要是非营利性医院，公立医院享有的政策待遇民营医院也应该有：不仅是享有同等的免税政策，在基本药物价格补贴、基本建设和医疗设备投资，以及医保定点资格等方面，政府都应一视同仁。否则，民营医院永远无法与公立医院抗衡，那么公立医院(包括城乡基层医疗卫生机构)就会永远像在鱼槽中没有鲶鱼的沙丁鱼一样缺少活力。
总之，政府只有像那位聪明的船长一样，采用“绝招”，才能让更多的公立医院充满活力，更加健康、快速发展。
竞合共赢
当然，也许有人会对上述“三点启示”提出以下三点疑问：
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首先，因公立医院具有维护医疗卫生公益性职能，而民营医院没有这一职能，所以公立医院享有的优惠政策民营医院不应享有。
其次，只要建立和完善现有公立医院的法人治理结构，通过“收支两条线”管理，消除医院违规创收动机，并建立目标考核等奖惩制度，就能调动医卫人员的工作积极性，就能提高医疗卫生行业的工作效率和服务质量，因此用不着去发展民营医院，“多元化办医”只需要象征性地建一点小医院和私人诊所就可以了。
再者，对于绝大多数民间投资者而言，其办医院的目的就是为了获得经济回报，其逐利动机更有可能利用医疗服务中的医疗信息不对称和医疗保险的第三方付费这些特殊条件违规创收，伤害国家和群众利益。
针对上述“三个问题”，笔者的解释有三：
第一，体现医疗卫生“公益性”的关键是看群众防病、治病的费用主要由谁来埋单。如要体现公益性，埋单的自然是政府和社会，而不是个人。至于提供这些服务的是公立医院还是民营医院并不重要，谁的服务质优价廉，群众就选择谁。所以，无论是公立还是民营，只是单位的出资人不同而已，它们同样都有为患者提供服务的社会责任，同样都有获得政府帮助的权利，同样只能通过提供质优价廉的服务才能得以生存和发展。
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第二，建立和完善公立医院的法人治理结构对提高公立医院的工作效率和质量会有一定作用，但是有一点可以肯定，如果没有充分的市场竞争，而只是采用类似于国有企业和行政机关的目标考核等那一套行政干预措施，公立医院改革恐怕不可能成功。要真正提高效率，就只有通过打破垄断，实现真正、公平、充分的竞争。
第三，民营医院是个人投资举办的，必然比公立医院具有更强烈的创收冲动，但这并不一定就是坏事。如果在医院自己点“菜”别人埋单的情况下，这种创收冲动就会导致更加严重的违规创收行为。而如能利用全民医保的有利条件，并采用更加科学的医保管理方式，这种创收冲动就会促使医院更加注重医疗效果和质量，那么这种创收冲动就不是坏事，而是好事了。
(作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员), 百拇医药