李振华治疗湿热证临床经验
河南中医学院 郭淑云 鲁嵬
李振华教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，其临证建树颇多。笔者有幸随其侍诊，获益良多。
李老认为湿热证可见于黄疸、痢疾、泄泻、鼓胀、暑温、湿温等多种疾病，起病有急缓，病势缠绵，病多难治。由于湿热证病机复杂，临床多有误治而使病情加重者。湿热证虽有外邪致病的病因，然其本在于脾土不足，脾虚生湿，湿阻气机，郁而化热，终成湿热互结之证。其病机由于脾主运化水湿，脾气亏虚，失其健运则生湿；湿为有形之邪，属阴、属寒；湿阻气机，气有余则化热；热为有形之邪，属阳。脾虚为本，湿热为标实，如此虚、实、阴、阳、寒、热，实质不同的病机交织蕴结在一起，可在不同的病位出现不同的疾病，故成为棘手难治之症，稍有不慎，极易出现失治、误治。所以叶天士有云：“湿热难缠，病难速已。”李老根据其多年的治疗经验，强调对湿热的诊治应注意以下几点：
一、湿热证病机是虚、实、寒、热、湿互结，但在临床中其地位不是对等的。注意湿和热的偏盛及病人不同年龄、体质和用药而出现的不同演化，临床观察其脉症随证治之，是治疗湿热证的指导思想。
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二、湿热证以清热祛湿为基本原则，根据病程的不同阶段、湿与热的侧重，而辨其热盛于湿或湿盛于热。湿为阴邪，热为阳邪，湿和热病机实质不同，用药必须适当。清热需用苦寒之品，过用则热祛寒生而伤脾气，可转为寒湿，加重病情，临床中多见因过用清热药物而失误者。祛湿当温阳利湿，佐以芳香淡渗，然不可过用温药以致助热而使病进。
三、湿热的证治，治偏热、偏湿用药严谨者，最早可见于张仲景。如治疗黄疸病，热重于湿者，用茵陈蒿汤，方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，因苦能燥湿，寒能清热；湿重于热者，改用茵陈五苓散，虽然仍用茵陈以清热退黄，但去栀子、大黄，用苦温之白术和辛温之桂枝，配以淡渗之猪苓、泽泻以祛湿、退黄，防其清热过度，伤脾助湿而转为阴黄。清代名医程国彭在《医学心悟》中用茵陈术附汤治疗阴黄，虽然也用茵陈以治黄疸，但仅以白术、桂枝之温已不足以化去寒湿，而用附子、干姜之热温阳化湿。乃见其卓识，收效甚佳。
此外，仲景在用苦寒清热药物治疗黄疸热盛于湿证时，还重视随兼症选择用药。热盛大小便不畅者，用茵陈蒿汤以通利大小便而退黄祛热；心烦者用栀子大黄汤，加枳实、豆豉以理气除烦；若热盛大小便不通者，用大黄硝石汤，即加芒硝配大黄攻下以治热结于里；若初期有表证之恶寒发热，用麻黄连翘赤小豆汤。由此可见仲景随证选方之妙。临床上除二便情况外，还应注意汗出之多寡，发热之有无，面色之晦明，食欲之强弱等兼症，细察舌苔、舌质、脉象。
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在治疗一般湿热证时，李老还特别强调湿热证之病位和苦寒清热药之归经。如治疗湿热证在上焦肺者多用黄芩，在中焦胃者多用黄连、黄芩，在下焦肾与膀胱者多用黄柏，在肝胆者多用栀子、茵陈、龙胆草等。
四、李老在治疗湿热证热盛于湿时，在祛湿药物中喜加理气而又不过燥之品，如郁金、枳壳、乌药等。气行则湿行，不仅加强祛湿的功效，同时湿祛而热无所依存。此外，清热祛湿还应重视用健脾和胃之品，脾健胃和则从根本上祛除湿热而防其复发，又可防止湿伤阳气而转为脾胃下陷之变证。湿热病治疗后期热势渐轻，而湿不能速解，加之脾气未复，往往表现为余邪缠绵不尽，脾虚不运等证，旧病易于复发，其时仍需继服健脾益气调治，巩固疗效。饮食亦需清淡易消化的食物，不可饮食过多或食用生冷、膏粱厚味，以防加重脾胃负担或损伤脾胃导致食复。, http://www.100md.com
李振华教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，其临证建树颇多。笔者有幸随其侍诊，获益良多。
李老认为湿热证可见于黄疸、痢疾、泄泻、鼓胀、暑温、湿温等多种疾病，起病有急缓，病势缠绵，病多难治。由于湿热证病机复杂，临床多有误治而使病情加重者。湿热证虽有外邪致病的病因，然其本在于脾土不足，脾虚生湿，湿阻气机，郁而化热，终成湿热互结之证。其病机由于脾主运化水湿，脾气亏虚，失其健运则生湿；湿为有形之邪，属阴、属寒；湿阻气机，气有余则化热；热为有形之邪，属阳。脾虚为本，湿热为标实，如此虚、实、阴、阳、寒、热，实质不同的病机交织蕴结在一起，可在不同的病位出现不同的疾病，故成为棘手难治之症，稍有不慎，极易出现失治、误治。所以叶天士有云：“湿热难缠，病难速已。”李老根据其多年的治疗经验，强调对湿热的诊治应注意以下几点：
一、湿热证病机是虚、实、寒、热、湿互结，但在临床中其地位不是对等的。注意湿和热的偏盛及病人不同年龄、体质和用药而出现的不同演化，临床观察其脉症随证治之，是治疗湿热证的指导思想。
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二、湿热证以清热祛湿为基本原则，根据病程的不同阶段、湿与热的侧重，而辨其热盛于湿或湿盛于热。湿为阴邪，热为阳邪，湿和热病机实质不同，用药必须适当。清热需用苦寒之品，过用则热祛寒生而伤脾气，可转为寒湿，加重病情，临床中多见因过用清热药物而失误者。祛湿当温阳利湿，佐以芳香淡渗，然不可过用温药以致助热而使病进。
三、湿热的证治，治偏热、偏湿用药严谨者，最早可见于张仲景。如治疗黄疸病，热重于湿者，用茵陈蒿汤，方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，因苦能燥湿，寒能清热；湿重于热者，改用茵陈五苓散，虽然仍用茵陈以清热退黄，但去栀子、大黄，用苦温之白术和辛温之桂枝，配以淡渗之猪苓、泽泻以祛湿、退黄，防其清热过度，伤脾助湿而转为阴黄。清代名医程国彭在《医学心悟》中用茵陈术附汤治疗阴黄，虽然也用茵陈以治黄疸，但仅以白术、桂枝之温已不足以化去寒湿，而用附子、干姜之热温阳化湿。乃见其卓识，收效甚佳。
此外，仲景在用苦寒清热药物治疗黄疸热盛于湿证时，还重视随兼症选择用药。热盛大小便不畅者，用茵陈蒿汤以通利大小便而退黄祛热；心烦者用栀子大黄汤，加枳实、豆豉以理气除烦；若热盛大小便不通者，用大黄硝石汤，即加芒硝配大黄攻下以治热结于里；若初期有表证之恶寒发热，用麻黄连翘赤小豆汤。由此可见仲景随证选方之妙。临床上除二便情况外，还应注意汗出之多寡，发热之有无，面色之晦明，食欲之强弱等兼症，细察舌苔、舌质、脉象。
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在治疗一般湿热证时，李老还特别强调湿热证之病位和苦寒清热药之归经。如治疗湿热证在上焦肺者多用黄芩，在中焦胃者多用黄连、黄芩，在下焦肾与膀胱者多用黄柏，在肝胆者多用栀子、茵陈、龙胆草等。
四、李老在治疗湿热证热盛于湿时，在祛湿药物中喜加理气而又不过燥之品，如郁金、枳壳、乌药等。气行则湿行，不仅加强祛湿的功效，同时湿祛而热无所依存。此外，清热祛湿还应重视用健脾和胃之品，脾健胃和则从根本上祛除湿热而防其复发，又可防止湿伤阳气而转为脾胃下陷之变证。湿热病治疗后期热势渐轻，而湿不能速解，加之脾气未复，往往表现为余邪缠绵不尽，脾虚不运等证，旧病易于复发，其时仍需继服健脾益气调治，巩固疗效。饮食亦需清淡易消化的食物，不可饮食过多或食用生冷、膏粱厚味，以防加重脾胃负担或损伤脾胃导致食复。, http://www.100md.com