中医药诊治功能性消化不良思路

http://www.100md.com 2009年10月27日 中国医药报 2009.10.27

     □张声生

    功能性消化不良(FD)是临床常见的一种功能性胃肠疾病，指的是经血生化和内镜等检查无异常发现，临床表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛或上腹烧灼感，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等难以用器质性疾病解释的一组症候群。近年来，FD发病在我国呈逐年上升趋势，我国广东城镇居民的问卷调查显示消化不良的患病率为19.8%。目前，本病的西医发病机制尚未明确，亦无疗效满意的治疗手段。大量的临床研究表明，中医药对FD有较好的疗效，显示出良好的前景。

    中医病名有讲究

    中医古籍中没有功能性消化不良这一病名，现代临床根据其症状，多将其归属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴，其中痞满证与功能性消化不良症状最为相似。脾胃病专家李乾构等人认为，FD临床表现以上腹部痞满为主症时，应属于中医“痞满”范畴，出现以上腹部或胸骨后疼痛为主症时，命名“胃脘痛”为宜；当临床表现以烧心反酸为主症时，则应归属于“嘈杂”范畴。

    2001年北京市中医医院消化中心结合现代医学认识，代表中华中医药学会内科脾胃病专业委员会执笔制定了功能性消化不良(FD)中医诊治规范(草案)，对功能性消化不良的中医病名进行了规范。规范指出：以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者，应属于中医“痞满”的范围，可命名为“痞满”；以上腹部疼痛为主症者，应属于中医“胃脘痛”范畴，可命名为“胃脘痛”。基于以上对FD中医病名的认识，结合罗马Ⅲ诊断标准，根据FD的两个不同亚型及其临床表现，规范提出餐后不适综合征属于“胃痞”范畴，而上腹痛综合征则属于“胃脘痛”范畴。

    脾虚是病机关键

    古代医家所论痞满的病因病机主要涉及饮食不节、寒气侵犯、表邪内陷、情志不和等方面。而现代医家徐敏等人对FD证候病机进行的研究发现，该病的发病多与饮食、精神因素有关系，认为脾虚是其发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发FD诸症的原因，并提出脾虚是本病的病机关键，补益脾胃应贯穿本病整个治疗过程。李乾构认为FD多因饱食不节和情志所伤诱发，病位在胃，涉及肝脾二脏，病机为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食滞、痰湿等邪实为标。而脾虚气滞为基本病机，且贯穿于疾病的始终。

    北京市中医医院消化中心从1994年至今，在对FD的研究中也发现属脾虚气滞型者居多，外邪侵袭、饮食所伤、劳倦思虑、情志不畅等原因均可怫郁气机，损伤脾胃，致使脾胃升降失司，进而导致胃肠功能紊乱，出现一系列症状，即脾虚气滞为FD基本病机，健脾理气为基本治法。根据以上理论，北京市中医医院消化中心研制出院内制剂健脾消胀冲剂，并对本方治疗脾虚气滞型FD进行了临床随机对照研究，其结果显示有较好的疗效，故认为“脾虚气滞”是FD的基本病机，而饮食和情绪应是主要诱发因素。

    五种证型最常见

    辨证论治是中医有别于西医学诊疗体系的一大特色和优势，但综观FD临床辨证，差异较大，证候纷繁杂乱。为了规范FD证候分类，2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会通过《功能性消化不良中医诊治规范(草案)》、2003年中国中西医结合学会消化病学分会通过《功能性消化不良中西医结合诊治方案(草案)》等行业标准。但临床医生仍然是根据自身经验进行辨证施治，并且相关文献报道的辨证分型也较为混乱。

    北京市中医医院消化中心对565例FD患者进行了证候特点的研究，结果发现以脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、寒热错杂证、脾胃虚寒证这五种证候最为常见，占全部证候的95.2%。其中，脾虚及脾寒属于一个证候的不同阶段，脾虚日久寒化则为脾胃虚寒证，故临床常可将此二证合而统称为脾胃虚寒证。在此基础上，北京市中医医院消化中心提出以“寒、热、虚、实”为纲，将之辨证为虚寒证-脾胃虚弱(寒)证、实热证-脾胃湿热证、虚实夹杂证-脾虚气滞证以及寒热错杂证。该辨证思维模式主线清楚明了，思路清晰实用，方便临床掌握，值得进一步推广。

    同时，作为中华中医药学会脾胃病分会挂靠单位和国家中医药管理局“十一五”脾胃病重点专科协作组功能性消化不良协作组组长单位，北京市中医医院消化中心在中华中医药学会脾胃病分会委员和数家国家中医药管理局“十一五”脾胃病重点专科范围内进行了多次讨论和专家问卷调查，基本上达成了共识，即在以上四证的基础上增加肝胃不和证，即认为FD应该可以分类辨证为脾虚气滞证、脾胃湿热证、寒热错杂证、脾胃虚寒证及肝胃不和证。

    治疗重在健脾疏肝

    辨证施治是中医治疗FD的基本特色和优势，但就本病来说，除了传统的分证论治外，针对脾虚气滞的主要病机治疗并随不同的证候加减，也是另外一种形式的辨证施治。胃肠动力异常是FD的发病机制之一，而中医认为胃肠动力紊乱与中医“脾”、“胃”的气机失调关系密切。

    脾主升清，胃主降浊，二者是一升一降的对立统一运动，使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功能处于正常状态。脾气主升，不仅能助胃进—步消化，还能吸收、转输水谷精微和津液。脾气健运是胃肠正常运动的先决条件，而胃气通降则是脾能升清的重要保证。脾胃运纳升降的平衡一旦遭到破坏，脾胃气机出现升降不及或升降反作，则可直接导致胃肠运动功能障碍。

    而胃肠运动功能正常与否，一方面与脾胃的气机升降直接相关，另一方面还与其他脏腑的功能紧密相连，两者在功能上相互协调，病理上相互影响。脾胃正常的升降功能活动主要依赖于肝的疏泄，才能维持消化活动的动态平衡。肝主升发，其疏泄和调畅气机的功能可协调脾胃气机升降。肝为之实，肝气易乘脾犯胃，若情志过激，肝气横逆，克犯脾胃，导致脾胃升降失常，出现胀满连胁、嗳气太息等症状。所以只有肝主疏泄的功能正常，气机方能调畅，脾胃才能更好地发挥升降枢纽的作用。

    有学者对肝主疏泄与脑肠肽的相关性进行了理论探讨，认为情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，肝气不能正常升发，以致局部和中枢神经系统的脑肠肽改变终致消化功能紊乱。中医肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有异曲同工之处，二者均注重有机整体，相互关照，中医“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的轴心。因此我们提出，在FD的治疗上，应重视健脾、疏肝和理气，才能取得较好的效果。

    (本文作者为首都医科大学附属北京中医医院消化中心主任)

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