论叶天士之“先安法”

http://www.100md.com 2009年12月10日 《中国中医药报》 第3215期

     “先安未受邪之地”出自叶天士《外感温热篇》，原文说：“若斑出热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自徬徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易。”其大意是针对斑疹虽出而热不解时，如遇有患者素体肾虚时，虽未见有伤及于肾，要先以甘寒加入咸寒之品滋补肾水，以防热邪伤及下焦肾，所谓“先安未受邪之地”，就是说先治疗未受病邪的地方，以阻断病邪的传变。叶天士这种未病无防、已病防变的积极治疗思想对现今临床实践起到了极大的指导作用。

    叶天士提出的“先安法”，上受《内经》、《金匮》之旨，下承吴又可防病之意，临床意义重大，应用广泛。可根据脏腑乘侮规律以“先安”；根据季节养生以“先安”；调理阴阳以“先安”；根据素体虚损情况以“先安”；根据温病传变规律以“先安”。充分说明了中医治未病传统思想的精华源远流长，内容丰富。

    叶天士的“先安未受邪之地”防病思想，首先受《内经》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”及《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等有关理论的影响，其次对叶天士影响最大的首推吴又可，其《温疫论》中有关未病先防、已病防变的内容十分丰富。吴又可形容温邪就像流水一样，哪里低洼，就向哪里流动，哪个脏腑虚弱，病邪就会乘虚而侵及个脏腑。如《温疫论·上卷·传变不常》中说“或素有他病，一偶之亏，邪乘宿昔所损而传者，如失血崩带，经水适来适断，心痛疝气，痰火喘急，凡此皆非常变，大抵邪行如火，惟者受之，传变不常”，这和叶天士“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易”的防治思想十分一致的。叶天士防治思想对吴鞠通的影响较大，对温病治疗学起到了承前启后的作用，如《温病条辨·中焦篇》说：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”、“加元参者，取其壮水制水，预防咽痛失血等症也。”提前补水制火、先安未受邪之咽部以防咽部失血。

    为什么叶天士提出“先安未受邪之地”呢？叶天士对中医理论深研细读，领会精深，认为“邪势必乘虚内陷，虚处受邪”(《外感温热篇》)，又认识到疾病的发生、发展是极其复杂的，治疗疾病恰当可由深变浅，由重化轻，转危为安，如治疗不当，或失治或误治，邪势可由浅入深，由轻到重，甚则导致死亡。所谓恰当的治疗，一则是祛邪，扶正治今病，二则是防病防传治未病。叶天士认识到温病之温邪火变最速，传变亦最快，火热之邪既能伤津，又能耗气，重则伤及肝肾而危及生命。认为这种火热之邪，会像流水一样，流向某一脏腑、某一部位的亏虚之地，故而提出了这种防患于未然以治其“未受邪之地”已病防传之大法。综观叶天士著述，其中不乏这种防病思想，如“温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病。”(《外感温热篇》)“务以填实肠胃空隙，庶几内风可息。”(《临证指南医案》)这种防病思想不但广泛应用于温病治疗，而且对儿、妇科病也同样以此论作为指导思想，如：“凡胎前病，……然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”(《外感温热篇》)。这种防病、防传的治疗思想不论在当时，还是现在，甚则将来，皆有重大的临床指导意义。

    “先安法”的临床应用

    根据脏腑乘侮规律“先安” 肝胆属木易化火炎上，脾胃属土被木乘，欲防脾胃被乘，清泻肝胆之火自然必要，但“未受邪之地”——脾胃应该先安，益其脾胃以防肝胆之乘，也正是《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的防治思想。叶天士临证应用极多，或先补胃，或先益脾，或脾胃并补，如叶天士滋胃阴以防肝火侵犯案：“江，左胁中动跃未平，犹是肝风未熄，胃津内乏，无以拥护，此清养阳明最要，盖胃属腑，腑强不受木火来侵，病当自减……酸枣仁汤去川芎加人参。”再如：“许，十九，善嗔食减无味，大便溏泻，三年久病，内伤何凝，但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃，思人身病损……是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮，宗《内经》补脏通腑一法。四君子加桑叶，炒丹皮”，即是以补脾气以防肝火乘。其他脏腑如肺金病防肺火伤肝，可先清未病之肝，肝木火盛防侮肺金，可先治肺，土湿盛防侮及肝，可先疏理肝气等。

    根据季节养生“先安” 人与自然界是一个统一整体，不同季节的阴阳偏盛偏衰情况，可直接影响着人体生理及病理变化，叶天士根据《内经》“冬不藏精，春必温病”之论，对于冬季精血亏虚者，在冬季进行“先安未受邪之地”的滋补精血以防春季温病。如叶天士医案：“张，劳烦，夏秋气浅而病，交小雪不复元，咽中微痛，血无华色，求源内损不藏，阴中之阳不伏、恐春深病变。熟地炭，清阿胶，川斛，浸白天冬、秋石二分。”叶天士又根据《内经》“春夏养阳、秋冬养阴”之理论，认为春夏易伤阳，故春夏宜温阳以“先安”，秋冬易伤阴则秋冬先滋补以防秋冬受病。如叶天士有春夏养阳防病案：“阴阳二气不振，春初进八味，减桂之辛，益以味芍之酸，从阳引阴，兼以归脾守补其营，方得效验，兹当春升夏令，里虚藏骤未固，升泄主令，必加烦倦，古人谓寒则伤形，热则伤气，是当以益气为主，通摄下焦兼之，仿内以春夏养阳，秋冬养阴为法，非治病也，乃论体耳。夏季早服青囊斑龙丸方法。鹿茸、鹿角霜、赤白茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子。”

    笔者以《内经》理论，结合叶天士“先安”之思想，夏季常嘱患者忌食冷饮以防伤阳，而多食生姜、辣椒或食菜适当加入茴香、肉桂、川椒等辛温助阳之品以求养阳。尤其对慢支、风湿关节炎等有明显的冬季病剧者，制定了扶正固本、冬病夏治的防治法，多取温补肾阳法，从而起到“先安”以防冬季发病的作用。在人体腠理密闭、内热盛、阴气虚的冬季，常嘱患者少食辛热助阳之品，多食甘凉水果、萝卜等以求冬秋养阴。民谚有“冬吃萝卜夏吃姜，”即是这种以季节养生“先安”未受邪之地的具体体现。

    调理阴阳“先安” 人体阴阳保持相对动态平衡，方体健而无恙，如一方太过或不及均可致成病理变化，叶天士根据调整阴阳偏盛偏衰以促其动态相对平衡的案例屡有所见。例如“先安肝风”的清热养阴法应用极为普遍，如叶天士案：“程氏，伏暑深秋而发，病从里出，如始疟状，热气逼迫营分，经事不当期而来，舌光如镜，面黯青晦，而胸痞隐痛，正气大虚，热气内闭，况乎周身皆痛，卫阳失和极矣，先拟育阴驱热，肝风不旋，不致痉厥，五日中不兴风波，可望向安。生地、阿胶、天冬、麦冬、麻仁、生牡蛎。”再如“议养胃阴，以壮阳逆，不得泛泛治咳”，“冬温咳嗽……嗽仍未罢，先议甘凉益胃阴以制龙相”等，皆是以调理阴阳的偏衰以“安未受邪之地。”

    温邪入侵，化火最速且传变最急，叶天士常以直接或间接清泻未受邪之脏腑以防传变。如治温热内壅以防心窍被伤，先清泻胃肠实火案：“温邪自里发，喉肿口渴，舌心灰滞，上焦热蒙，最怕窍闭昏痉，苦寒直降，使其肠胃与温邪上郁无涉。连翘、黑栀皮、牛蒡子、杏仁、花粉、马勃、栝楼皮、夏枯草、金汁、银花露。”

    根据素体虚损情况“先安” 根据“邪乘宿昔所损而传者”及“邪势必乘虚内陷，虚处受邪”的理论，对虚损脏腑先补，也可起到“先安”的目的。对虚者“先安”必须辨清患者的素体虚损情况，才能有的放矢地应用“先安”的方法及用药，如素体阴虚，温病初起即首先护养阴液，素体气虚，温病初起可治卫分兼以补气等。如叶天士补脾气以防夏季中暑案：“沈，二十三，脉小色白，气分不足，兼以胃弱少食，闻秽浊要刮痧，阴柔之药，妨胃助浊，常以猪肚丸养胃，入夏令热更伤气，每食远进生脉四君子汤一剂，恪守日服，可杜夏季客暑之侵……”

    根据温病传变规律“先安” 根据温病卫气营血的传变规律以“先安未受邪之地”，即是见卫分证，要“先安”气分或营分，如见到气分证，可“先安”营分或血分，具体的说即是见到卫分证，可提前清气，如见到气分证可提前清营以截断病邪内传的通路，具体运用时，如素体阳盛又患温病在卫分，可以治卫分的同时兼以清解气分，如素体阳盛血热又患温病气分病时，也可治疗气分的同时兼以清营凉血。如素体胃肠有积滞，又感温邪在卫分证，可治卫分的同时兼以导泻胃肠积滞，以防热结气分。

    近年来不少学者提出了温病的截断法，实际上即是叶天士的“先安”法。例如叶天士治疗疫毒炽盛欲侵心包以前，“先安未受邪”之心包案：“朱，疫疬秽邪，从口鼻吸受，分布三焦……当清血络，以防结闭，然必大用解毒，以驱其秽，必九日外不致祛正复，疬邪入膻渐干心包，犀角、连翘、生地、玄参、菖蒲、郁金、银花、金汁。”

    应用“先安法”的注意问题

    “先安未受邪之地”应用恰当能防病、防传意义重大，如应用不当则适得其反，促其传变，加重病情，故首先要辨证详明，对邪气一方面要辨清其性质，传变途径等，对人体要辨清脏腑虚实不同情况，泻之不可过而伤正，补亦不可过而壅滞，要知己知彼而制订恰当的“先安”大法，对卫气营血证的截断以“先安”临证时更要慎重应用。如温病卫分证的一般体质者，只要合理应用辛凉解表法，即能药到病愈，就不一定解卫的同时兼行清气。只有在素体阳盛者方可治卫分兼清气分。再如温病卫分证又兼有胃肠积滞者，应用“先安”导滞清泻胃肠而过重，以致伤伐脾胃，即会出现开门揖盗之弊。叶天士即有“清中疏导，乃过病所，伐其无病之地矣”的记述。另外，有素体阳虚又感温邪者，如按“先安”的理论，应先以温补阳气，如重用温补，可会温补助温热，临证时或补阳祛温邪兼顾或先祛邪后温补，总不要出现以薪救火之过。再如素体阴虚又感寒邪者，亦要先祛寒邪后补阴，或补阴散寒同时应用。总之认真全面掌握好病邪及正气的具体情况，方可“先安”有度，达到防病、防传的目的。(王玉生 王翠 山东德州真爱医院 董秀文 山东中医药大学)

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