艾滋病防治：2009年进步与困扰并存
□张田勘
艾滋病的防治在2009年的现状可以用两个关键词来表达：一是疫苗，二是药物。前者有了希望，后者缺口仍然很大。
关键词一：疫苗
美国前总统比尔·克林顿于1997年提出，要在8~10年内研制出有效的艾滋病疫苗。此后，尽管美国和世界各国都在争分夺秒争相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。诺贝尔奖得主、世界著名艾滋病研究专家戴维·巴尔的摩绝望地表示，鉴于艾滋病病毒(HIV)复杂的变异性，人类在25年内不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永远也找不到这种疫苗”。
从绝望中看到曙光
不过，正当全球陷入艾滋病疫苗研发无望的低迷氛围时，美国和泰国的一项研究结果或许让人们看到了曙光。美、泰双方合作研发了一种联合疫苗，称为泰国三期(Thai Phase Ⅲ，又名RV144)，可以将人体感染HIV的风险降低31.2%。世界卫生组织(WHO)与联合国艾滋病规范署(UNAIDS)对此项研究表示了极大的肯定和很大的乐观，认为该试验结果为HIV疫苗研究“注入新希望”。而在此次研究中主要负责的美军华裔科学家焦隽博士表示，新疫苗的确可以防止艾滋病。
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所谓联合疫苗就是联合使用以前试验失败的ALVAC疫苗和AIDSVAX疫苗，目的是做到“启动和强化策略”。ALVAC先刺激人体免疫系统，让其启动攻击HIV；而AIDSVAX则充当助攻手，以增强免疫反应。ALVAC疫苗使用一种金丝雀痘病毒的禽流感病毒，该病毒经过改造作为载体，含有HIV的3种基因片断，但不会引起人患病；AIDSVAX疫苗则含有HIV表面的经基因工程改造过的某种蛋白，同样不会引起人患病。
联合疫苗于2003年10月开始试验，试验对象是在泰国选取的1.6万多名年龄在18~30岁的志愿者。这些人的HIV检测均为阴性，且他们的感染风险与普通人群的平均水平相当。志愿者被分成两组，一组注射联合疫苗(在6个月内注射4针ALVAC和两针AIDSVAX)，另一组(对照组)只注射安慰剂。直到试验结束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。结果显示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIV；而在对照组的8198人中，有74人感染HIV。研究人员认为，这一差异有统计学的意义，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超过31%。
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质疑之声不断
不过，按照疾病预防的观念，一种疫苗要有80%的预防效果才可以称为成功，也即可以批准生产和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困难，现在研究人员认为，即使有些微效，对艾滋病防治来说就算是一种成功了。30%的预防效果对于全球每天增加7500例HIV新感染病例而言，也是一种极好的保护。
但是，随后更为严谨的科学分析使得这次疫苗试验有31%的保护性的说法受到强烈质疑。2009年10月底在美国《新英格兰医学杂志》网站上公布了本次艾滋病疫苗试验的完整报告。报告认为，如果以比较严谨的科学标准分析，这次的疫苗有效性只有26%。这个比率实际上已经低于统计学意义的数值，也意味着疫苗实际上并没有保护作用，与安慰剂的效果一样，或者与不接种疫苗一样。
其实，研究人员最担心和怀疑的是艾滋病疫苗的真实效果和作用机制。例如，联合疫苗对已感染HIV的人无效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供给公众使用。另外，该研究是利用泰国常见的HIV毒株，因此这种疫苗是否能有效对抗美国、非洲或世界其他地方出现的病毒株，目前仍不得而知。
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此外，到目前为止，该疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要发挥作用都离不开两个途径：一是疫苗能激活免疫系统，产生追踪入侵者(病原体)的抗体；二是疫苗能刺激机体，并在抗体的协助下产生攻击和摧毁病原体的T细胞。艾滋病疫苗也不例外。从以往的研究来看，艾滋病疫苗要刺激机体产生抗体是非常困难的。这种新疫苗并不能显著刺激机体产生抗体和T细胞，那为什么它又能减少31%的感染呢？
另一个困惑是，在接受疫苗注射组中仍有51人感染了HIV。而且，HIV在这些感染者体内的繁殖速度与在未接种过疫苗的艾滋病患者体内的感染速度一样快。根据常理，如果疫苗有效，则会降低HIV的繁殖速度，从而减少感染的严重程度，但是这种艾滋病疫苗却并非如此，这又是为什么？
此外，这次疫苗试验的方式也让人担心。试验疫苗的传统方法是，先是动物实验，然后是临床试验，包括1~3期。很多疾病的疫苗都可以用动物做实验，因为动物也可感染相同和相似的疾病。但是，人类艾滋病却不可能找到动物模型，因为人类HIV不能感染其他动物，除了非洲黑猩猩。但黑猩猩是濒临绝种的保护动物，不能拿来做实验。若想验证人类艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上验证。但是，艾滋病疫苗直接在人身上做试验在医学伦理是不妥当的，且风险很大，因此也不太容易招募到志愿者。不过，美、泰两国这次的试验能招募到1.6万人的确是一个奇迹。
, http://www.100md.com
最后是对疫苗试验结果的另一种怀疑。因为，研究人员向所有志愿者都发放了安全套，并向他们提供与性病有关的咨询和诊疗。这就提出了一个问题，约31%的HIV感染率的减少是因疫苗的作用还是因为安全套及其他保护措施的作用？而最好的检验方法是让志愿者注射疫苗以后不采用任何保护措施来检验疫苗的作用，这才可能确认是疫苗惟一的作用。但是，这样做也有违医学伦理。因此，艾滋病疫苗的研发非常困难。
更为尖锐的是，一些专家认为这种疫苗是毫无意义的。美国纽约市阿隆·戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士(艾滋病鸡尾酒疗法的发明者)说：“这种疫苗值得投资吗？答案是，不值得。还有其他的事情比这种疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意义。”
不过，指导这次疫苗试验的美国国立卫生研究院过敏和传染性疾病主任安东尼·福西博士则认为，“疫苗几乎微不足道，但它是有意义的。因为它为我们可能进行更多的研究打开了一道门。”
关键词二：药物
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缺口依然较大
今天，艾滋病治疗的另一个关键因素依然是药物。WHO、联合国儿童基金会(UNICEF)和UNAIDS于2009年9月30日联合发布的年度艾滋病报告指出，现在全球约有400万人能获得治疗艾滋病的药物。尽管这一数字在5年来扩大了10倍，但是，全世界还是有约500万HIV感染者和艾滋病患者急需药物。而他们得不到治病的药物，主要原因是经济问题。
世界上最缺少艾滋病药物的当然是非洲，因为那里的发病率是最高的。年度艾滋病报告显示，在2008年，世界上中低收入国家约400万人可以获得艾滋病治疗药物。当然，能获得药物最大增长的地区也是非洲，主要是非洲下撒哈拉地区，现在这一地区约有300万人能获得药物进行治疗，但这也只是该地区全部感染者的44%。而在美国，美国疾病控制与预防中心2003年的统计就表明，有71%的患者可以获得药物治疗。这一差距是显而易见的。
WHO艾滋病执行主任蒂奎斯特·古厄马说，“我们已经投入了大量的资金到HIV/AIDS防治中，而这是一个很有价值的投入，因为我们已经挽救了无数的生命。”对联合国192个成员国中的有政府统计资料的158个国家的统计表明，去年有90亿美元用于防治艾滋病。在投入到公共卫生的经费中，如按比例计算，每1美元就有23美分用于艾滋病。与此同时，艾滋病造成全球4%的死亡数。
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古厄马认为，由于WHO正考虑修改艾滋病治疗指南，需要艾滋病药物的人可能成倍增加。而许多研究已经证明，只要尽快服用药物，艾滋病患者可以存活得更长。但是，由于全球金融危机和越来越多的艾滋病患者需要靠药物来维持生存，药物供给的缺口会更大，买不起药物的艾滋病患者也会越来越多。而且，由于HIV抗药性的产生也使得对新药物和昂贵药物的需求增加，这对艾滋病的防治提出了更大挑战。为此，一些艾滋病专家和官员提出应当有新的防治艾滋病的战略。
例如，南非国家艾滋病委员会主席诺罗·西米利那认为，应当把预防放在首位。对于南非来说，最好的预防方式之一是国家制定一个切割包皮的战略计划。研究已经证明，切割包皮可以使HIV的感染机会减少约60%。南非是世界上HIV感染人数最多的国家，约有550万人感染，但是只有约70万人能获得药物治疗。当然，安全的性行为也是需要一直宣传和执行的有效预防方式。, 百拇医药
艾滋病的防治在2009年的现状可以用两个关键词来表达：一是疫苗，二是药物。前者有了希望，后者缺口仍然很大。
关键词一：疫苗
美国前总统比尔·克林顿于1997年提出，要在8~10年内研制出有效的艾滋病疫苗。此后，尽管美国和世界各国都在争分夺秒争相研制艾滋病疫苗，但一直收效不大。诺贝尔奖得主、世界著名艾滋病研究专家戴维·巴尔的摩绝望地表示，鉴于艾滋病病毒(HIV)复杂的变异性，人类在25年内不可能找到艾滋病疫苗，“并且很可能永远也找不到这种疫苗”。
从绝望中看到曙光
不过，正当全球陷入艾滋病疫苗研发无望的低迷氛围时，美国和泰国的一项研究结果或许让人们看到了曙光。美、泰双方合作研发了一种联合疫苗，称为泰国三期(Thai Phase Ⅲ，又名RV144)，可以将人体感染HIV的风险降低31.2%。世界卫生组织(WHO)与联合国艾滋病规范署(UNAIDS)对此项研究表示了极大的肯定和很大的乐观，认为该试验结果为HIV疫苗研究“注入新希望”。而在此次研究中主要负责的美军华裔科学家焦隽博士表示，新疫苗的确可以防止艾滋病。
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所谓联合疫苗就是联合使用以前试验失败的ALVAC疫苗和AIDSVAX疫苗，目的是做到“启动和强化策略”。ALVAC先刺激人体免疫系统，让其启动攻击HIV；而AIDSVAX则充当助攻手，以增强免疫反应。ALVAC疫苗使用一种金丝雀痘病毒的禽流感病毒，该病毒经过改造作为载体，含有HIV的3种基因片断，但不会引起人患病；AIDSVAX疫苗则含有HIV表面的经基因工程改造过的某种蛋白，同样不会引起人患病。
联合疫苗于2003年10月开始试验，试验对象是在泰国选取的1.6万多名年龄在18~30岁的志愿者。这些人的HIV检测均为阴性，且他们的感染风险与普通人群的平均水平相当。志愿者被分成两组，一组注射联合疫苗(在6个月内注射4针ALVAC和两针AIDSVAX)，另一组(对照组)只注射安慰剂。直到试验结束，志愿者才知道自己是否注射了真的疫苗。结果显示，在8197名接受疫苗注射的志愿者中，有51人感染了HIV；而在对照组的8198人中，有74人感染HIV。研究人员认为，这一差异有统计学的意义，即疫苗有抗御艾滋病的作用，可以降低HIV感染率超过31%。
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质疑之声不断
不过，按照疾病预防的观念，一种疫苗要有80%的预防效果才可以称为成功，也即可以批准生产和上市。但是，由于艾滋病疫苗研究的困难，现在研究人员认为，即使有些微效，对艾滋病防治来说就算是一种成功了。30%的预防效果对于全球每天增加7500例HIV新感染病例而言，也是一种极好的保护。
但是，随后更为严谨的科学分析使得这次疫苗试验有31%的保护性的说法受到强烈质疑。2009年10月底在美国《新英格兰医学杂志》网站上公布了本次艾滋病疫苗试验的完整报告。报告认为，如果以比较严谨的科学标准分析，这次的疫苗有效性只有26%。这个比率实际上已经低于统计学意义的数值，也意味着疫苗实际上并没有保护作用，与安慰剂的效果一样，或者与不接种疫苗一样。
其实，研究人员最担心和怀疑的是艾滋病疫苗的真实效果和作用机制。例如，联合疫苗对已感染HIV的人无效，而且即使疫苗有效，也要多年后才能供给公众使用。另外，该研究是利用泰国常见的HIV毒株，因此这种疫苗是否能有效对抗美国、非洲或世界其他地方出现的病毒株，目前仍不得而知。
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此外，到目前为止，该疫苗的作用原理尚不清楚。任何疫苗要发挥作用都离不开两个途径：一是疫苗能激活免疫系统，产生追踪入侵者(病原体)的抗体；二是疫苗能刺激机体，并在抗体的协助下产生攻击和摧毁病原体的T细胞。艾滋病疫苗也不例外。从以往的研究来看，艾滋病疫苗要刺激机体产生抗体是非常困难的。这种新疫苗并不能显著刺激机体产生抗体和T细胞，那为什么它又能减少31%的感染呢？
另一个困惑是，在接受疫苗注射组中仍有51人感染了HIV。而且，HIV在这些感染者体内的繁殖速度与在未接种过疫苗的艾滋病患者体内的感染速度一样快。根据常理，如果疫苗有效，则会降低HIV的繁殖速度，从而减少感染的严重程度，但是这种艾滋病疫苗却并非如此，这又是为什么？
此外，这次疫苗试验的方式也让人担心。试验疫苗的传统方法是，先是动物实验，然后是临床试验，包括1~3期。很多疾病的疫苗都可以用动物做实验，因为动物也可感染相同和相似的疾病。但是，人类艾滋病却不可能找到动物模型，因为人类HIV不能感染其他动物，除了非洲黑猩猩。但黑猩猩是濒临绝种的保护动物，不能拿来做实验。若想验证人类艾滋病疫苗是否有效，只能在人身上验证。但是，艾滋病疫苗直接在人身上做试验在医学伦理是不妥当的，且风险很大，因此也不太容易招募到志愿者。不过，美、泰两国这次的试验能招募到1.6万人的确是一个奇迹。
, http://www.100md.com
最后是对疫苗试验结果的另一种怀疑。因为，研究人员向所有志愿者都发放了安全套，并向他们提供与性病有关的咨询和诊疗。这就提出了一个问题，约31%的HIV感染率的减少是因疫苗的作用还是因为安全套及其他保护措施的作用？而最好的检验方法是让志愿者注射疫苗以后不采用任何保护措施来检验疫苗的作用，这才可能确认是疫苗惟一的作用。但是，这样做也有违医学伦理。因此，艾滋病疫苗的研发非常困难。
更为尖锐的是，一些专家认为这种疫苗是毫无意义的。美国纽约市阿隆·戴蒙德艾滋病研究中心的何大一博士(艾滋病鸡尾酒疗法的发明者)说：“这种疫苗值得投资吗？答案是，不值得。还有其他的事情比这种疫苗更值得去做，而且更好、更容易和更有意义。”
不过，指导这次疫苗试验的美国国立卫生研究院过敏和传染性疾病主任安东尼·福西博士则认为，“疫苗几乎微不足道，但它是有意义的。因为它为我们可能进行更多的研究打开了一道门。”
关键词二：药物
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缺口依然较大
今天，艾滋病治疗的另一个关键因素依然是药物。WHO、联合国儿童基金会(UNICEF)和UNAIDS于2009年9月30日联合发布的年度艾滋病报告指出，现在全球约有400万人能获得治疗艾滋病的药物。尽管这一数字在5年来扩大了10倍，但是，全世界还是有约500万HIV感染者和艾滋病患者急需药物。而他们得不到治病的药物，主要原因是经济问题。
世界上最缺少艾滋病药物的当然是非洲，因为那里的发病率是最高的。年度艾滋病报告显示，在2008年，世界上中低收入国家约400万人可以获得艾滋病治疗药物。当然，能获得药物最大增长的地区也是非洲，主要是非洲下撒哈拉地区，现在这一地区约有300万人能获得药物进行治疗，但这也只是该地区全部感染者的44%。而在美国，美国疾病控制与预防中心2003年的统计就表明，有71%的患者可以获得药物治疗。这一差距是显而易见的。
WHO艾滋病执行主任蒂奎斯特·古厄马说，“我们已经投入了大量的资金到HIV/AIDS防治中，而这是一个很有价值的投入，因为我们已经挽救了无数的生命。”对联合国192个成员国中的有政府统计资料的158个国家的统计表明，去年有90亿美元用于防治艾滋病。在投入到公共卫生的经费中，如按比例计算，每1美元就有23美分用于艾滋病。与此同时，艾滋病造成全球4%的死亡数。
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古厄马认为，由于WHO正考虑修改艾滋病治疗指南，需要艾滋病药物的人可能成倍增加。而许多研究已经证明，只要尽快服用药物，艾滋病患者可以存活得更长。但是，由于全球金融危机和越来越多的艾滋病患者需要靠药物来维持生存，药物供给的缺口会更大，买不起药物的艾滋病患者也会越来越多。而且，由于HIV抗药性的产生也使得对新药物和昂贵药物的需求增加，这对艾滋病的防治提出了更大挑战。为此，一些艾滋病专家和官员提出应当有新的防治艾滋病的战略。
例如，南非国家艾滋病委员会主席诺罗·西米利那认为，应当把预防放在首位。对于南非来说，最好的预防方式之一是国家制定一个切割包皮的战略计划。研究已经证明，切割包皮可以使HIV的感染机会减少约60%。南非是世界上HIV感染人数最多的国家，约有550万人感染，但是只有约70万人能获得药物治疗。当然，安全的性行为也是需要一直宣传和执行的有效预防方式。, 百拇医药