病历档案利用与保密
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2010年2月1日
病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案,即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的各种文字、图表及其他载体的原始记录。病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。随着人们法律意识的增强和信息技术的迅猛发展,对信息的需求也越来越大,但有些医院在提供利用病历档案时,忽视了病历档案的保密性,造成单位的科技成果、经济数据、分析资料以及病人的隐私泄密;而有些医院又受传统保密观念的影响,重保管轻利用,使病历档案没能得到合理使用。本文就如何做好病历档案利用与保密谈几点认识。
1科学审核病历档案利用的条件
国家有关法规明确规定了病历档案利用者的条件和利用范围,只有符合条件的利用者才有资格利用病历档案。这里所指的“条件”可概括为两层含义:一是需要利用的病历档案的内容是否符合开放条件,二是利用者的身份是否符合规定的条件。这就需要我们严格把好利用入门关,做好病历档案利用前的审查工作。
, 百拇医药
审查是病历档案利用前至关重要的工作,是确保病历档案安全利用的前提,其主要内容包括:准确判断利用者的合法性、严格辨别利用者的有效身份、科学判定病历档案的开放范围。要想做好这项工作,就要让有较高责任心和业务能力的档案工作人员重点把关,以确定其取舍,对个别不能确定的,应由科主任或医院领导定夺,最终决定病历档案的开放与否以及开放的范围和内容。
2围绕病历档案的提供利用,做好病历档案的保密工作
经过长期的工作实践,笔者认为,病历档案的保密工作应围绕“服务于医疗、服务于患者、服务于科研”三个重点开展工作。
2,1坚持病历档案的保密工作服务于医疗卫生事业发展的大局。要坚持病历档案“服务于临床一线”的原则,无论何时,只要医疗工作需要,档案部门就要积极配合,为病人的正确诊治提供翔实的病历档案资料。平时,要做好病历档案的跟踪、检查,按时催还。针对个别医务人员对借阅的病历档案乱丢、乱放、不按时归还的不良习惯,档案部门要及时给予提醒,并做好保密宣传,使医务人员了解病历档案泄密的危害性、严重性,增强做好保密工作的主动性。要教育利用者依法利用病历档案,做到病历档案资料不该看的坚决不看,不该说的一律不说,防范、制约医务人员在利用中因一些不良行为带来不必要麻烦。
, 百拇医药
2,2坚持病历档案的保密工作服务于患者的需求。患者是病历档案利用中最大的需求方。随着社会发展,国家基本医疗保险、社会保险、交通事故理赔、工伤认定等需求增多,医疗档案利用率愈来愈高。为保护患者的个人利益,在严格审核利用者身份的前提下尽可能提供最大的帮助。但要防止超范围利用,以免泄露医院机密,造成不必要的损失。工作中要做到专人负责,并根据不同利用者的不同目的,观察其心理和思想动机,加强重点监护。既要保证使患者合法权益得到充分保障,又要保证病历档案不宜公开内容的绝对保密。
2,3坚持病历档案的保密工作服务于科学研究的需要。病历档案是医院医疗活动中产生的最直接、最原始的医疗文件,它不仅真实记录疾病的发生、病情的发展和治疗过程以及愈后和不良反应等一系列过程,而且能够真实地反映医院科技活动的历史发展过程。为防止病历档案的滥用和泄密,在工作中,档案部门要严格按制度办事,对属于非医疗活动需大批量调阅病历档案的,要及时报领导审批,并做好登记工作。
3转变观念,建立健全病历档案利用、保密制度
, 百拇医药
3,1转变观念,积极开发利用病历档案资源。要切实转变思想观念,树立防范和责任意识,增强工作人员做好涉密病历档案工作自觉性,真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽,确保涉密病历档案万无一失。同时,要切实完善工作职能,最大限度地开发病历档案信息资源,为领导决策服务,为医学科研服务,为患者服务。
3,2建立、健全病历档案利用保密制度。病历档案利用保密制度要细化,应具有可操作性,能指导病历档案管理人员的具体工作。制度要具体规定什么样的人与部门可以借阅利用,什么样的人可以复制病历档案。不但要对档案的内容密级进行划分,还要根据利用人员和部门进行划分。凡划入控制使用范围的病历档案,应当依照国家有关法规并根据实际工作需要,制定审批手续并严格执行,不得擅自开放或者扩大利用、接触范围。, 百拇医药(郭慧波 郭建峰)
1科学审核病历档案利用的条件
国家有关法规明确规定了病历档案利用者的条件和利用范围,只有符合条件的利用者才有资格利用病历档案。这里所指的“条件”可概括为两层含义:一是需要利用的病历档案的内容是否符合开放条件,二是利用者的身份是否符合规定的条件。这就需要我们严格把好利用入门关,做好病历档案利用前的审查工作。
, 百拇医药
审查是病历档案利用前至关重要的工作,是确保病历档案安全利用的前提,其主要内容包括:准确判断利用者的合法性、严格辨别利用者的有效身份、科学判定病历档案的开放范围。要想做好这项工作,就要让有较高责任心和业务能力的档案工作人员重点把关,以确定其取舍,对个别不能确定的,应由科主任或医院领导定夺,最终决定病历档案的开放与否以及开放的范围和内容。
2围绕病历档案的提供利用,做好病历档案的保密工作
经过长期的工作实践,笔者认为,病历档案的保密工作应围绕“服务于医疗、服务于患者、服务于科研”三个重点开展工作。
2,1坚持病历档案的保密工作服务于医疗卫生事业发展的大局。要坚持病历档案“服务于临床一线”的原则,无论何时,只要医疗工作需要,档案部门就要积极配合,为病人的正确诊治提供翔实的病历档案资料。平时,要做好病历档案的跟踪、检查,按时催还。针对个别医务人员对借阅的病历档案乱丢、乱放、不按时归还的不良习惯,档案部门要及时给予提醒,并做好保密宣传,使医务人员了解病历档案泄密的危害性、严重性,增强做好保密工作的主动性。要教育利用者依法利用病历档案,做到病历档案资料不该看的坚决不看,不该说的一律不说,防范、制约医务人员在利用中因一些不良行为带来不必要麻烦。
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2,2坚持病历档案的保密工作服务于患者的需求。患者是病历档案利用中最大的需求方。随着社会发展,国家基本医疗保险、社会保险、交通事故理赔、工伤认定等需求增多,医疗档案利用率愈来愈高。为保护患者的个人利益,在严格审核利用者身份的前提下尽可能提供最大的帮助。但要防止超范围利用,以免泄露医院机密,造成不必要的损失。工作中要做到专人负责,并根据不同利用者的不同目的,观察其心理和思想动机,加强重点监护。既要保证使患者合法权益得到充分保障,又要保证病历档案不宜公开内容的绝对保密。
2,3坚持病历档案的保密工作服务于科学研究的需要。病历档案是医院医疗活动中产生的最直接、最原始的医疗文件,它不仅真实记录疾病的发生、病情的发展和治疗过程以及愈后和不良反应等一系列过程,而且能够真实地反映医院科技活动的历史发展过程。为防止病历档案的滥用和泄密,在工作中,档案部门要严格按制度办事,对属于非医疗活动需大批量调阅病历档案的,要及时报领导审批,并做好登记工作。
3转变观念,建立健全病历档案利用、保密制度
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3,1转变观念,积极开发利用病历档案资源。要切实转变思想观念,树立防范和责任意识,增强工作人员做好涉密病历档案工作自觉性,真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽,确保涉密病历档案万无一失。同时,要切实完善工作职能,最大限度地开发病历档案信息资源,为领导决策服务,为医学科研服务,为患者服务。
3,2建立、健全病历档案利用保密制度。病历档案利用保密制度要细化,应具有可操作性,能指导病历档案管理人员的具体工作。制度要具体规定什么样的人与部门可以借阅利用,什么样的人可以复制病历档案。不但要对档案的内容密级进行划分,还要根据利用人员和部门进行划分。凡划入控制使用范围的病历档案,应当依照国家有关法规并根据实际工作需要,制定审批手续并严格执行,不得擅自开放或者扩大利用、接触范围。, 百拇医药(郭慧波 郭建峰)