病历档案利用与保密
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2010年2月1日
病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的各种文字、图表及其他载体的原始记录。病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。随着人们法律意识的增强和信息技术的迅猛发展，对信息的需求也越来越大，但有些医院在提供利用病历档案时，忽视了病历档案的保密性，造成单位的科技成果、经济数据、分析资料以及病人的隐私泄密；而有些医院又受传统保密观念的影响，重保管轻利用，使病历档案没能得到合理使用。本文就如何做好病历档案利用与保密谈几点认识。
1科学审核病历档案利用的条件
国家有关法规明确规定了病历档案利用者的条件和利用范围，只有符合条件的利用者才有资格利用病历档案。这里所指的“条件”可概括为两层含义：一是需要利用的病历档案的内容是否符合开放条件，二是利用者的身份是否符合规定的条件。这就需要我们严格把好利用入门关，做好病历档案利用前的审查工作。
, 百拇医药
审查是病历档案利用前至关重要的工作，是确保病历档案安全利用的前提，其主要内容包括：准确判断利用者的合法性、严格辨别利用者的有效身份、科学判定病历档案的开放范围。要想做好这项工作，就要让有较高责任心和业务能力的档案工作人员重点把关，以确定其取舍，对个别不能确定的，应由科主任或医院领导定夺，最终决定病历档案的开放与否以及开放的范围和内容。
2围绕病历档案的提供利用，做好病历档案的保密工作
经过长期的工作实践，笔者认为，病历档案的保密工作应围绕“服务于医疗、服务于患者、服务于科研”三个重点开展工作。
2，1坚持病历档案的保密工作服务于医疗卫生事业发展的大局。要坚持病历档案“服务于临床一线”的原则，无论何时，只要医疗工作需要，档案部门就要积极配合，为病人的正确诊治提供翔实的病历档案资料。平时，要做好病历档案的跟踪、检查，按时催还。针对个别医务人员对借阅的病历档案乱丢、乱放、不按时归还的不良习惯，档案部门要及时给予提醒，并做好保密宣传，使医务人员了解病历档案泄密的危害性、严重性，增强做好保密工作的主动性。要教育利用者依法利用病历档案，做到病历档案资料不该看的坚决不看，不该说的一律不说，防范、制约医务人员在利用中因一些不良行为带来不必要麻烦。
, 百拇医药
2，2坚持病历档案的保密工作服务于患者的需求。患者是病历档案利用中最大的需求方。随着社会发展，国家基本医疗保险、社会保险、交通事故理赔、工伤认定等需求增多，医疗档案利用率愈来愈高。为保护患者的个人利益，在严格审核利用者身份的前提下尽可能提供最大的帮助。但要防止超范围利用，以免泄露医院机密，造成不必要的损失。工作中要做到专人负责，并根据不同利用者的不同目的，观察其心理和思想动机，加强重点监护。既要保证使患者合法权益得到充分保障，又要保证病历档案不宜公开内容的绝对保密。
2，3坚持病历档案的保密工作服务于科学研究的需要。病历档案是医院医疗活动中产生的最直接、最原始的医疗文件，它不仅真实记录疾病的发生、病情的发展和治疗过程以及愈后和不良反应等一系列过程，而且能够真实地反映医院科技活动的历史发展过程。为防止病历档案的滥用和泄密，在工作中，档案部门要严格按制度办事，对属于非医疗活动需大批量调阅病历档案的，要及时报领导审批，并做好登记工作。
3转变观念，建立健全病历档案利用、保密制度
, 百拇医药
3，1转变观念，积极开发利用病历档案资源。要切实转变思想观念，树立防范和责任意识，增强工作人员做好涉密病历档案工作自觉性，真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽，确保涉密病历档案万无一失。同时，要切实完善工作职能，最大限度地开发病历档案信息资源，为领导决策服务，为医学科研服务，为患者服务。
3，2建立、健全病历档案利用保密制度。病历档案利用保密制度要细化，应具有可操作性，能指导病历档案管理人员的具体工作。制度要具体规定什么样的人与部门可以借阅利用，什么样的人可以复制病历档案。不但要对档案的内容密级进行划分，还要根据利用人员和部门进行划分。凡划入控制使用范围的病历档案，应当依照国家有关法规并根据实际工作需要，制定审批手续并严格执行，不得擅自开放或者扩大利用、接触范围。, 百拇医药(郭慧波 郭建峰)
1科学审核病历档案利用的条件
国家有关法规明确规定了病历档案利用者的条件和利用范围，只有符合条件的利用者才有资格利用病历档案。这里所指的“条件”可概括为两层含义：一是需要利用的病历档案的内容是否符合开放条件，二是利用者的身份是否符合规定的条件。这就需要我们严格把好利用入门关，做好病历档案利用前的审查工作。
, 百拇医药
审查是病历档案利用前至关重要的工作，是确保病历档案安全利用的前提，其主要内容包括：准确判断利用者的合法性、严格辨别利用者的有效身份、科学判定病历档案的开放范围。要想做好这项工作，就要让有较高责任心和业务能力的档案工作人员重点把关，以确定其取舍，对个别不能确定的，应由科主任或医院领导定夺，最终决定病历档案的开放与否以及开放的范围和内容。
2围绕病历档案的提供利用，做好病历档案的保密工作
经过长期的工作实践，笔者认为，病历档案的保密工作应围绕“服务于医疗、服务于患者、服务于科研”三个重点开展工作。
2，1坚持病历档案的保密工作服务于医疗卫生事业发展的大局。要坚持病历档案“服务于临床一线”的原则，无论何时，只要医疗工作需要，档案部门就要积极配合，为病人的正确诊治提供翔实的病历档案资料。平时，要做好病历档案的跟踪、检查，按时催还。针对个别医务人员对借阅的病历档案乱丢、乱放、不按时归还的不良习惯，档案部门要及时给予提醒，并做好保密宣传，使医务人员了解病历档案泄密的危害性、严重性，增强做好保密工作的主动性。要教育利用者依法利用病历档案，做到病历档案资料不该看的坚决不看，不该说的一律不说，防范、制约医务人员在利用中因一些不良行为带来不必要麻烦。
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2，2坚持病历档案的保密工作服务于患者的需求。患者是病历档案利用中最大的需求方。随着社会发展，国家基本医疗保险、社会保险、交通事故理赔、工伤认定等需求增多，医疗档案利用率愈来愈高。为保护患者的个人利益，在严格审核利用者身份的前提下尽可能提供最大的帮助。但要防止超范围利用，以免泄露医院机密，造成不必要的损失。工作中要做到专人负责，并根据不同利用者的不同目的，观察其心理和思想动机，加强重点监护。既要保证使患者合法权益得到充分保障，又要保证病历档案不宜公开内容的绝对保密。
2，3坚持病历档案的保密工作服务于科学研究的需要。病历档案是医院医疗活动中产生的最直接、最原始的医疗文件，它不仅真实记录疾病的发生、病情的发展和治疗过程以及愈后和不良反应等一系列过程，而且能够真实地反映医院科技活动的历史发展过程。为防止病历档案的滥用和泄密，在工作中，档案部门要严格按制度办事，对属于非医疗活动需大批量调阅病历档案的，要及时报领导审批，并做好登记工作。
3转变观念，建立健全病历档案利用、保密制度
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3，1转变观念，积极开发利用病历档案资源。要切实转变思想观念，树立防范和责任意识，增强工作人员做好涉密病历档案工作自觉性，真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽，确保涉密病历档案万无一失。同时，要切实完善工作职能，最大限度地开发病历档案信息资源，为领导决策服务，为医学科研服务，为患者服务。
3，2建立、健全病历档案利用保密制度。病历档案利用保密制度要细化，应具有可操作性，能指导病历档案管理人员的具体工作。制度要具体规定什么样的人与部门可以借阅利用，什么样的人可以复制病历档案。不但要对档案的内容密级进行划分，还要根据利用人员和部门进行划分。凡划入控制使用范围的病历档案，应当依照国家有关法规并根据实际工作需要，制定审批手续并严格执行，不得擅自开放或者扩大利用、接触范围。, 百拇医药(郭慧波 郭建峰)