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从医林故事看“广汗法”
http://www.100md.com 2010年2月4日 《中国中医药报》 第3266期
     “汗者,散也。”辛以散之为汗法之常,而服承气汤、清营汤、清瘟败毒饮、加减复脉汤等绝无发散作用的方剂,却可汗出、病解,这还属于“汗法”的范畴吗?本文从中医历史长河中撷取几则“汗出病解”的故事,并延伸开去,认为这些无发散作用的方剂属于“深层求其汗出”、“不表之表,不汗之汗”的汗法,是更深、更广意义上的汗法——“广汗法”。

    许叔微是宋代著名医学家,以善用经方闻名医林。他有两个流传较广的未使用辛温发汗剂治疗却“得汗而解”的治病故事,可以作为“广汗法”的注脚。

    一则是应用大承气汤得汗,出自《伤寒九十论》。中医博士罗大伦在其《这才是中医》一书里描述得绘声绘色:一天,有人拍打许叔微家的门板,许叔微打开门,看见几个人抬着一个官兵,忙问是怎么回事?来人告诉他,这是从前线宣化镇部队撤下来的一个病号,患伤寒五六天,许叔微诊得脉象洪大而长。再问患者症状,知其大便多日不通,身上发热,无汗。许叔微说:“这是个阳明证啊,需要使用泻下的办法!”患者家属吓了一跳,说:“这个患者都七十多岁了,使用泻下的方法不合适吧。”许叔微说:“恐怕只有这样的办法了,因为现在热邪毒气并蓄于阳明,不管多大年龄,不泻下不行啊。”患者家属只好答应了,于是许叔微给开了大承气汤。一服药灌了下去,没多久,患者就喊着要去厕所,然后就开始泻下。泻了以后,全身微微出汗,一摸,温度已经降下来了,其他病症也消失了。
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    二则是用抵当汤得汗,出自《普济本事方·卷九》。有一个人病了七八天,症状比较可怕——发狂,六亲不认,狂躁不已,说胡话,摔东西。先请一位医生来,诊得脉微而沉,看患者皮肤微微发黄,判断是“热毒蓄伏心经”,用生铁落、牛黄等重镇清心之品治疗,患者狂躁如故。于是请了许叔微来。许叔微等患者安静的时候,先按了按患者的肚子,腹部皮肤冰凉,手下觉硬,腹中胀满,稍一重按患者就喊疼。“小便畅快吗?”许叔微问患者家属。“很通畅”,家属回答。亦诊得脉微而沉,判断为瘀血证,用抵当汤(出自《伤寒论》)。抵当汤组成:水蛭(熬)、虻虫(熬)各30个,大黄48g(酒洗),桃仁20个(去皮、尖、双仁)。服到第二服药的时候,患者“下黑血数升”(这是离经之瘀血排出了),“狂止,得汗解。”

    上面两则医案对“广汗法”作了形象的说明,其实就是《伤寒论》中的“汗出而解”。《伤寒论》中言小柴胡汤,两处提到“汗出而解”,分别是101条“复与柴胡汤,必蒸蒸而振……汗出而解。”230条 “可与小柴胡汤……身濈然汗出而解也。”小柴胡汤无疑也属于“广汗法”的备选方剂。实际上有很多方剂合理使用都可以合乎“广汗法”的要求,或者说,“汗出而解”可以作为很多病证向愈的标志来看待,不仅是外感病,内伤杂病亦如此。经云“阳加于阴谓之汗”,有阴、有阳、阴阳和合,才会得“正汗”。有阴、有阳、阴阳和合不就是健康状态的代名词吗?从这个角度讲,“广汗法”意义深远。下面这个故事讲的是偷喝凉水得汗,相信会让读者对于“广汗法”有更深入的认识。
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    清代魏之琇《续名医类案·卷五》中记载:“一人感疫,发热烦渴,思饮冰水,医者禁服生冷甚严,病者苦索不与,遂致两目火并,咽喉焦燥,昼夜不寐,目中见鬼,病患困剧,自谓得冷水一滴下咽,虽死无恨。于是窃取井水一盆,置之枕旁,饮一杯,目顿清亮。二杯,鬼物潜消。三杯,咽喉声出。四杯,筋骨舒畅,不觉熟睡,俄而大汗如雨,衣被湿透,脱然而愈。盖其人瘦而多火,素禀阳藏,医与升散,不能作汗,则病转剧。今得冷冻饮料,表里和润,自然汗解矣。”

    读完此案,笔者记起行医之初,小女年幼,偶感风寒,恶寒发热。服药数日,温覆,体温一直不降,屡用西药初可得汗,热退一时,很快就又升高。肌表灼热,夜卧躁烦,遂冒险去其衣被,不料却全身微微汗出,身凉,病竟愈。恍然悟:《内经》所谓“体若燔炭,汗出而散”之“汗出”,非特指辛温发汗而言,任何形式的治疗、有意无意地达到“汗出”的目的,都可以得到 “汗出而解”的结果。

    已故现代著名中医学家冉雪峰在《八法效方举隅·汗法》中说:“发汗之道甚多……内因气结,则散其结而汗出;内因血闭,则开其闭而汗出;内因水停,则化其水而汗出;如因热壅,则清其热而汗出……神而明之,存乎其人。”赵绍琴教授则说得更为直接:“汗之,是目的,而不是方法。”

    在机体整体失去正常稳态的时候,在肌表局部出现汗出障碍,治疗目的是要恢复整体的稳态,而不应该只着眼于局部。治疗就其实质而言是追求“邪退正复,气机通畅,阳施阴布”的整体恢复,“正汗出”只是整体稳态恢复的标志之一。很多时候用麻黄汤类强发其汗,只会白白损伤元气,不从整体上达到“邪气退,正气复”的状态,要想出现“汗出而解”的结果,无异于缘木求鱼。《伤寒论》言“当自汗出乃解……须表里实,津液自和,便自汗出愈。”《瘟疫论》言“自汗者,不因发散,自然汗出也……气通得汗,邪欲去也。”已然言之甚明!, 百拇医药(张英栋 山西晋中第三人民医院)