酸碱平衡紊乱的误诊教训
一天早晨我刚上班，就看到一位30多岁的男患者被背进急诊室。患者表现为浅昏迷、躁动、谵妄。据家人说，患者近一周犯胃病，不能进食，用药效果不佳。患者近两天有呕吐，一天前开始精神不好，后半夜躁动、说胡话，尿少。医生查体发现，患者体温、血压、呼吸、心肺等无异常。血常规除显示血液浓缩外，其他各项正常，血糖偏低。尿常规(导尿)蛋白2个加号，潜血2个加号，比重高。患者在急诊给予暂时补液及降颅压等对症治疗措施后不见好转，按意识障碍原因待查收住院。
住院后，检查患者的血生化指标，结果为氯40mmol/L，钠130mmol/l，钾在正常范围，肌酐625mol/L，血尿素氮15mmol/L。血pH值正常，CO2结合力正常，肝功能等其他生化检验结果正常。虽然化验结果显示出明显的低钠低氯，但由于血pH值及CO2结合力正常，医生认为氯的结果有误差。所以，医生给这位患者做的诊断为胃炎、幽门梗阻、急性肾前性肾功能衰竭(低血容量)、疑似结核性脑膜炎。治疗措施为对症补液、抗炎、抑酸、利尿等。
经过一天的治疗，患者有了尿，但意识仍不清楚。我接夜班后仔细查看病历，检查病人。此时病人意识模糊，不停地躁动，谵妄，呼吸浅慢，面部肌肉及双手有时抽动。复查电解质及肾功能，结果证明不是化验错误。虽然输入了1500毫升盐水，但血氯还是很低，为54mmol/L，钠为138mmol/L，钾正常，pH值、CO2结合力正常。患者的肌酐、尿素氮虽有所下降，但还是高于正常值两倍多。很明显，患者既有代谢性碱中毒，又有代谢性酸中毒。患者的主要表现，尤其是神经系统的表现是低氯性碱中毒所致。如此严重的碱中毒，一般的盐水是不能纠正的，所以立刻输入精氨酸。由于患者肾功能不好，肌酐高，为避免输入本药物后有可能造成肌酐进一步升高，同时加用了利尿剂。随着精氨酸的输入，患者躁动减轻，呼吸均匀，能间断入睡，早上叫醒后能有意识，但还是不能完全对答，反应迟钝。化验显示，血氯已经升至81mmol/L。经过盐水等液体的补充，并鼓励病人进食，第三天患者症状消失，体征恢复正常，各种化验也均正常。
体会：本病例属临床少见的重症病例，误诊原因主要是医生对本病的认识不足。患者既有进食少及呕吐所致的容量不足性碱中毒，又有低血容量性急性肾功能不全所致的酸中毒，酸碱紊乱的结果相互抵消而造成误诊。由于接诊医生根本没想到本病，所以患者的血氯会低到如此严重程度，还认为是化验误差，把神经系统症状怀疑为结核性脑膜炎。
(崔世文), http://www.100md.com
住院后，检查患者的血生化指标，结果为氯40mmol/L，钠130mmol/l，钾在正常范围，肌酐625mol/L，血尿素氮15mmol/L。血pH值正常，CO2结合力正常，肝功能等其他生化检验结果正常。虽然化验结果显示出明显的低钠低氯，但由于血pH值及CO2结合力正常，医生认为氯的结果有误差。所以，医生给这位患者做的诊断为胃炎、幽门梗阻、急性肾前性肾功能衰竭(低血容量)、疑似结核性脑膜炎。治疗措施为对症补液、抗炎、抑酸、利尿等。
经过一天的治疗，患者有了尿，但意识仍不清楚。我接夜班后仔细查看病历，检查病人。此时病人意识模糊，不停地躁动，谵妄，呼吸浅慢，面部肌肉及双手有时抽动。复查电解质及肾功能，结果证明不是化验错误。虽然输入了1500毫升盐水，但血氯还是很低，为54mmol/L，钠为138mmol/L，钾正常，pH值、CO2结合力正常。患者的肌酐、尿素氮虽有所下降，但还是高于正常值两倍多。很明显，患者既有代谢性碱中毒，又有代谢性酸中毒。患者的主要表现，尤其是神经系统的表现是低氯性碱中毒所致。如此严重的碱中毒，一般的盐水是不能纠正的，所以立刻输入精氨酸。由于患者肾功能不好，肌酐高，为避免输入本药物后有可能造成肌酐进一步升高，同时加用了利尿剂。随着精氨酸的输入，患者躁动减轻，呼吸均匀，能间断入睡，早上叫醒后能有意识，但还是不能完全对答，反应迟钝。化验显示，血氯已经升至81mmol/L。经过盐水等液体的补充，并鼓励病人进食，第三天患者症状消失，体征恢复正常，各种化验也均正常。
体会：本病例属临床少见的重症病例，误诊原因主要是医生对本病的认识不足。患者既有进食少及呕吐所致的容量不足性碱中毒，又有低血容量性急性肾功能不全所致的酸中毒，酸碱紊乱的结果相互抵消而造成误诊。由于接诊医生根本没想到本病，所以患者的血氯会低到如此严重程度，还认为是化验误差，把神经系统症状怀疑为结核性脑膜炎。
(崔世文), http://www.100md.com