从时间维度方面考量 高钾血症治疗措施的差异
某头晕患者来急诊就诊，查体示心率很慢，血清钾7.0毫摩尔/升，诊断为高钾血症，遂给予葡萄糖加胰岛素静脉滴注。此治疗方法合理吗？
时间差是抢救生命的关键
在生理状态下，机体组织细胞膜电位与细胞内外钾钠离子浓度有关，且细胞外钾离子浓度远远低于细胞内钾离子浓度。血清钾浓度的微量变化，均会影响膜电位，即影响细胞的极化状态。神经、肌肉细胞等的正常功能与膜电位有关，因此钾代谢紊乱时，特别易出现与这些组织有关的临床症状。
钾离子的调节多依赖体内血钾的浓度及盐皮质激素。它在人体正常血液浓度多半维持于3.5~5.3毫摩尔/升。血钾过高会有严重的副作用——心脏毒性，造成心律失常导致死亡。因此，高钾血症可称之为一种致命的电解质异常。临床上，血清钾大于5毫摩尔/升称为高钾血症；6~7毫摩尔/升为中度高钾血症；大于7毫摩尔/升为严重高钾血症。一般来说，高钾血症比低钾血症危害严重，甚至可立即危及生命。
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提起高钾血症的治疗，临床医生往往会想起葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿剂等多种疗法。但是，如从时间维度来考量，这些治疗措施之间是存在很大差异的，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后次序是有明确规定的。即首先用离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜而迅速发挥作用；其次才是使用葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在半小时以后。也许就在这半小时之内，患者会发生心脏骤停。因此，这个时间差就是抢救生命的关键所在。
将急救目标分级
一旦发现高钾血症，应立即停止补钾；积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度。
如从时间方面考量，高钾血症的急救目标应分为优先级：数分钟内稳定细胞膜；次优先级，接下来的30~90分钟，把钾离子移入细胞内；后续疗法，开始进行较长期的监控钾浓度并将钾离子排出体外。急救措施包括静注钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20毫升)，可重复使用，因为钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用，或30～40毫升加入液体滴注；静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100毫升，或11.2%乳酸钠溶液40～60毫升。之后可再注射碳酸氢钠100～200毫升或乳酸钠溶液60～100毫升，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，注入的钠对钾也有对抗作用；用25%～50%葡萄糖100～200毫升加胰岛素(4g糖加1单位胰岛素)作静脉滴注，以便当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内；注射阿托品对心脏传导阻滞也有一定作用；肾功能不全患者经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用透析疗法；还可应用阳离子交换树脂15克，口服，4次/天，可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200毫升中作保留灌肠。
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将急救措施分级
如从时间维度考量，高钾血症的急救措施应分为紧急治疗、后继治疗和慢性治疗。
紧急治疗又分最优先级、次优先级两个步骤。
最优先级 钙及钠离子与钾离子有对抗作用，注射后能立即起作用，能快速缓解钾对心肌的毒性作用。可采用10%葡萄糖酸钙10毫升静脉注射。本法起作用甚快，约静注后1～3分钟即可见效果，但持续时间较短，只有30~60分钟。假如使用后心电图没有改善，可以在5~10分钟后再追加一次。葡萄糖酸钙可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，使阈电位恢复正常。注射后可用心电图监护，如10～20分钟后未见效果，可再重复注射，但对正在使用洋地黄类药物者应慎用。在伴血磷过高的患者中，过多钙盐注射可促使钙盐在组织中沉积；碱化治疗，静脉注射碳酸氢钠，除对抗高钾对细胞膜作用外，还可促使钾进入细胞内，可用5%碳酸氢钠注射液静脉快速滴注，或10～20毫升静脉推注，用后5～10分钟起作用，并持续到滴注完后2小时。该法优点为除纠正高钾外还可纠正酸中毒。小部分病例由于注射后导致高碱血症快速发生，可诱发抽搐或手足搐搦症，此时可同时注射葡萄糖酸钙，或氯化钙以对抗之。另外要注意的是，钠离子可能会对有肾脏病变的患者造成影响，对合并有心力衰竭者应慎用。
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次优先级 目的是将钾离子移入细胞内，这些急救措施发挥作用的时间慢一些，多在半小时左右起效。应用葡萄糖与胰岛素：将普通胰岛素10~20单位加在25~50克葡萄糖中(5%~10%的葡萄糖溶液)静脉滴注。有效的话，血钾浓度会在15~30分钟内下降0.5~1.5毫摩尔/升，效果持续时间为4～6小时，必要时6小时后再重复一次。胰岛素可促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，从而使血钾下降；加葡萄糖还可防止胰岛素造成的低血糖，如果患者有高血糖的现象就不用葡萄糖溶液。同时还可应用β2肾上腺素能受体激动剂10~20毫克持续吸入治疗30~60分钟，30分钟左右开始产生效果。它可以将钾离子浓度降低约0.5~1.5毫摩尔/升, 效果持续约2~4小时。
后继治疗的目的是将钾离子排出体外。可应用襻和噻嗪类利尿剂，通常可合并使用，当然使用利尿剂要注意肾功能。呋塞米可促使钾离子从肾脏排出，一般可静注40～80毫克，但如果患者有肾功能障碍时效果欠佳。阳离子交换树脂可促进钠离子和钾离子在肠道的交换。可用降钾树脂，口服25克每日2～3次。如不能口服，可以灌肠给药，剂量为50克，每6～8小时一次。该药容易产生便秘，常与泻剂同用，通常为山梨醇。降钾树脂口服约1～2小时，灌肠为4～6小时起作用，每50克大约可使血钾下降0.5～1.0毫摩尔/升。另外，树脂中所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，在心脏功能不全者有可能促使心力衰竭发生；透析，在严重的肾衰竭或是上述方法都无效时应用。透析为最快和最有效方法，可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾离子或无钾离子透析液进行血透，可以使血钾离子浓度在透析后即刻开始下降，1～2小时后几乎均可使高钾血症恢复到正常。腹透应用一般标准透析液时每小时交换2升情况下大约可交换出5毫摩尔钾离子。连续透析36～48小时可以去除180～240毫摩尔钾离子。
慢性治疗包括饮食控制，矫正代谢性酸中毒，利用利尿剂碱化尿液，矫正低醛固酮血症(此点很重要，可能为顽固高钾血症的原因之一，故有时给高钾血症患者补充一些糖皮质激素，会起到意想不到的效果)，处理原发疾病等。
我们必须谨记，上面的治疗措施，都是在治“标”，只是解除高钾血症的一些紧急危害；真正有效的治疗还是要治“本”，即病因治疗，“标本兼治”应为最佳境界。因此，高钾血症的治疗还是应该积极控制引起高钾血症的原因及治疗原发病。
(作者单位：解放军总医院急诊科), 百拇医药(孟庆义)
时间差是抢救生命的关键
在生理状态下，机体组织细胞膜电位与细胞内外钾钠离子浓度有关，且细胞外钾离子浓度远远低于细胞内钾离子浓度。血清钾浓度的微量变化，均会影响膜电位，即影响细胞的极化状态。神经、肌肉细胞等的正常功能与膜电位有关，因此钾代谢紊乱时，特别易出现与这些组织有关的临床症状。
钾离子的调节多依赖体内血钾的浓度及盐皮质激素。它在人体正常血液浓度多半维持于3.5~5.3毫摩尔/升。血钾过高会有严重的副作用——心脏毒性，造成心律失常导致死亡。因此，高钾血症可称之为一种致命的电解质异常。临床上，血清钾大于5毫摩尔/升称为高钾血症；6~7毫摩尔/升为中度高钾血症；大于7毫摩尔/升为严重高钾血症。一般来说，高钾血症比低钾血症危害严重，甚至可立即危及生命。
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提起高钾血症的治疗，临床医生往往会想起葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿剂等多种疗法。但是，如从时间维度来考量，这些治疗措施之间是存在很大差异的，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后次序是有明确规定的。即首先用离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜而迅速发挥作用；其次才是使用葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在半小时以后。也许就在这半小时之内，患者会发生心脏骤停。因此，这个时间差就是抢救生命的关键所在。
将急救目标分级
一旦发现高钾血症，应立即停止补钾；积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度。
如从时间方面考量，高钾血症的急救目标应分为优先级：数分钟内稳定细胞膜；次优先级，接下来的30~90分钟，把钾离子移入细胞内；后续疗法，开始进行较长期的监控钾浓度并将钾离子排出体外。急救措施包括静注钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20毫升)，可重复使用，因为钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用，或30～40毫升加入液体滴注；静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100毫升，或11.2%乳酸钠溶液40～60毫升。之后可再注射碳酸氢钠100～200毫升或乳酸钠溶液60～100毫升，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，注入的钠对钾也有对抗作用；用25%～50%葡萄糖100～200毫升加胰岛素(4g糖加1单位胰岛素)作静脉滴注，以便当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内；注射阿托品对心脏传导阻滞也有一定作用；肾功能不全患者经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用透析疗法；还可应用阳离子交换树脂15克，口服，4次/天，可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入10%葡萄糖200毫升中作保留灌肠。
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将急救措施分级
如从时间维度考量，高钾血症的急救措施应分为紧急治疗、后继治疗和慢性治疗。
紧急治疗又分最优先级、次优先级两个步骤。
最优先级 钙及钠离子与钾离子有对抗作用，注射后能立即起作用，能快速缓解钾对心肌的毒性作用。可采用10%葡萄糖酸钙10毫升静脉注射。本法起作用甚快，约静注后1～3分钟即可见效果，但持续时间较短，只有30~60分钟。假如使用后心电图没有改善，可以在5~10分钟后再追加一次。葡萄糖酸钙可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，使阈电位恢复正常。注射后可用心电图监护，如10～20分钟后未见效果，可再重复注射，但对正在使用洋地黄类药物者应慎用。在伴血磷过高的患者中，过多钙盐注射可促使钙盐在组织中沉积；碱化治疗，静脉注射碳酸氢钠，除对抗高钾对细胞膜作用外，还可促使钾进入细胞内，可用5%碳酸氢钠注射液静脉快速滴注，或10～20毫升静脉推注，用后5～10分钟起作用，并持续到滴注完后2小时。该法优点为除纠正高钾外还可纠正酸中毒。小部分病例由于注射后导致高碱血症快速发生，可诱发抽搐或手足搐搦症，此时可同时注射葡萄糖酸钙，或氯化钙以对抗之。另外要注意的是，钠离子可能会对有肾脏病变的患者造成影响，对合并有心力衰竭者应慎用。
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次优先级 目的是将钾离子移入细胞内，这些急救措施发挥作用的时间慢一些，多在半小时左右起效。应用葡萄糖与胰岛素：将普通胰岛素10~20单位加在25~50克葡萄糖中(5%~10%的葡萄糖溶液)静脉滴注。有效的话，血钾浓度会在15~30分钟内下降0.5~1.5毫摩尔/升，效果持续时间为4～6小时，必要时6小时后再重复一次。胰岛素可促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，从而使血钾下降；加葡萄糖还可防止胰岛素造成的低血糖，如果患者有高血糖的现象就不用葡萄糖溶液。同时还可应用β2肾上腺素能受体激动剂10~20毫克持续吸入治疗30~60分钟，30分钟左右开始产生效果。它可以将钾离子浓度降低约0.5~1.5毫摩尔/升, 效果持续约2~4小时。
后继治疗的目的是将钾离子排出体外。可应用襻和噻嗪类利尿剂，通常可合并使用，当然使用利尿剂要注意肾功能。呋塞米可促使钾离子从肾脏排出，一般可静注40～80毫克，但如果患者有肾功能障碍时效果欠佳。阳离子交换树脂可促进钠离子和钾离子在肠道的交换。可用降钾树脂，口服25克每日2～3次。如不能口服，可以灌肠给药，剂量为50克，每6～8小时一次。该药容易产生便秘，常与泻剂同用，通常为山梨醇。降钾树脂口服约1～2小时，灌肠为4～6小时起作用，每50克大约可使血钾下降0.5～1.0毫摩尔/升。另外，树脂中所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，在心脏功能不全者有可能促使心力衰竭发生；透析，在严重的肾衰竭或是上述方法都无效时应用。透析为最快和最有效方法，可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾离子或无钾离子透析液进行血透，可以使血钾离子浓度在透析后即刻开始下降，1～2小时后几乎均可使高钾血症恢复到正常。腹透应用一般标准透析液时每小时交换2升情况下大约可交换出5毫摩尔钾离子。连续透析36～48小时可以去除180～240毫摩尔钾离子。
慢性治疗包括饮食控制，矫正代谢性酸中毒，利用利尿剂碱化尿液，矫正低醛固酮血症(此点很重要，可能为顽固高钾血症的原因之一，故有时给高钾血症患者补充一些糖皮质激素，会起到意想不到的效果)，处理原发疾病等。
我们必须谨记，上面的治疗措施，都是在治“标”，只是解除高钾血症的一些紧急危害；真正有效的治疗还是要治“本”，即病因治疗，“标本兼治”应为最佳境界。因此，高钾血症的治疗还是应该积极控制引起高钾血症的原因及治疗原发病。
(作者单位：解放军总医院急诊科), 百拇医药(孟庆义)