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肝性脑病(中医内科)
http://www.100md.com 2010年4月27日 国医在线
     肝性脑病

    【概述】

    肝性脑病过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,是肝细胞功能严重衰竭的表现之一。主要症状特征有意识障碍、行为失常和昏迷,而亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门体分流性脑病最为多见,发生的主要机制是门静脉高压,门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环。肝性脑病属中医的“昏迷”、“急黄”、“肝厥”等范畴。

    【病因病理】

    本病病位在肝、脑,与肝、肾、脑、脾、胃等脏腑有关。常因肝病迁延不愈,邪热疫毒,伤及阴液,以致虚风内动;或因木旺克土,肝气犯脾,脾胃虚弱,聚痰生湿,痰浊上蒙清窍,以致神昏不识。本病病情危重,邪实正虚,肝肾阴竭。
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    【诊断要点】

    1.有急、慢性严重肝病和(或)广泛门、腔侧支循环的存在。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见);小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段;更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

    2.临床分为四期 一期只有轻微的性格改变和行为异常;二期可有睡眠障碍、意识错乱、行为举止异常、扑翼样震颤;三期有昏睡、精神严重错乱;四期有意志丧失、昏迷,同时可出现阵发性惊厥、踝阵挛、肝臭等,扑翼样震颤反而消失。

    3.肝性脑病的诱因 常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

    4.明显肝功能损害或血氨升高。

    5.脑电图异常,脑电图不仅有诊断价值,且对预后有一定的意义。
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    6.简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。

    【辨证分型】

    1.热毒伤肝,阴虚风动症状:身热颧红,口干且苦,不寐盗汗,烦躁不安湖言乱语,鼻衄齿衄,大便干结,小便短赤,可有扑翼样震颤。舌红绛,苔少或黄糙,脉弦细数。

    证候分析:热毒伤及肝阴,阴虚内热,故身热颧红、口干且苦、盗汗;热毒扰乱神明,故烦躁不安、胡言乱语、夜难成寐;热迫血妄行,则见鼻衄牙宣;热毒下迫肠道和膀胱,可有大便干结、小便短赤;阴虚风动测有扑翼样震颤;舌红绛、苔少或黄糙、脉弦细数均为热毒伤肝,阴虚风动之象。

    2.瘀血痰浊,闭阻清窍症状:面色晦滞,胸闷腹胀,喉中痰声,精神痴呆,表情冷漠,渐至神志模糊,言语不清,昏不识人,或见黄疸,呕血色黯,腹大筋露,皮肤有红丝赤缕。舌黯有瘀斑,苔厚腻,脉濡。
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    证候分析:脾失健运,痰湿内盛,阻遏阳气,气机不畅,故面色晦滞、胸闷腹胀、喉中痰声;痰蒙清窍,则精神痴呆、表情冷漠、渐至神志模糊、言语不清、昏不识人;湿郁化热,熏蒸肝胆,可见黄疸;湿阻气遏日久,导致瘀血停留,可见呕血色黯、腹大筋露。

    皮肤有红丝赤缕;舌黯有瘀斑、苔厚腻、脉濡是为痰浊内阻,气滞血瘀之象。

    3.脏腑虚极,肝肾阴竭症状:昏迷日久,谵语气促,肢体强直,手足痉挛,散发特殊肝臭,小搜短少或癃闭不通。舌质红绛,苔焦黄,脉微细数。

    证候分析:脏腑虚衰,肝肾阴竭,阳失承制,神明逆乱,则见神昏谵语;阴竭风动,故肢体强直,手足痉挛;脏腑虚竭,则气促,散发特殊肝臭;肾元亏虚,开合不利,可有小溲短少或癃闭不通;舌质红绛、苔焦黄、脉微细数为肝肾阴竭之象。
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    【分型治疗】

    1.热毒伤肝,阴虚风动治则:育阴熄风,泻热解毒。

    方药:三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。

    羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麦冬12克阿胶9克龟版12克鳖甲12克牡蛎30克麻仁9克黄芩9克黄连3克栀子9克生大黄9克甘草6克随症加减:有扑翼样震颤者,加天麻6克、钩藤12克,以平肝熄风;鼻衄齿衄者,加白茅根30克、白及、侧柏叶各9克,以止血;便秘者,加芒硝30克,以泄热通便。

    2.瘀血痰浊,闭阻清窍治则:祛瘀导滞,豁痰开窍。

    方药:涤痰汤加减送服苏合香丸。

    半夏9克胆南星12克陈皮6克枳壳12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克红花6克赤芍9克川芎6克苏合香丸1粒(吞)随症加减:有呕血者,加白及9克、参三七粉3克、花蕊石15克,以止血;腹大筋露者,加陈葫芦、虫笋各9克,以利水消肿;见黄疸者,加茵陈12克、黄芩、栀子各9克,以清热利湿退黄。
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    3.脏腑虚极,肝肾阴绝治则:育阴潜阳,熄风开窍。

    方药:大定风珠加减送服安宫牛黄九。

    鸡子黄(生)2枚阿胶9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麦冬15克麻仁9克龟版12克鳖甲12克生牡蛎30克石菖蒲12克安宫牛黄九1粒(吞)甘草6克随症加减:肢体强直,手足痉挛者,加葛根12克、天麻6克、钩藤IZ克,以平肝熄风;喉中痰涎鸣响,肝臭,便结者,加黄连3克、半夏9克、生大黄9克,以清热化痰通便;尿少者,加车前子15克(包煎。、泽泻15克,以淡渗利水。

    【中成药】

    1.安宫牛黄丸 每次1粒(吞),每日1~2次。

    2.苏合香丸 每次半粒或1粒,每次1~2次。
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    3.醒脑静注射液 每次10~20毫升,溶于等甚葡萄糖注射液500毫升内静脉滴注,每日1次。

    【简便方】

    1.菖蒲9克、天麻6克、钩藤12克,水煎服,每日l次。

    2.龟版15克、鳖甲15克、牡蛎15克,水煎服,每日1次。

    【其它疗法】

    针灸疗法:取穴肝俞、脾俞、气海、水分、丰隆。

    涌泉;还可灸神阙。

    消除诱因:

    (1)必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。
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    (2)注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

    (3)灌肠或导泻,清除肠内积食、积血,抑制肠内细菌,减少氨形成。

    (4)当肝性脑病并发少尿、氮质血症时,可考虑血液透析。

    对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病,肝移植是一种公认有效的治疗。

    【注意事项】

    1.积极防治肝病。避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者,及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。

    2.注意护理 用冰帽降低颅内温度,保护脑细胞功能;深昏迷者,要保持呼吸道通畅,应作气管切开给氧;防治脑水肿;防止出血与休克。

    3.患者应禁食蛋白质,补充高糖、高维生素。有腹水者忌盐。昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,故适用于肝性脑病患者。

    4.诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好,作过分流手术,由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病预后尚佳。有腹水。

    黄疽、出血倾向的患者提示肝功能很差,其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。

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