怎样管理强直性脊柱炎
主讲人：河南风湿病医院主任医师 娄玉钤
主讲内容：●正确认识强直性脊柱炎是前提，避免误诊、早期诊断、规范化治疗是关键。
●重视基层医务人员诊疗水平的提高，多方协作和自我管理相结合，是改善和提高病人生活质量的必由之路。
●幼年强直性脊柱炎的防治。
怎样管理强直性脊柱炎
专家介绍
娄玉钤 河南风湿病医院院长、主任医师、教授、硕士生导师，兼任中华中医药学会理事、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、河南省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、河南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。
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他长期坚持工作在临床一线，从事强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等疑难风湿病的临床及研究。他以中医、中西医结合诊疗为主，提出风湿病的治疗原则为“辨病辨证、综合治疗”，患者的疗效及满意度明显增加。
多年来，他开展对中医风湿病的临床研究，取得以下成果：提出中医风湿病应从病因、部位、证候、特征4个角度进行命名与分类的新方法，得到了同行的广泛认同；提出了风湿病从医院治疗走向家庭自疗的新模式；提出了风湿病的诊疗原则为“辨病辨证、综合治疗”；建立了以“虚邪瘀理论”为核心的风湿病基本病因病机的理论模型(模式)，对临床医师全面、正确理解和处理临床问题大有裨益；主持完成中医风湿病流行病学调查，荣获河南省中医药科技进步奖；研制的治痹中药“痹苦乃停与痹隆清安”获部级重大科技成果奖；主编全国高等中医药院校创新教材《中医风湿病学》。他现承担国家中医管理局课题“健脾化湿法对类风湿性关节炎患者生活质量的影响”，中华中医药学会课题“风湿病辨证论治系列方药的临床及开发研究”。他发表专业论文100余篇，主编风湿病专著7部，其中《中国风湿病学》荣获中华中医药学会科学技术奖学术著作奖三等奖。
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一、正确认识强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的原型。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎及未分化脊柱关节病等一组疾病。该组疾病有以下特征：血清类风湿因子阴性、炎性腰背痛、下肢非对称性关节炎、放射学显示骶髂关节炎、有家族聚集发病倾向、与HLA-B27有一定相关性、病理特征为肌腱/韧带的附着点炎等。该组疾病以强直性脊柱炎最常见。
(一)强直性脊柱炎的临床特点和危害
强直性脊柱炎是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的全身性慢性进行性炎症性疾病。该病多发于10~40岁人群，发病高峰年龄期为15~30岁，40岁以后和8岁之前发病较少，在我国的发病率约为0.26%。目前，国内外的研究多提示该病多见于男性，男女发病比例2∶1~3∶1。强直性脊柱炎的病因及发病机制，迄今未完全阐明，目前多认为患者存在遗传易感因素，受某些环境因素影响而发病。祖国医学将其归属于骨痹、肾痹、脊痹、大偻、腰痛、龟背风等范畴，其病程较长，病情顽固，易致残。
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强直性脊柱炎发病隐匿，早期症状常表现为腰背部或骶髂部疼痛和(或)发僵，间歇发作，渐可发展为持续性，甚者半夜痛醒，翻身困难；晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，热水浴或活动后可缓解。当胸椎受累(包括肋椎关节和肋横突关节)时，患者在咳嗽、打喷嚏时会感到胸痛，类似胸膜炎。关节外压痛也很常见，常见的压痛点有肋胸关节、棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节、足跟等。半数以上患者在病初或病程中出现外周关节病变，特别是髋关节受累时可引起肢体残疾或功能障碍；膝关节受累常表现为间歇关节积液。该病的全身表现相对轻微，少数重症患者有发热、疲倦、消瘦、贫血等。约1/4的患者在病程中发生急性虹膜炎，单侧或双侧交替，表现为眼红、疼痛，也可有畏光、流泪，严重者视力损害。此外，长期的胸廓活动受限可进一步影响心肺功能。个别患者可因脊柱创伤、主动脉瓣关闭不全、呼吸衰竭、淀粉样肾病等而引起死亡。总之，强直性脊柱炎发病形式多样，病程可持续多年，严重影响患者的生活质量。
(二)如何识别强直性脊柱炎
, 百拇医药 若有以下症状者需要高度警惕强直性脊柱炎，应及时到上级医院的风湿科诊治：腰痛和(或)僵硬，经休息不能缓解；反复发作的膝关节或踝关节肿痛、关节积液、无明显外伤史、感染史；反复发作的足底刺痛或足跟痛；反复发作的虹膜炎；无咳嗽等呼吸道症状、无外伤史的胸部疼痛及胸廓活动受限；双侧臀部及髋关节的疼痛，脊柱疼痛、僵硬感，甚或某个方向活动受限，无明显外伤史、扭伤史和劳损史；颈、腰、腿夜间痛，休息后疼痛加重，活动后缓解者。
特别提示：炎性腰背痛是强直性脊柱炎最常见和特征性的早期症状，也是诊断该病的重要依据之一。若有炎性腰背痛，需要考虑强直性脊柱炎可能。根据最新标准，对于年龄小于45岁、腰背痛超过3个月者，若下述4条中存在两条者，高度提示炎性腰背痛：1.有晨僵。2.活动后改善而休息无缓解。3.因腰背痛半夜醒来。4.交替性臀区疼痛。
二、避免误诊、早期诊断、规范化治疗是关键
(一)误诊分析
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强直性脊柱炎的诊断通常用1984年修订的纽约标准：腰痛晨僵3个月以上，活动时改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎3~4级。分级：符合放射学标准和1项以上临床标准可肯定为强直性脊柱炎；符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致骶髂关节炎)，则可能为强直性脊柱炎。但由于该病在早期及特殊人群发病时的症状不够典型，按照该标准往往难以诊断。如幼年发病多是先累及外周关节，尤其是以不对称的下肢关节为主，常在发病的1年后才出现中轴关节受累。在发病早期常常被诊断为滑膜炎、生长痛或幼年类风湿关节炎等。40岁以后发病者及女性患者临床症状常常也不典型，常见腰酸背痛、颈部不适、中轴关节很少或没有受累、外周关节受累少且症状轻及非特异性。早期可有因腰痛被诊断为腰肌劳损、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等，女性患者还常被诊断为致密性骨炎。而造成误诊、漏诊的原因主要是医生对该病认识不够，多关注中轴症状，而忽视其外周关节及关节外表现。患者以外周关节或关节外症状为首发表现时，容易漏诊，反而可能把其他引起中轴关节症状的疾病误诊为强直性脊柱炎。此外，临床医师缺乏相关影像学知识，未能及时做出正确的影像学诊断，也是误诊、漏诊的原因之一。
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(二)早期诊断
临床按照1984年修订的纽约标准，大多数患者在出现临床症状5～10年才被诊断为强直性脊柱炎。这时往往已经不是疾病的早期阶段，可能失去早期治疗、控制病情、降低致残率的最佳时机。因此，早期诊断尤为重要。
为了满足临床需求，国际脊柱关节病研究协会通过专家共识以及前瞻性的国际合作研究检验，于2009年发布了中轴型脊柱关节病的新分类标准。新的分类标准在一定程度上有利于强直性脊柱炎的早期诊断。按照该标准，腰背痛3个月以上、起病年龄小于45岁者，由X线或核磁共振证实的骶髂关节炎加至少1条以下表现，或HLA-B27阳性加至少两条其他以下表现，80%以上可能为强直性脊柱炎。这些表现包括：炎性腰背痛，关节炎，肌腱炎，眼色素膜炎，指(趾)炎，银屑病皮疹，溃疡性结肠炎，对非甾体类抗炎药反应好，脊柱关节病家族史，HLA-B27阳性，急性时相反应物(C-反应蛋白)水平增高。
特别提示：对分类标准进行更新的目的是更好地服务于临床，但是新分类标准是否能够真正满足强直性脊柱炎早期诊断的需求，还有待临床验证。建议医生在临床工作中不断地摸索和总结，掌握新分类标准的正确使用方法，实现强直性脊柱炎的早期诊断。
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(三)制订规范化的治疗方案
明确治疗的目的与原则 治疗目的：缓解疼痛、晨僵，控制或减轻炎症；防止脊柱、髋关节的僵直、畸形，保持良好的姿势；避免药物治疗的副作用；保持健康的生理、社会心理功能。
治疗原则：1.对患者进行有关疾病的科普教育，增加治疗的依从性。虽然现阶段不能治愈，但多数患者能生活得很好。2.诊断明确就治疗，坚持早期治疗。3.使用非甾体类抗炎药，迅速控制疼痛和炎症反应，及早使用慢作用抗风湿药如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等对缓解病情有一定的效果。合理使用激素，主要用于眼急性葡萄膜炎，小剂量也可用于对非甾体抗炎药治疗不耐受者。4.采取综合治疗，如中西药物、中医传统疗法、物理疗法、体育疗法、康复护理及心理干预等多种方法，做好疾病的治疗、康复及预防。5.难治性疼痛、功能障碍或影像学提示关节结构破坏者,可采用外科治疗，以帮助部分残疾患者恢复功能，改善生活质量。6.适当地运动和参加娱乐活动，避免抽烟，保持良好的生活习惯，避免创伤，用硬板床休息。7.提供长期的医疗服务，给予必要的支持措施和咨询。对患者进行心理、社会和家庭的全方位支持。
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科学地评估疾病，坚持个体化原则 医生在治疗前应对患者临床资料，包括疾病活动性、病情严重程度以及影响预后的因素等进行评估，以期依据每一个患者的症状特点来制订治疗方案，达到治疗高度个体化的目的。临床常用的评价方法，如脊柱活动度检测、疼痛的Brog法评价、患者整体和疲劳的VAS法评价、日常生活活动能力评价、生活质量评价、健康心理评价、实验室和影像学检查等。
合理选用药物，避免药物副作用 强直性脊柱炎需要长期用药，加之患者对药物的反应不同。因此，合理选择药物，避免药物副作用至关重要。
目前用于治疗强直性脊柱炎的药物主要有：1.非甾体类抗炎药。此类药物是传统的对症治疗药物，可以迅速缓解患者的腰背痛及由其他附着点炎引起的疼痛，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵，提高生活质量。常用药物有双氯芬酸、舒林酸以及环氧化酶2抑制剂等。应用该类药物时应避免两种药物以上的合用，以减少其胃肠道及肾脏损害等方面的不良反应。2.改善病情的抗风湿药。此类药物可缓解和改善病情，应及早使用。目前主张联合应用改善病情的抗风湿药物，效果较好。常用药物有柳氮磺胺吡啶、甲胺蝶呤、来氟米特、羟氯喹、沙利度胺等。常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、致畸作用、血象改变、肝功能损害等。3.糖皮质激素。该类对于合并有急性眼部病变如虹膜炎、葡萄膜炎可以眼球后注射、滴眼；关节炎症明显或有关节外症状而又不能被非甾体抗炎药所控制或慢作用药物尚未起效的患者，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素，不主张长期应用。
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重视中医药的使用，采用综合治疗 中医药治疗强直性脊柱炎优势明显。中医药治疗强调以“辨病辨证，综合治疗”为原则。全国名老中医娄多峰运用风湿病“虚邪瘀理论”，以扶正祛邪为治疗大法，采用早、中、晚分期辨证治疗，用药遵循“扶正不碍邪，祛邪勿伤正”，疗效确切，得到业界和广大患者的广泛认可。该病早期多以寒湿、湿热为患，治疗以散寒除湿或清热除湿为主；中期多为邪留深陷，瘀血(痰浊)痹阻，治疗以祛邪化瘀(痰)通络为主；晚期多为肝肾亏虚，可兼有邪瘀为患，治疗以补肝肾、强筋骨、蠲痹通络为主。此外，中医药传统疗法在强直性脊柱炎的治疗中发挥重要作用，常用方法有针灸、推拿、中药浴、中药熏洗、中药外敷等。
强直性脊柱炎的综合治疗包括中西医结合治疗和各种干预治疗方法的联合运用。一般来讲，在运用药物治疗时，单用西药，效果迅速，但停药易复发，而且部分患者在用药过程中可因不良反应而被迫停药，中断治疗，贻误病情。单用中药，虽然远期效果好，但起效较慢，而且在病情尚未得到控制的一段时期内，严重影响患者的生活质量。因此，中西医结合治疗可扬长避短，取得良效。在此基础上，辅以中医传统疗法、物理疗法、体育疗法等多种方法综合应用，可以更好地开展疾病的治疗、康复和预防，力求较早缓解症状，控制病情，减少复发，保持患者的独立生活能力，提高生活质量。
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特别提示：采取综合治疗时，应严格掌握各种方法的适应范围和操作规范，根据病情，合理选用、正确使用，切忌滥用。
三、管理的目标及策略
(一)提供高质量、全方位的医疗服务
临床中，常因首诊医生对该病的认识不足，而造成漏诊、误诊，失去早期诊断、早期治疗的最佳时机。所以，有关部门应积极开展有关强直性脊柱炎的专业培训，提高临床医生对疾病的规范化诊疗水平。处在医疗服务最前线的基层卫生服务机构应加强与专科医师的合作，及时进行信息沟通和技术交流，使得患者在初诊时即可享有高质量的医疗服务。
开展全方位的医疗服务。进行疾病的早期诊断、早期治疗；严格疾病的规范化诊疗并及时进行评估；提供长期的医疗服务和咨询等；重视疾病的综合干预；做好家庭康复自疗。
(二)开展自我管理，改善和提高生活质量
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能否按照明确的诊疗方案进行诊治，在很大程度上依赖于患者对疾病的认识和自身主动性。其重点在于让患者完整地了解病情、病程及其预后，提高患者对治疗方案的依从性；进行疾病教育、引导开展自我管理，以改善和提高患者的生活质量。
(三)建立完善的患者支持组
医护人员、家庭成员、病友及其他社会工作者应协力构建完善的患者支持组。医护人员坚持对患者进行连续的支持措施、病情监测和咨询等；家庭成员要参与疾病的管理，进行科学的家庭自疗，确保疗效、提高患者的生活质量；鼓励病友之间的相互交流，相互支持；倡导其他社会工作者，以不同的形式参与患者支持组，如入户随访、心理咨询、生活照顾等。
四、幼年强直性脊柱炎的防治
(一)认识幼年强直性脊柱炎
幼年强直性脊柱炎是一种常见的自身免疫性风湿病，l6岁以前发病，其临床表现主要累及下肢大关节，早期的临床表现有很大差异性。研究证实，这是一独立的疾病，不是强直性脊柱炎的早期阶段。目前公认幼年强直性脊柱炎的发病机制类似于成人，与遗传、感染、免疫及理化因素有关。该病以男童发病为主，关于女童强直性脊柱炎的报道少见。该病虽然不是儿童关节疾病的高发病，但其病程迁延，而且多因累及髋关节而致残，预后不良。
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幼年强直性脊柱炎的临床特点与成人有较大不同，大多以外周关节为首发症状，且多为单关节起病，多见于膝、髋关节，依次可见踝、腕、肘、肩关节，很少早期出现腰骶痛。肌腱附着点痛或足跟痛也较为常见。发病多伴有发热、消瘦、乏力、纳差、发育障碍等全身症状。实验室检查可见不同程度的红细胞减少、白细胞增高、血小板增多、血红细胞沉降率和C-反应蛋白增高等。影像学上骶髂关节损害出现较晚，再由于儿童处于生长发育阶段，存在骨骺、软骨，骶髂关节增宽，X线、CT等难以确定是否存在病变，但外周关节影像学改变明显。
(二)如何早期诊断
幼年强直性脊柱炎的研究相对落后于成人，临床诊断一般采用成年强直性脊柱炎的分类标准，但这些分类标准大多强调腰背症状和体征，这对成人来说是必须的；而幼年强直性脊柱炎多以外周关节炎或肌腱端炎为主要症状，并且早期临床表现有很大差异性。若以成人诊断标准用于儿童，必然使多数患儿得不到早期诊断。特别是早期幼年强直性脊柱炎体格检查可能完全正常，缺乏特异性。加之儿童骶髂关节正处于发育阶段，影像学诊断也受限制，因而早期诊断困难，漏诊、误诊率较高；且从发病至确诊一般需4～7年，易延误治疗，造成残废。
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对幼年强直性脊柱炎进行早期诊断，需要在把握其早期临床特点的基础上，详细询问家族史，检测HLA- B27，做骶髂关节CT、MRI动态检查。对于已诊断为未分化脊柱关节病的患儿应长期随访，争取早诊断、早治疗，改善预后。
在临床中，若患儿为年长儿童，出现反复发作的关节炎，且以下肢关节为主，有阳性家族史，HLA-B27阳性，反复发作的虹膜炎，无论影像学有无骶髂关节炎，都应考虑幼年强直性脊柱炎，而不能一味追求骶髂关节病变，延误了早期诊断，丧失治疗时机。在诊断中还应该注意与幼年特发性关节炎、髋关节结核、脊髓肿瘤、生长痛等疾病相鉴别。
(三)积极正确治疗
近年来随着对强直性脊柱炎发病机制的深入了解，幼年强直性脊柱炎在药物治疗上也有了新的进展。除了传统的非甾体类抗炎药、缓解病情药和中药等，目前肿瘤坏死因子拮抗剂也应用于临床。主张药物治疗与物理康复治疗结合，可以缓解症状，控制病情，保持关节功能，改善预后。
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明确诊断及早治疗 大多数患儿发病初期症状集中在外周关节和附着点(肌腱)，随着病情进展发展到骶髂关节和脊柱。持续存在外周关节炎的患儿到成人时有很大可能引起关节损伤而致残。因此，一旦明确诊断，就及早接受规范化治疗，能够很好地提高缓解率，降低致残率。
重视关节外症状的治疗 幼年强直性脊柱炎发病常伴有发热、纳差、眼疾等关节外症状，应该提高对关节外症状的认识水平，重视针对关节外症状的治疗，减轻患儿痛苦。
(四)日常生活的照顾
幼年强直性脊柱炎对患儿和其家庭的心理方面的影响，应该引起关注。在发病时期，几乎每个患儿的日常生活都会受到不同程度的影响。长期的病程，对于整个家庭来说也是一种挑战。如果父母不能以积极、正确的态度对待疾病，患儿更难用正确的态度对待疾病。同时，父母及其他家庭成员可能会过度保护患儿，使得患儿往往会感到自己是个残缺的人，影响患儿个性的发展，由此带来的伤害可能比疾病本身更大。因此，父母及其他家庭成员应保持积极的态度，鼓励患儿尽可能独立战胜疾病带来的一切困难。这有助于患儿克服疾病带来的困难，成功地与同伴相处，保持身心健康发展。
患儿正值学龄，良好的学习生活环境对于疾病的治疗、康复、预防都非常重要，父母应及时与老师沟通，确保患儿的需要。如提供高低合适的桌子、保证规律的课间活动、避免参加剧烈运动的体育课、鼓励同学给予帮助等。此外，老师应该尽量让患儿参加学校的正常活动，培养他们与成人和同伴交流的能力，以得到大家的认可与欣赏。
运动是儿童日常生活的重要部分，对其身体发育、心理健康和保持关节功能具有重要意义。需要引导患儿正确运动，选择对关节无压力或压力较小的运动，如骑车、游泳等。
(整理者 李 坚 赫 军 李满意), 百拇医药
主讲内容：●正确认识强直性脊柱炎是前提，避免误诊、早期诊断、规范化治疗是关键。
●重视基层医务人员诊疗水平的提高，多方协作和自我管理相结合，是改善和提高病人生活质量的必由之路。
●幼年强直性脊柱炎的防治。
怎样管理强直性脊柱炎
专家介绍
娄玉钤 河南风湿病医院院长、主任医师、教授、硕士生导师，兼任中华中医药学会理事、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、河南省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、河南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。
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他长期坚持工作在临床一线，从事强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等疑难风湿病的临床及研究。他以中医、中西医结合诊疗为主，提出风湿病的治疗原则为“辨病辨证、综合治疗”，患者的疗效及满意度明显增加。
多年来，他开展对中医风湿病的临床研究，取得以下成果：提出中医风湿病应从病因、部位、证候、特征4个角度进行命名与分类的新方法，得到了同行的广泛认同；提出了风湿病从医院治疗走向家庭自疗的新模式；提出了风湿病的诊疗原则为“辨病辨证、综合治疗”；建立了以“虚邪瘀理论”为核心的风湿病基本病因病机的理论模型(模式)，对临床医师全面、正确理解和处理临床问题大有裨益；主持完成中医风湿病流行病学调查，荣获河南省中医药科技进步奖；研制的治痹中药“痹苦乃停与痹隆清安”获部级重大科技成果奖；主编全国高等中医药院校创新教材《中医风湿病学》。他现承担国家中医管理局课题“健脾化湿法对类风湿性关节炎患者生活质量的影响”，中华中医药学会课题“风湿病辨证论治系列方药的临床及开发研究”。他发表专业论文100余篇，主编风湿病专著7部，其中《中国风湿病学》荣获中华中医药学会科学技术奖学术著作奖三等奖。
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一、正确认识强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的原型。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎及未分化脊柱关节病等一组疾病。该组疾病有以下特征：血清类风湿因子阴性、炎性腰背痛、下肢非对称性关节炎、放射学显示骶髂关节炎、有家族聚集发病倾向、与HLA-B27有一定相关性、病理特征为肌腱/韧带的附着点炎等。该组疾病以强直性脊柱炎最常见。
(一)强直性脊柱炎的临床特点和危害
强直性脊柱炎是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的全身性慢性进行性炎症性疾病。该病多发于10~40岁人群，发病高峰年龄期为15~30岁，40岁以后和8岁之前发病较少，在我国的发病率约为0.26%。目前，国内外的研究多提示该病多见于男性，男女发病比例2∶1~3∶1。强直性脊柱炎的病因及发病机制，迄今未完全阐明，目前多认为患者存在遗传易感因素，受某些环境因素影响而发病。祖国医学将其归属于骨痹、肾痹、脊痹、大偻、腰痛、龟背风等范畴，其病程较长，病情顽固，易致残。
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强直性脊柱炎发病隐匿，早期症状常表现为腰背部或骶髂部疼痛和(或)发僵，间歇发作，渐可发展为持续性，甚者半夜痛醒，翻身困难；晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，热水浴或活动后可缓解。当胸椎受累(包括肋椎关节和肋横突关节)时，患者在咳嗽、打喷嚏时会感到胸痛，类似胸膜炎。关节外压痛也很常见，常见的压痛点有肋胸关节、棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节、足跟等。半数以上患者在病初或病程中出现外周关节病变，特别是髋关节受累时可引起肢体残疾或功能障碍；膝关节受累常表现为间歇关节积液。该病的全身表现相对轻微，少数重症患者有发热、疲倦、消瘦、贫血等。约1/4的患者在病程中发生急性虹膜炎，单侧或双侧交替，表现为眼红、疼痛，也可有畏光、流泪，严重者视力损害。此外，长期的胸廓活动受限可进一步影响心肺功能。个别患者可因脊柱创伤、主动脉瓣关闭不全、呼吸衰竭、淀粉样肾病等而引起死亡。总之，强直性脊柱炎发病形式多样，病程可持续多年，严重影响患者的生活质量。
(二)如何识别强直性脊柱炎
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特别提示：炎性腰背痛是强直性脊柱炎最常见和特征性的早期症状，也是诊断该病的重要依据之一。若有炎性腰背痛，需要考虑强直性脊柱炎可能。根据最新标准，对于年龄小于45岁、腰背痛超过3个月者，若下述4条中存在两条者，高度提示炎性腰背痛：1.有晨僵。2.活动后改善而休息无缓解。3.因腰背痛半夜醒来。4.交替性臀区疼痛。
二、避免误诊、早期诊断、规范化治疗是关键
(一)误诊分析
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强直性脊柱炎的诊断通常用1984年修订的纽约标准：腰痛晨僵3个月以上，活动时改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎3~4级。分级：符合放射学标准和1项以上临床标准可肯定为强直性脊柱炎；符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致骶髂关节炎)，则可能为强直性脊柱炎。但由于该病在早期及特殊人群发病时的症状不够典型，按照该标准往往难以诊断。如幼年发病多是先累及外周关节，尤其是以不对称的下肢关节为主，常在发病的1年后才出现中轴关节受累。在发病早期常常被诊断为滑膜炎、生长痛或幼年类风湿关节炎等。40岁以后发病者及女性患者临床症状常常也不典型，常见腰酸背痛、颈部不适、中轴关节很少或没有受累、外周关节受累少且症状轻及非特异性。早期可有因腰痛被诊断为腰肌劳损、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等，女性患者还常被诊断为致密性骨炎。而造成误诊、漏诊的原因主要是医生对该病认识不够，多关注中轴症状，而忽视其外周关节及关节外表现。患者以外周关节或关节外症状为首发表现时，容易漏诊，反而可能把其他引起中轴关节症状的疾病误诊为强直性脊柱炎。此外，临床医师缺乏相关影像学知识，未能及时做出正确的影像学诊断，也是误诊、漏诊的原因之一。
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(二)早期诊断
临床按照1984年修订的纽约标准，大多数患者在出现临床症状5～10年才被诊断为强直性脊柱炎。这时往往已经不是疾病的早期阶段，可能失去早期治疗、控制病情、降低致残率的最佳时机。因此，早期诊断尤为重要。
为了满足临床需求，国际脊柱关节病研究协会通过专家共识以及前瞻性的国际合作研究检验，于2009年发布了中轴型脊柱关节病的新分类标准。新的分类标准在一定程度上有利于强直性脊柱炎的早期诊断。按照该标准，腰背痛3个月以上、起病年龄小于45岁者，由X线或核磁共振证实的骶髂关节炎加至少1条以下表现，或HLA-B27阳性加至少两条其他以下表现，80%以上可能为强直性脊柱炎。这些表现包括：炎性腰背痛，关节炎，肌腱炎，眼色素膜炎，指(趾)炎，银屑病皮疹，溃疡性结肠炎，对非甾体类抗炎药反应好，脊柱关节病家族史，HLA-B27阳性，急性时相反应物(C-反应蛋白)水平增高。
特别提示：对分类标准进行更新的目的是更好地服务于临床，但是新分类标准是否能够真正满足强直性脊柱炎早期诊断的需求，还有待临床验证。建议医生在临床工作中不断地摸索和总结，掌握新分类标准的正确使用方法，实现强直性脊柱炎的早期诊断。
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(三)制订规范化的治疗方案
明确治疗的目的与原则 治疗目的：缓解疼痛、晨僵，控制或减轻炎症；防止脊柱、髋关节的僵直、畸形，保持良好的姿势；避免药物治疗的副作用；保持健康的生理、社会心理功能。
治疗原则：1.对患者进行有关疾病的科普教育，增加治疗的依从性。虽然现阶段不能治愈，但多数患者能生活得很好。2.诊断明确就治疗，坚持早期治疗。3.使用非甾体类抗炎药，迅速控制疼痛和炎症反应，及早使用慢作用抗风湿药如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等对缓解病情有一定的效果。合理使用激素，主要用于眼急性葡萄膜炎，小剂量也可用于对非甾体抗炎药治疗不耐受者。4.采取综合治疗，如中西药物、中医传统疗法、物理疗法、体育疗法、康复护理及心理干预等多种方法，做好疾病的治疗、康复及预防。5.难治性疼痛、功能障碍或影像学提示关节结构破坏者,可采用外科治疗，以帮助部分残疾患者恢复功能，改善生活质量。6.适当地运动和参加娱乐活动，避免抽烟，保持良好的生活习惯，避免创伤，用硬板床休息。7.提供长期的医疗服务，给予必要的支持措施和咨询。对患者进行心理、社会和家庭的全方位支持。
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科学地评估疾病，坚持个体化原则 医生在治疗前应对患者临床资料，包括疾病活动性、病情严重程度以及影响预后的因素等进行评估，以期依据每一个患者的症状特点来制订治疗方案，达到治疗高度个体化的目的。临床常用的评价方法，如脊柱活动度检测、疼痛的Brog法评价、患者整体和疲劳的VAS法评价、日常生活活动能力评价、生活质量评价、健康心理评价、实验室和影像学检查等。
合理选用药物，避免药物副作用 强直性脊柱炎需要长期用药，加之患者对药物的反应不同。因此，合理选择药物，避免药物副作用至关重要。
目前用于治疗强直性脊柱炎的药物主要有：1.非甾体类抗炎药。此类药物是传统的对症治疗药物，可以迅速缓解患者的腰背痛及由其他附着点炎引起的疼痛，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵，提高生活质量。常用药物有双氯芬酸、舒林酸以及环氧化酶2抑制剂等。应用该类药物时应避免两种药物以上的合用，以减少其胃肠道及肾脏损害等方面的不良反应。2.改善病情的抗风湿药。此类药物可缓解和改善病情，应及早使用。目前主张联合应用改善病情的抗风湿药物，效果较好。常用药物有柳氮磺胺吡啶、甲胺蝶呤、来氟米特、羟氯喹、沙利度胺等。常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、致畸作用、血象改变、肝功能损害等。3.糖皮质激素。该类对于合并有急性眼部病变如虹膜炎、葡萄膜炎可以眼球后注射、滴眼；关节炎症明显或有关节外症状而又不能被非甾体抗炎药所控制或慢作用药物尚未起效的患者，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素，不主张长期应用。
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重视中医药的使用，采用综合治疗 中医药治疗强直性脊柱炎优势明显。中医药治疗强调以“辨病辨证，综合治疗”为原则。全国名老中医娄多峰运用风湿病“虚邪瘀理论”，以扶正祛邪为治疗大法，采用早、中、晚分期辨证治疗，用药遵循“扶正不碍邪，祛邪勿伤正”，疗效确切，得到业界和广大患者的广泛认可。该病早期多以寒湿、湿热为患，治疗以散寒除湿或清热除湿为主；中期多为邪留深陷，瘀血(痰浊)痹阻，治疗以祛邪化瘀(痰)通络为主；晚期多为肝肾亏虚，可兼有邪瘀为患，治疗以补肝肾、强筋骨、蠲痹通络为主。此外，中医药传统疗法在强直性脊柱炎的治疗中发挥重要作用，常用方法有针灸、推拿、中药浴、中药熏洗、中药外敷等。
强直性脊柱炎的综合治疗包括中西医结合治疗和各种干预治疗方法的联合运用。一般来讲，在运用药物治疗时，单用西药，效果迅速，但停药易复发，而且部分患者在用药过程中可因不良反应而被迫停药，中断治疗，贻误病情。单用中药，虽然远期效果好，但起效较慢，而且在病情尚未得到控制的一段时期内，严重影响患者的生活质量。因此，中西医结合治疗可扬长避短，取得良效。在此基础上，辅以中医传统疗法、物理疗法、体育疗法等多种方法综合应用，可以更好地开展疾病的治疗、康复和预防，力求较早缓解症状，控制病情，减少复发，保持患者的独立生活能力，提高生活质量。
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特别提示：采取综合治疗时，应严格掌握各种方法的适应范围和操作规范，根据病情，合理选用、正确使用，切忌滥用。
三、管理的目标及策略
(一)提供高质量、全方位的医疗服务
临床中，常因首诊医生对该病的认识不足，而造成漏诊、误诊，失去早期诊断、早期治疗的最佳时机。所以，有关部门应积极开展有关强直性脊柱炎的专业培训，提高临床医生对疾病的规范化诊疗水平。处在医疗服务最前线的基层卫生服务机构应加强与专科医师的合作，及时进行信息沟通和技术交流，使得患者在初诊时即可享有高质量的医疗服务。
开展全方位的医疗服务。进行疾病的早期诊断、早期治疗；严格疾病的规范化诊疗并及时进行评估；提供长期的医疗服务和咨询等；重视疾病的综合干预；做好家庭康复自疗。
(二)开展自我管理，改善和提高生活质量
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能否按照明确的诊疗方案进行诊治，在很大程度上依赖于患者对疾病的认识和自身主动性。其重点在于让患者完整地了解病情、病程及其预后，提高患者对治疗方案的依从性；进行疾病教育、引导开展自我管理，以改善和提高患者的生活质量。
(三)建立完善的患者支持组
医护人员、家庭成员、病友及其他社会工作者应协力构建完善的患者支持组。医护人员坚持对患者进行连续的支持措施、病情监测和咨询等；家庭成员要参与疾病的管理，进行科学的家庭自疗，确保疗效、提高患者的生活质量；鼓励病友之间的相互交流，相互支持；倡导其他社会工作者，以不同的形式参与患者支持组，如入户随访、心理咨询、生活照顾等。
四、幼年强直性脊柱炎的防治
(一)认识幼年强直性脊柱炎
幼年强直性脊柱炎是一种常见的自身免疫性风湿病，l6岁以前发病，其临床表现主要累及下肢大关节，早期的临床表现有很大差异性。研究证实，这是一独立的疾病，不是强直性脊柱炎的早期阶段。目前公认幼年强直性脊柱炎的发病机制类似于成人，与遗传、感染、免疫及理化因素有关。该病以男童发病为主，关于女童强直性脊柱炎的报道少见。该病虽然不是儿童关节疾病的高发病，但其病程迁延，而且多因累及髋关节而致残，预后不良。
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幼年强直性脊柱炎的临床特点与成人有较大不同，大多以外周关节为首发症状，且多为单关节起病，多见于膝、髋关节，依次可见踝、腕、肘、肩关节，很少早期出现腰骶痛。肌腱附着点痛或足跟痛也较为常见。发病多伴有发热、消瘦、乏力、纳差、发育障碍等全身症状。实验室检查可见不同程度的红细胞减少、白细胞增高、血小板增多、血红细胞沉降率和C-反应蛋白增高等。影像学上骶髂关节损害出现较晚，再由于儿童处于生长发育阶段，存在骨骺、软骨，骶髂关节增宽，X线、CT等难以确定是否存在病变，但外周关节影像学改变明显。
(二)如何早期诊断
幼年强直性脊柱炎的研究相对落后于成人，临床诊断一般采用成年强直性脊柱炎的分类标准，但这些分类标准大多强调腰背症状和体征，这对成人来说是必须的；而幼年强直性脊柱炎多以外周关节炎或肌腱端炎为主要症状，并且早期临床表现有很大差异性。若以成人诊断标准用于儿童，必然使多数患儿得不到早期诊断。特别是早期幼年强直性脊柱炎体格检查可能完全正常，缺乏特异性。加之儿童骶髂关节正处于发育阶段，影像学诊断也受限制，因而早期诊断困难，漏诊、误诊率较高；且从发病至确诊一般需4～7年，易延误治疗，造成残废。
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对幼年强直性脊柱炎进行早期诊断，需要在把握其早期临床特点的基础上，详细询问家族史，检测HLA- B27，做骶髂关节CT、MRI动态检查。对于已诊断为未分化脊柱关节病的患儿应长期随访，争取早诊断、早治疗，改善预后。
在临床中，若患儿为年长儿童，出现反复发作的关节炎，且以下肢关节为主，有阳性家族史，HLA-B27阳性，反复发作的虹膜炎，无论影像学有无骶髂关节炎，都应考虑幼年强直性脊柱炎，而不能一味追求骶髂关节病变，延误了早期诊断，丧失治疗时机。在诊断中还应该注意与幼年特发性关节炎、髋关节结核、脊髓肿瘤、生长痛等疾病相鉴别。
(三)积极正确治疗
近年来随着对强直性脊柱炎发病机制的深入了解，幼年强直性脊柱炎在药物治疗上也有了新的进展。除了传统的非甾体类抗炎药、缓解病情药和中药等，目前肿瘤坏死因子拮抗剂也应用于临床。主张药物治疗与物理康复治疗结合，可以缓解症状，控制病情，保持关节功能，改善预后。
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明确诊断及早治疗 大多数患儿发病初期症状集中在外周关节和附着点(肌腱)，随着病情进展发展到骶髂关节和脊柱。持续存在外周关节炎的患儿到成人时有很大可能引起关节损伤而致残。因此，一旦明确诊断，就及早接受规范化治疗，能够很好地提高缓解率，降低致残率。
重视关节外症状的治疗 幼年强直性脊柱炎发病常伴有发热、纳差、眼疾等关节外症状，应该提高对关节外症状的认识水平，重视针对关节外症状的治疗，减轻患儿痛苦。
(四)日常生活的照顾
幼年强直性脊柱炎对患儿和其家庭的心理方面的影响，应该引起关注。在发病时期，几乎每个患儿的日常生活都会受到不同程度的影响。长期的病程，对于整个家庭来说也是一种挑战。如果父母不能以积极、正确的态度对待疾病，患儿更难用正确的态度对待疾病。同时，父母及其他家庭成员可能会过度保护患儿，使得患儿往往会感到自己是个残缺的人，影响患儿个性的发展，由此带来的伤害可能比疾病本身更大。因此，父母及其他家庭成员应保持积极的态度，鼓励患儿尽可能独立战胜疾病带来的一切困难。这有助于患儿克服疾病带来的困难，成功地与同伴相处，保持身心健康发展。
患儿正值学龄，良好的学习生活环境对于疾病的治疗、康复、预防都非常重要，父母应及时与老师沟通，确保患儿的需要。如提供高低合适的桌子、保证规律的课间活动、避免参加剧烈运动的体育课、鼓励同学给予帮助等。此外，老师应该尽量让患儿参加学校的正常活动，培养他们与成人和同伴交流的能力，以得到大家的认可与欣赏。
运动是儿童日常生活的重要部分，对其身体发育、心理健康和保持关节功能具有重要意义。需要引导患儿正确运动，选择对关节无压力或压力较小的运动，如骑车、游泳等。
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