实施药事服务费有了科学依据 等
实施药事服务费有了科学依据
“药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究”结题
今年，卫生部在《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出将设置药事服务费，这一消息立即引起医院药师的广泛关注和讨论。何为药事服务费？药事服务的内容是什么？公立医院将按什么原则收取？该不该为医院药师提供的服务付费？增设药事服务费会不会增加群众看病负担？针对这些疑问，有关单位组织了专题研究，本版特对相关专题所取得的研究成果进行报道。
□本报记者 白毅
公立医院改革已在全国16个城市开始进行试点，其中设立药事服务费是公立医院改革的一部分，为了更好地保证药事服务费的顺利实施，2009年北京药学会药品技术评估中心委托北京天坛医院、北京大学医药管理国际研究中心和中日友好医院，就我国医疗机构设立药事服务费问题进行了专题研究。在近日召开的课题结题报告会上，记者了解到，经过1年深入、细致的调研、整理和分析工作后，课题组完成了相关研究——明确了药事服务费的概念内涵和定位，阐明我国设立药事服务费的重要意义；通过调研不同群体对设立药事服务费的意见，了解到不同群体对药事服务费的认知现状；分析了设立药事服务费可能遇到的主要问题及其对策建议，为政府实施药事服务费决策提供科学依据。
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明确概念和内涵
从广义上讲，药事服务就是指医院或药店向患者直接提供药品的服务(如采购、储存、管理、分发等)及与之相关的专业药学服务(如审方调剂、用药咨询、用药教育、用药监护等)。课题组通过研究国外部分国家(地区)药学服务内容发现，国外的药师队伍健全，药学专业服务比较完善，在药事服务中更强调药师的作用和服务价值。因此，其药事服务更多的是指药学服务。
根据部分国家和地区药事服务费的概念，结合我国推进公立医院补偿机制改革的目标，课题组将药事服务费定义为：医疗机构药房提供药品服务和药学服务收取的费用，包含药房运营成本和药师基本药学服务价值。
药事服务费内涵包括住院药事服务费和门诊药事服务费，具体包括：组织专家遴选药品，制定医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”；药品招标采购(包括遴选、评价药品生产企业及供货商等)，保证药品的供应和质量合格；药品价格管理(如价格调整、招标、支付、计价、药品会计、统计等)和药品分类管理(如麻醉药品、精神药品、高危药品、特殊药品、医保分类等)；药品的全过程管理(如入库验收、分类、抽检、质量控制、盘点、保管和养护、效期管理、销毁等)；用药医嘱的适宜性审核；正确调配药品；为临床合理用药提供信息支持与咨询服务；进行用药安全管理，例如不良反应监测、药物警戒；向公众和患者进行用药教育；开发、维护、更新、升级计算机管理系统等；贮存场地(药库)房屋、设施设备建设(根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精、放”等药品分别设库贮存；病房或门诊各药房所占用的房屋与设备)等；药品调配运行过程中发生的水、电、气、暖、电话等；低值易耗品(单剂量药品袋、药品口袋、标签、处方笺、账本等)；药品的正常损耗及药品抽检等；员工的人力资源成本(包括药师、技术员、保洁员、管理人员、财务人员等)；专业人员接受继续教育和资格认证；团队建设、管理所需的费用。
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了解人群认知现状
针对药事服务费的支付对象及补偿对象、收费标准及依据、包含的药学服务和收费水平，课题组通过信函调研、网络调研和实地调研对药学专家、普通药师和群众三个方面的人群进行了调查。其中药学专家包括来自26个省、市、自治区的157家大型医院的174位药剂科主任、副主任级别专家和74家基层医疗机构的74位药房负责人；普通药师来自25个省、市、自治区的158家医院，共158名；群众包括街头调研和网络调研的共1218名群众。
从药事服务费的支付对象及补偿对象来看，大部分药学专家和普通药师都认为药事服务费应当是支付给药师的费用，药事服务费除了补偿药事成本外，还应补偿部分药事发展，体现药师服务劳动的技术价值，促进药学行业发展。
从药事服务费收费标准及依据来看，大部分药学专家和普通药师都赞成将服务内容指标量化，按每项指标设定收费水平，设定相应的职业资格认证体系，并按照技术水平高低设定相应收费水平。
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从对药事服务费应包含的基本药学服务与应当单独收取服务费用的药学服务项目的理解来看，大型医院药学专家、基层医疗机构药学专家与普通药师的理解不统一。对于药事服务费应包含的基本药学服务项目，大型医院药学专家选择位于前6项的是用药咨询、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、临床药学服务、用药安全教育和药品质量管理；而基层医疗机构药学专家选择的依次是用药咨询、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、药品质量管理、用药安全教育和不良反应监测；普通药师选择的依次是用药咨询、临床药学服务、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、用药安全教育、治疗药物监测(如抗生素的监测)。
对于目前可以单独设立收费项目收取服务费用的药学服务，大型医院药学专家选择位于前6项的是药品调剂(门诊和住院)、用药咨询、处方审核、血药浓度监测与监护、临床药学服务和静脉配置中心服务；基层医疗机构药学专家选择的依次是药品调剂、处方审核、用药咨询、药品质量管理、用药安全教育、不良反应监测；普通药师选择的则依次是用药咨询、临床药学服务、处方审核、药品调剂、用药安全教育、治疗药物监测(如抗生素的监测)。
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从对药学服务及药事服务费的了解程度来看，大多数群众表示听说过药师的工作，但并不是很了解，且不知道什么是药事服务费。
从设立药事服务费的认可程度来看，大多数群众认为药师和医生、护士一样付出了专业劳动，应该得到合理补偿。但多数群众认为设立药事服务费解决不了“看病贵，看病难”的问题，且多数群众表示没有觉得药师提供了服务，并认为目前的药学水平还达不到收费水平。
分析问题提出建议
课题组通过调研发现，我国设立药事服务费面临的主要问题包括：对于药事服务费的概念仍有较大争议；药师的法律地位不明确，收费没有法律依据；药事服务费收费项目仍不确定，服务内容无法考核；药学服务水平整体差异较大，药师的业务水平有待于提高。
针对上述问题，课题组建议：①加强宣传力度，统一各方认识，将工作重点放在如何更好地实施设立药事服务费政策；②加快执业药师立法步伐，统一执业管理体制，政府应出台保障药师法律地位、职责权利和义务的法律条文，从法律层面保障药师的社会地位，并为设立药事服务费提供法律依据；③药事服务费实施过程应循序渐进，应当借鉴国外经验，分地区、分医院类型、分级别推行，在条件成熟的地区先试点再逐步推行；④确定基本药学服务内容，制定服务考核标准，政府应尽快出台规范的药学服务指南，明确药事服务费所包含的基本药学服务内容，并对每项服务进行量化，设定考核标准；⑤增大医院药剂科建设的投入，提高药师业务能力，政府应加强针对药学技术人员的教育投入和针对药学服务发展的扶植力度。
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据悉，课题组下一步将完善研究报告，提交国家及北京市相关部门，供政府决策参考；并继续为顺利实施药事服务费开展相关研究，如药学基本服务标准和考核的研究。
对我国设立药事服务费的探讨
□吴可 万劼 韩晟 史录文 赵振东
编者按
药事服务费在我国虽是一个新概念，但在欧美和日、韩等国家和地区已实施多年。如何借鉴这些国家和地区的经验，并探索出适合我国国情的药事服务费收费范围和标准，一直是有关人士关注的焦点。本栏目从本期开始，将分期对相关研究成果进行介绍，希望能为大家开阔视野、拓展思路。
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2009年4月，《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》中明确要求：“探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”
“药事服务费”概念的提出，为提升药学服务水平，完善公立医院补偿机制开辟了一条新路。一方面，它是推进医药分开管理，完善医院补偿机制的重要手段；另一方面，它是药学人员专业技术服务价值的具体体现。作为一项全新的政策，必须对药事服务费的内涵和外延进行科学分析，以便顺利推行这项改革。
国外对药事服有不同的
补偿机制
虽然药事服务费的概念在我国是首次提出，但在美、欧、日、韩等国家(地区)已有多年的实施经验可以借鉴。许多国家(地区)实行医药分业制度，医师专职于疾病诊断和开具处方，药师依据处方调剂药品并提供用药指导等服务。国外医院住院药房主要向住院患者提供住院药学服务。医院一般不设门诊药房，社会药房是患者获得处方药品的最主要来源。社会药房提供的药学服务十分广泛，除了基本的药品调剂、用药指导，还可以提供从社区用药教育到家庭药学监护等一整套健康管理服务。
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不同国家(地区)对药事服务有不同的补偿形式，除药品销售利润外，通常在药价外单独设立收费项目进行补偿。调剂费可以在药品加成后增收，也可以单独收取(一般是按每张处方收取)。
不同国家(地区)对药事服务设立的收费项目和名称也不完全相同，收费项目依据服务内容和形式不同，可以有多种。其中，处方调剂是药师的首要职责和核心工作；因此，药房普遍单立项目对药品调剂服务进行补偿，一般称为调剂费(dispensing fee)，也有药师服务费(pharmacist service fee)、药师专业服务费(pharmacist professional fee)、药事服务费等称谓。
虽然不同国家(地区)对调剂费的表述方式有所不同，但基本内涵是一致的。调剂费反映了药师在处方调剂工作中一系列专业服务的价值，是补偿药师调剂服务的一种收费形式。一般来说，调剂费项目成本包括药品在药房流通、管理、使用过程和药学服务过程中所发生的所有人员、仓储、设备、材料、管理等直接和间接成本，也包括药师提供调剂服务本身的服务价值。
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我国可试行分类收费
我国的医院药学已经历了数十年的发展，从人员素质到药学服务水平都有了质的飞跃。借鉴国外调剂费的概念，结合我国医院和社会药学服务发展的现状，笔者将我国药事服务费定义为：医院药房和社会药店提供药品和药学服务收取的费用，包含药房运营成本和药师基本药学服务价值。其中，药房运营成本指药房、药店在药品的采购、储存、管理、临时用药物配置等过程中发生的直接和间接成本，如人员费用、场地、设施、水电、药品损耗、修缮、管理费用等；药师基本药学服务价值是指药师依照国家相关规定，必须向患者提供的日常服务(如审方调剂、用药咨询等)所体现的劳务和技术价值。
由于我国目前通过医院销售的处方药品占到市场份额的80%以上，医院药学发展也相对成熟和完善，因此，笔者认为可以在医院先行试点药事服务收费。根据医院门诊和住院药房的不同特点，结合国外经验，可以将医院药事服务费分为门诊药事服务费、住院药事服务费。其中，门诊药事服务费需患者在门诊药房窗口划价拿药时支付，可以采取按处方收费、按药品种类收费等方式收取；住院药事服务费需列入每日住院费用中并于患者出院时结算，可以采取按住院天数收费、按药品种类收费等方式收取。
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而现阶段，我国社会药店可以通过药品进销差价补偿运营成本，随着社会药学的发展，社会药店将逐步承担起药品流通、用药指导等职责，社会药店向患者提供处方药品和药学服务同样可以收取“社会药店药事服务费”。
药事服务费应体现药师价值
我国的药事服务费的内涵应包含两方面的含义：一是补偿药房的人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事成本；二是包含药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。并且，通过设立药事服务费补偿药事成本，通过医疗服务收费补偿医事成本，可以促进“以药补医”机制转变，推进医药分开管理的改革。
但是，现阶段在我国实施药事服务费，更多的是承担补偿药房运营成本和基本药学服务的职责。而随着医院和社会药学的发展，药事服务费应更多地体现出药学技术人员提供专业服务的劳动技术价值。设立药事服务费后，改变了以往药师卖药赚钱的形象，强化了药师的责任意识，有利于充分体现药师的知识劳动技术价值。从药学服务的经济学特性看，随着社会经济水平的提高和医药技术的发展，患者对药品质量、用药安全以及药物治疗效果有着更高的需求，药师利用其专业知识和专业技能使患者受益，因此患者应支付一定的药事服务费，以补偿提供药品所需的药事成本。对药事服务费进行合理定价，能够准确评价药学工作者的专业价值，调动他们的工作积极性和服务热情，提高医院药学服务水平，更好地满足患者需求。
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需要注意的是，药事服务费本质上属于医疗服务收费项目的一种，是向获得药学专业服务的患者收取的费用，不同于处方费。处方费是指医生开具处方收取的费用，尽管在我国并没有处方费这一收费项目，但其服务价值补偿已包含在诊疗费项目中。药事服务费是对与药品相关的人员、水电、耗材、仓储的成本和基本药学服务的补偿，应以医院药房药事成本为基础进行核算，不应承担筹集医院发展资金和补偿医疗服务成本的功能。
(文章作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
相关链接
部分国家调剂费的概念
①美国：调剂费是指除药物自身成本之外的每次调剂药物的费用。调剂费根据药师检查患者病历的信息、药物使用回顾、调配门诊药物、填充药盒、患者咨询、药物分发、特别包装等工作的直接成本，以及经营药房间接相关的设施和设备维护等间接成本测算。
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②加拿大：调剂费是药房为患者调剂每张药品处方而收取的费用。调剂费主要补偿药房人员工资和店铺租金等运营费用以及药师的药学专业服务价值。调剂费按每张处方收取，与医生诊疗服务没有关系。
③澳大利亚：调剂费是指药师调剂药品的基本费用和专业建议的服务费用。
④爱尔兰：调剂费是指药师按照用药指南要求提供服务所发生的合理成本以及调剂药品的费用。
日本的医院药事服务费是怎么收的
□海沙尔江·吾守尔 赵志刚 史录文
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日本的医院药学服务，特别是为住院患者提供的药学服务，过去的几十年间服务内容发生了巨大的变化，大致经历了四个阶段：
第一阶段为20世纪60年代以前，医院药学实践是以门诊患者为中心的药学服务，也就是为门诊患者和住院患者进行调剂服务。药房部门的服务内容主要包括依据医生手写处方进行调剂、药房药品管理和制剂管理。
第二阶段为20世纪70年代，医学药学服务依旧以门诊患者为中心。日本于1972年首次设立调剂费，服务内容除了上述内容外还包含了向医务工作者提供药物信息(Drug Information，DI)，并开始开展治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)。此外，医院药学开始对研发中药物的临床试验进行管理。
第三阶段为20世纪80年代~90年代，日本1974年将门诊患者的“处方费”从10点(见链接)上调至50点，这项调整直接促进了日本80年代~90年代的“医药分业”，医院药学服务的内容也发生了巨大的扩展。医院药学实践从“以门诊患者”为中心转向“以住院患者”为中心，医院药学服务也从为门诊患者进行调剂转向为住院患者进行药学监护管理。1988版的“医疗费用支付系统”首次设立“调剂技术费”(记为100点)，要求药师为患者提供药物信息，并在调剂工作中增加了对注射剂的调剂。
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第四阶段为2000年以后，医院药学服务的发展更加全面。注射剂调剂服务经过发展，内容扩展为注射剂联合使用，并于2000年开始进行部分药物的无菌制备，其中包括血管内溶血药物和抗癌药物；要求药师为住院患者提供综合的药学监护，包括药物信息服务、住院期间和出院前的药疗指导，并通过用药记录为社区药师提供医疗信息；药师还需进行药物相关风险管理以预防医疗错误。此时药师已成为医疗团队的主要成员之一，与医师相互协作，为患者提供服务。
随着医院药学服务的发展，日本的医院调剂费收费亦不断变迁，目前，医院药学服务收费制度已经日趋成熟。日本药学服务收费有两种方式，一种是“按服务支付费用”机制，即支付水平随医疗机构提供的药学服务种类的增加而增加；还有一种为综合的“打包”机制，即将某一项或某几项服务进行“打包”，对其设置一个合理的支付率进行支付。下面对日本医院药学服务收费进行简单的介绍。
1.调剂费
日本医院的调剂服务既面向住院患者，也面向门诊患者。除了常规调剂费用外，药师在调剂与生活方式有关疾病(如糖尿病或高血压)药物时会收取额外的附加费用，这就意味着药师需要负责与生活方式有关疾病的药物疗法。
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2.药物信息费与TDM费
药物信息服务只针对门诊患者而非住院患者，因为住院患者的药物信息服务被综合在药学监护服务里，所以不单独收费。此外，对于75岁及以上的患者进行药物信息服务时会收取附加费用；自1980年TDM服务开始收费起，就要求药师对高危药品进行血药浓度监测，并设计合理的剂量，以保证患者的用药安全。需要监测血药浓度的药物有：洋地黄类、抗癫痫药、抗心律失常药、抗精神分裂药、锂剂、抗躁狂镇静剂、环孢霉素、他克莫司、甲氨蝶呤、抗真菌药、万古霉素、替考拉宁等。
3.注射剂费和无菌注射剂制备费
注射剂费仅仅包含医生或护士的技术费用，而不包括药师的调剂费用。但是，门诊患者接受癌症化疗时，如若雇佣拥有5年以上化疗经验的药师或全职的化疗药师，需支付附加费用；此外，药师进行注射剂的无菌制备时获得相应的点数。
4.药学监护(pharmaceutical care service，PCS)费
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1988年设立“调剂技术费”后，随着日本药学服务的重心由门诊患者转向住院患者，药师需要在病房提供更多的药学服务，所以“调剂技术费”在1994版的“医疗费用支付系统”中被调整为“药学监护费”。目前，日本的药学监护费由统一的收费标准转变为依据患者的风险水平而制定不同水平的收费，其收费水平分为急诊患者、高风险药品患者与普通患者三个层次。此外，对于麻醉药与出院前指导有另外的附加费用。
5.其他
药师需要参与到医疗团队中，如感染控制团队(infection control team，ICT)、营养支持团队(nutrition support team，NST)、临终关怀团队(palliativecare team，PCT)等，这些团队服务的点数也是以团队为单位进行计算的。
以上可以看出，日本的医院药学服务经历了四个阶段，医院调剂费也经历了一相应变化，并强调为患者提供综合的药学服务为目标。我国新医改方案中提出要逐步推进医、药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，其中公立医院补偿机制中很重要的一条就是设立药事服务费。日本的医疗服务，特别是药学服务在医、药分业后得到了长足的发展，专业分工更加细化，有利于服务水平的提高。日本药学服务的发展对我们有值得学习的地方，特别是药事服务费的收取为我国设立药事服务费提供了一个借鉴。
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(作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
链接
日本国家健康保险局引入“按服务支付费用”(fee for service)的机制对医疗机构所有的治疗费用进行报销。日本高水平的医疗服务是政府以“医疗费用支付系统”为导向的，医疗机构如医院或社区药房在医疗保险体系下提供医疗服务通过该机制得到补偿，医疗保健提供者对患者进行医疗服务的同时，从医疗保险获取报酬作为奖励。为了计算相应的支付水平，医疗服务报酬被换算成点数，每点记为10日元。点数会随着服务内容和时间调整，这种支付机制每2年修订一次。
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设立药事服务费需有科学依据
美国全国调剂成本研究提示
□韩容 海沙尔江·吾守尔 赵志刚
美国社会药房事务联盟(The Coalition for Community Pharmacy Action, CCPA)于2006年开展了一项全国调剂成本(COD)的研究，以对比全美范围内不同州及不同支付主体之间的处方调剂成本，该项研究是在CCPA的资助下进行的。在此研究开展之前，美国的药师普遍感到调剂费不足，不利于药师为社会提供更高品质的服务和促进自身职业发展。CCPA于是斥资开展了COD研究，最终的目的是让政策制定者和医疗费用支付者了解药师的工作成本。
COD研究从遍布全国50个州以及哥伦比亚特区和波多黎各岛的23152家药房搜集了2006年3月~8月之间的全部处方，共计83.2亿张。COD研究中所调查的调剂成本由下列5个部分构成：调剂部门的工资和津贴支出、其他调剂部门成本、设备成本、仓储成本和与调剂有关的其他间接成本。
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研究结果表明，美国全国的平均调剂成本为每张处方10.50美元，而由政府的医疗保险支付给药房的调剂费仅为平均每张处方4.50美元。
在COD研究之前，美国已有14年未开展全国范围内的处方调剂成本调查，尽管药师行业普遍呼吁调剂费不足，但是有口说无凭之嫌。而COD研究就全美各个州的调剂成本、不同支付主体付费处方的调剂成本、不同支付主体的回款周期、城市与乡村之间的调剂成本差异、不同地理区域之间的调剂成本差异等进行了较全面的研究，提供了一系列的数据，为调剂费不足提供了事实依据。由此，药师组织向政策制定部门和医疗保险支付方提出提高调剂费和缩短回款周期等具体要求时，就有了完整的数据和科学的结论作为依据。
可以说，美国的这次全国调剂成本研究为我国药事服务费的设立提供了一些启示。
首先，我国的药师一定要为药事服务费的设立发出自己的声音。美国的药师通过自己的团体提供资助，主动进行调查研究，使得政府部门和医疗费用支付者了解到美国全国调剂费平均水平确实存在着不足，为争取药师权益发出了自己的声音。同理，我国药事服务费的设立事关我国所有药师的自身权益。设立药事服务费已被我国政府作为大政方针明确提出，我国药事服务费的收费方式和收费水平是一项事关重大的政策。对于我国的药事服务费如何设立，药师以及各级药师协会一定要积极主动地开展相应研究，积极主动地提出自己的建议，为政府部门建言献策。
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其次，研究要科学，要用事实数据说话。我国地域辽阔，社会经济水平不一，各个地区之间的收费方式势必不能一刀切。药事服务费政策的制定必须要建立在充分的事实依据之上，才能在推出之后实现医改政策制定时的初衷。所以，不管是药师组织还是政府部门、学术单位，都应各展所长，制定出科学合理的调研方案，为政策制定者提供翔实的正确的数据参考。
(作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
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美国的调剂费是指除药物自身成本之外的每次调剂药物的费用。调剂费根据药师检查患者病历的信息、药物使用回顾、调配门诊药物、填充药盒、患者咨询、药物分发、特别包装等工作的直接成本，以及经营药房间接相关的设施和设备维护等间接成本测算。
COD研究内容包括：全美处方调剂全成本及其构成；按照处方统计和按照药房统计的调剂成本；由政府医疗保险支付的处方按照处方统计和按照药房统计的调剂成本；城市和乡村药房调剂成本的比较；不同支付方的回款周期；初次调配的处方占处方总数的比例及其COD值；不同地区平均每张处方调剂成本的比较。
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今年，卫生部在《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出将设置药事服务费，这一消息立即引起医院药师的广泛关注和讨论。何为药事服务费？药事服务的内容是什么？公立医院将按什么原则收取？该不该为医院药师提供的服务付费？增设药事服务费会不会增加群众看病负担？针对这些疑问，有关单位组织了专题研究，本版特对相关专题所取得的研究成果进行报道。
□本报记者 白毅
公立医院改革已在全国16个城市开始进行试点，其中设立药事服务费是公立医院改革的一部分，为了更好地保证药事服务费的顺利实施，2009年北京药学会药品技术评估中心委托北京天坛医院、北京大学医药管理国际研究中心和中日友好医院，就我国医疗机构设立药事服务费问题进行了专题研究。在近日召开的课题结题报告会上，记者了解到，经过1年深入、细致的调研、整理和分析工作后，课题组完成了相关研究——明确了药事服务费的概念内涵和定位，阐明我国设立药事服务费的重要意义；通过调研不同群体对设立药事服务费的意见，了解到不同群体对药事服务费的认知现状；分析了设立药事服务费可能遇到的主要问题及其对策建议，为政府实施药事服务费决策提供科学依据。
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明确概念和内涵
从广义上讲，药事服务就是指医院或药店向患者直接提供药品的服务(如采购、储存、管理、分发等)及与之相关的专业药学服务(如审方调剂、用药咨询、用药教育、用药监护等)。课题组通过研究国外部分国家(地区)药学服务内容发现，国外的药师队伍健全，药学专业服务比较完善，在药事服务中更强调药师的作用和服务价值。因此，其药事服务更多的是指药学服务。
根据部分国家和地区药事服务费的概念，结合我国推进公立医院补偿机制改革的目标，课题组将药事服务费定义为：医疗机构药房提供药品服务和药学服务收取的费用，包含药房运营成本和药师基本药学服务价值。
药事服务费内涵包括住院药事服务费和门诊药事服务费，具体包括：组织专家遴选药品，制定医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”；药品招标采购(包括遴选、评价药品生产企业及供货商等)，保证药品的供应和质量合格；药品价格管理(如价格调整、招标、支付、计价、药品会计、统计等)和药品分类管理(如麻醉药品、精神药品、高危药品、特殊药品、医保分类等)；药品的全过程管理(如入库验收、分类、抽检、质量控制、盘点、保管和养护、效期管理、销毁等)；用药医嘱的适宜性审核；正确调配药品；为临床合理用药提供信息支持与咨询服务；进行用药安全管理，例如不良反应监测、药物警戒；向公众和患者进行用药教育；开发、维护、更新、升级计算机管理系统等；贮存场地(药库)房屋、设施设备建设(根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精、放”等药品分别设库贮存；病房或门诊各药房所占用的房屋与设备)等；药品调配运行过程中发生的水、电、气、暖、电话等；低值易耗品(单剂量药品袋、药品口袋、标签、处方笺、账本等)；药品的正常损耗及药品抽检等；员工的人力资源成本(包括药师、技术员、保洁员、管理人员、财务人员等)；专业人员接受继续教育和资格认证；团队建设、管理所需的费用。
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了解人群认知现状
针对药事服务费的支付对象及补偿对象、收费标准及依据、包含的药学服务和收费水平，课题组通过信函调研、网络调研和实地调研对药学专家、普通药师和群众三个方面的人群进行了调查。其中药学专家包括来自26个省、市、自治区的157家大型医院的174位药剂科主任、副主任级别专家和74家基层医疗机构的74位药房负责人；普通药师来自25个省、市、自治区的158家医院，共158名；群众包括街头调研和网络调研的共1218名群众。
从药事服务费的支付对象及补偿对象来看，大部分药学专家和普通药师都认为药事服务费应当是支付给药师的费用，药事服务费除了补偿药事成本外，还应补偿部分药事发展，体现药师服务劳动的技术价值，促进药学行业发展。
从药事服务费收费标准及依据来看，大部分药学专家和普通药师都赞成将服务内容指标量化，按每项指标设定收费水平，设定相应的职业资格认证体系，并按照技术水平高低设定相应收费水平。
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从对药事服务费应包含的基本药学服务与应当单独收取服务费用的药学服务项目的理解来看，大型医院药学专家、基层医疗机构药学专家与普通药师的理解不统一。对于药事服务费应包含的基本药学服务项目，大型医院药学专家选择位于前6项的是用药咨询、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、临床药学服务、用药安全教育和药品质量管理；而基层医疗机构药学专家选择的依次是用药咨询、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、药品质量管理、用药安全教育和不良反应监测；普通药师选择的依次是用药咨询、临床药学服务、处方审核、药品调剂(门诊和住院)、用药安全教育、治疗药物监测(如抗生素的监测)。
对于目前可以单独设立收费项目收取服务费用的药学服务，大型医院药学专家选择位于前6项的是药品调剂(门诊和住院)、用药咨询、处方审核、血药浓度监测与监护、临床药学服务和静脉配置中心服务；基层医疗机构药学专家选择的依次是药品调剂、处方审核、用药咨询、药品质量管理、用药安全教育、不良反应监测；普通药师选择的则依次是用药咨询、临床药学服务、处方审核、药品调剂、用药安全教育、治疗药物监测(如抗生素的监测)。
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从对药学服务及药事服务费的了解程度来看，大多数群众表示听说过药师的工作，但并不是很了解，且不知道什么是药事服务费。
从设立药事服务费的认可程度来看，大多数群众认为药师和医生、护士一样付出了专业劳动，应该得到合理补偿。但多数群众认为设立药事服务费解决不了“看病贵，看病难”的问题，且多数群众表示没有觉得药师提供了服务，并认为目前的药学水平还达不到收费水平。
分析问题提出建议
课题组通过调研发现，我国设立药事服务费面临的主要问题包括：对于药事服务费的概念仍有较大争议；药师的法律地位不明确，收费没有法律依据；药事服务费收费项目仍不确定，服务内容无法考核；药学服务水平整体差异较大，药师的业务水平有待于提高。
针对上述问题，课题组建议：①加强宣传力度，统一各方认识，将工作重点放在如何更好地实施设立药事服务费政策；②加快执业药师立法步伐，统一执业管理体制，政府应出台保障药师法律地位、职责权利和义务的法律条文，从法律层面保障药师的社会地位，并为设立药事服务费提供法律依据；③药事服务费实施过程应循序渐进，应当借鉴国外经验，分地区、分医院类型、分级别推行，在条件成熟的地区先试点再逐步推行；④确定基本药学服务内容，制定服务考核标准，政府应尽快出台规范的药学服务指南，明确药事服务费所包含的基本药学服务内容，并对每项服务进行量化，设定考核标准；⑤增大医院药剂科建设的投入，提高药师业务能力，政府应加强针对药学技术人员的教育投入和针对药学服务发展的扶植力度。
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据悉，课题组下一步将完善研究报告，提交国家及北京市相关部门，供政府决策参考；并继续为顺利实施药事服务费开展相关研究，如药学基本服务标准和考核的研究。
对我国设立药事服务费的探讨
□吴可 万劼 韩晟 史录文 赵振东
编者按
药事服务费在我国虽是一个新概念，但在欧美和日、韩等国家和地区已实施多年。如何借鉴这些国家和地区的经验，并探索出适合我国国情的药事服务费收费范围和标准，一直是有关人士关注的焦点。本栏目从本期开始，将分期对相关研究成果进行介绍，希望能为大家开阔视野、拓展思路。
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2009年4月，《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》中明确要求：“探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”
“药事服务费”概念的提出，为提升药学服务水平，完善公立医院补偿机制开辟了一条新路。一方面，它是推进医药分开管理，完善医院补偿机制的重要手段；另一方面，它是药学人员专业技术服务价值的具体体现。作为一项全新的政策，必须对药事服务费的内涵和外延进行科学分析，以便顺利推行这项改革。
国外对药事服有不同的
补偿机制
虽然药事服务费的概念在我国是首次提出，但在美、欧、日、韩等国家(地区)已有多年的实施经验可以借鉴。许多国家(地区)实行医药分业制度，医师专职于疾病诊断和开具处方，药师依据处方调剂药品并提供用药指导等服务。国外医院住院药房主要向住院患者提供住院药学服务。医院一般不设门诊药房，社会药房是患者获得处方药品的最主要来源。社会药房提供的药学服务十分广泛，除了基本的药品调剂、用药指导，还可以提供从社区用药教育到家庭药学监护等一整套健康管理服务。
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不同国家(地区)对药事服务有不同的补偿形式，除药品销售利润外，通常在药价外单独设立收费项目进行补偿。调剂费可以在药品加成后增收，也可以单独收取(一般是按每张处方收取)。
不同国家(地区)对药事服务设立的收费项目和名称也不完全相同，收费项目依据服务内容和形式不同，可以有多种。其中，处方调剂是药师的首要职责和核心工作；因此，药房普遍单立项目对药品调剂服务进行补偿，一般称为调剂费(dispensing fee)，也有药师服务费(pharmacist service fee)、药师专业服务费(pharmacist professional fee)、药事服务费等称谓。
虽然不同国家(地区)对调剂费的表述方式有所不同，但基本内涵是一致的。调剂费反映了药师在处方调剂工作中一系列专业服务的价值，是补偿药师调剂服务的一种收费形式。一般来说，调剂费项目成本包括药品在药房流通、管理、使用过程和药学服务过程中所发生的所有人员、仓储、设备、材料、管理等直接和间接成本，也包括药师提供调剂服务本身的服务价值。
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我国可试行分类收费
我国的医院药学已经历了数十年的发展，从人员素质到药学服务水平都有了质的飞跃。借鉴国外调剂费的概念，结合我国医院和社会药学服务发展的现状，笔者将我国药事服务费定义为：医院药房和社会药店提供药品和药学服务收取的费用，包含药房运营成本和药师基本药学服务价值。其中，药房运营成本指药房、药店在药品的采购、储存、管理、临时用药物配置等过程中发生的直接和间接成本，如人员费用、场地、设施、水电、药品损耗、修缮、管理费用等；药师基本药学服务价值是指药师依照国家相关规定，必须向患者提供的日常服务(如审方调剂、用药咨询等)所体现的劳务和技术价值。
由于我国目前通过医院销售的处方药品占到市场份额的80%以上，医院药学发展也相对成熟和完善，因此，笔者认为可以在医院先行试点药事服务收费。根据医院门诊和住院药房的不同特点，结合国外经验，可以将医院药事服务费分为门诊药事服务费、住院药事服务费。其中，门诊药事服务费需患者在门诊药房窗口划价拿药时支付，可以采取按处方收费、按药品种类收费等方式收取；住院药事服务费需列入每日住院费用中并于患者出院时结算，可以采取按住院天数收费、按药品种类收费等方式收取。
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而现阶段，我国社会药店可以通过药品进销差价补偿运营成本，随着社会药学的发展，社会药店将逐步承担起药品流通、用药指导等职责，社会药店向患者提供处方药品和药学服务同样可以收取“社会药店药事服务费”。
药事服务费应体现药师价值
我国的药事服务费的内涵应包含两方面的含义：一是补偿药房的人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事成本；二是包含药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。并且，通过设立药事服务费补偿药事成本，通过医疗服务收费补偿医事成本，可以促进“以药补医”机制转变，推进医药分开管理的改革。
但是，现阶段在我国实施药事服务费，更多的是承担补偿药房运营成本和基本药学服务的职责。而随着医院和社会药学的发展，药事服务费应更多地体现出药学技术人员提供专业服务的劳动技术价值。设立药事服务费后，改变了以往药师卖药赚钱的形象，强化了药师的责任意识，有利于充分体现药师的知识劳动技术价值。从药学服务的经济学特性看，随着社会经济水平的提高和医药技术的发展，患者对药品质量、用药安全以及药物治疗效果有着更高的需求，药师利用其专业知识和专业技能使患者受益，因此患者应支付一定的药事服务费，以补偿提供药品所需的药事成本。对药事服务费进行合理定价，能够准确评价药学工作者的专业价值，调动他们的工作积极性和服务热情，提高医院药学服务水平，更好地满足患者需求。
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需要注意的是，药事服务费本质上属于医疗服务收费项目的一种，是向获得药学专业服务的患者收取的费用，不同于处方费。处方费是指医生开具处方收取的费用，尽管在我国并没有处方费这一收费项目，但其服务价值补偿已包含在诊疗费项目中。药事服务费是对与药品相关的人员、水电、耗材、仓储的成本和基本药学服务的补偿，应以医院药房药事成本为基础进行核算，不应承担筹集医院发展资金和补偿医疗服务成本的功能。
(文章作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
相关链接
部分国家调剂费的概念
①美国：调剂费是指除药物自身成本之外的每次调剂药物的费用。调剂费根据药师检查患者病历的信息、药物使用回顾、调配门诊药物、填充药盒、患者咨询、药物分发、特别包装等工作的直接成本，以及经营药房间接相关的设施和设备维护等间接成本测算。
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②加拿大：调剂费是药房为患者调剂每张药品处方而收取的费用。调剂费主要补偿药房人员工资和店铺租金等运营费用以及药师的药学专业服务价值。调剂费按每张处方收取，与医生诊疗服务没有关系。
③澳大利亚：调剂费是指药师调剂药品的基本费用和专业建议的服务费用。
④爱尔兰：调剂费是指药师按照用药指南要求提供服务所发生的合理成本以及调剂药品的费用。
日本的医院药事服务费是怎么收的
□海沙尔江·吾守尔 赵志刚 史录文
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日本的医院药学服务，特别是为住院患者提供的药学服务，过去的几十年间服务内容发生了巨大的变化，大致经历了四个阶段：
第一阶段为20世纪60年代以前，医院药学实践是以门诊患者为中心的药学服务，也就是为门诊患者和住院患者进行调剂服务。药房部门的服务内容主要包括依据医生手写处方进行调剂、药房药品管理和制剂管理。
第二阶段为20世纪70年代，医学药学服务依旧以门诊患者为中心。日本于1972年首次设立调剂费，服务内容除了上述内容外还包含了向医务工作者提供药物信息(Drug Information，DI)，并开始开展治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)。此外，医院药学开始对研发中药物的临床试验进行管理。
第三阶段为20世纪80年代~90年代，日本1974年将门诊患者的“处方费”从10点(见链接)上调至50点，这项调整直接促进了日本80年代~90年代的“医药分业”，医院药学服务的内容也发生了巨大的扩展。医院药学实践从“以门诊患者”为中心转向“以住院患者”为中心，医院药学服务也从为门诊患者进行调剂转向为住院患者进行药学监护管理。1988版的“医疗费用支付系统”首次设立“调剂技术费”(记为100点)，要求药师为患者提供药物信息，并在调剂工作中增加了对注射剂的调剂。
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第四阶段为2000年以后，医院药学服务的发展更加全面。注射剂调剂服务经过发展，内容扩展为注射剂联合使用，并于2000年开始进行部分药物的无菌制备，其中包括血管内溶血药物和抗癌药物；要求药师为住院患者提供综合的药学监护，包括药物信息服务、住院期间和出院前的药疗指导，并通过用药记录为社区药师提供医疗信息；药师还需进行药物相关风险管理以预防医疗错误。此时药师已成为医疗团队的主要成员之一，与医师相互协作，为患者提供服务。
随着医院药学服务的发展，日本的医院调剂费收费亦不断变迁，目前，医院药学服务收费制度已经日趋成熟。日本药学服务收费有两种方式，一种是“按服务支付费用”机制，即支付水平随医疗机构提供的药学服务种类的增加而增加；还有一种为综合的“打包”机制，即将某一项或某几项服务进行“打包”，对其设置一个合理的支付率进行支付。下面对日本医院药学服务收费进行简单的介绍。
1.调剂费
日本医院的调剂服务既面向住院患者，也面向门诊患者。除了常规调剂费用外，药师在调剂与生活方式有关疾病(如糖尿病或高血压)药物时会收取额外的附加费用，这就意味着药师需要负责与生活方式有关疾病的药物疗法。
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2.药物信息费与TDM费
药物信息服务只针对门诊患者而非住院患者，因为住院患者的药物信息服务被综合在药学监护服务里，所以不单独收费。此外，对于75岁及以上的患者进行药物信息服务时会收取附加费用；自1980年TDM服务开始收费起，就要求药师对高危药品进行血药浓度监测，并设计合理的剂量，以保证患者的用药安全。需要监测血药浓度的药物有：洋地黄类、抗癫痫药、抗心律失常药、抗精神分裂药、锂剂、抗躁狂镇静剂、环孢霉素、他克莫司、甲氨蝶呤、抗真菌药、万古霉素、替考拉宁等。
3.注射剂费和无菌注射剂制备费
注射剂费仅仅包含医生或护士的技术费用，而不包括药师的调剂费用。但是，门诊患者接受癌症化疗时，如若雇佣拥有5年以上化疗经验的药师或全职的化疗药师，需支付附加费用；此外，药师进行注射剂的无菌制备时获得相应的点数。
4.药学监护(pharmaceutical care service，PCS)费
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1988年设立“调剂技术费”后，随着日本药学服务的重心由门诊患者转向住院患者，药师需要在病房提供更多的药学服务，所以“调剂技术费”在1994版的“医疗费用支付系统”中被调整为“药学监护费”。目前，日本的药学监护费由统一的收费标准转变为依据患者的风险水平而制定不同水平的收费，其收费水平分为急诊患者、高风险药品患者与普通患者三个层次。此外，对于麻醉药与出院前指导有另外的附加费用。
5.其他
药师需要参与到医疗团队中，如感染控制团队(infection control team，ICT)、营养支持团队(nutrition support team，NST)、临终关怀团队(palliativecare team，PCT)等，这些团队服务的点数也是以团队为单位进行计算的。
以上可以看出，日本的医院药学服务经历了四个阶段，医院调剂费也经历了一相应变化，并强调为患者提供综合的药学服务为目标。我国新医改方案中提出要逐步推进医、药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，其中公立医院补偿机制中很重要的一条就是设立药事服务费。日本的医疗服务，特别是药学服务在医、药分业后得到了长足的发展，专业分工更加细化，有利于服务水平的提高。日本药学服务的发展对我们有值得学习的地方，特别是药事服务费的收取为我国设立药事服务费提供了一个借鉴。
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(作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
链接
日本国家健康保险局引入“按服务支付费用”(fee for service)的机制对医疗机构所有的治疗费用进行报销。日本高水平的医疗服务是政府以“医疗费用支付系统”为导向的，医疗机构如医院或社区药房在医疗保险体系下提供医疗服务通过该机制得到补偿，医疗保健提供者对患者进行医疗服务的同时，从医疗保险获取报酬作为奖励。为了计算相应的支付水平，医疗服务报酬被换算成点数，每点记为10日元。点数会随着服务内容和时间调整，这种支付机制每2年修订一次。
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设立药事服务费需有科学依据
美国全国调剂成本研究提示
□韩容 海沙尔江·吾守尔 赵志刚
美国社会药房事务联盟(The Coalition for Community Pharmacy Action, CCPA)于2006年开展了一项全国调剂成本(COD)的研究，以对比全美范围内不同州及不同支付主体之间的处方调剂成本，该项研究是在CCPA的资助下进行的。在此研究开展之前，美国的药师普遍感到调剂费不足，不利于药师为社会提供更高品质的服务和促进自身职业发展。CCPA于是斥资开展了COD研究，最终的目的是让政策制定者和医疗费用支付者了解药师的工作成本。
COD研究从遍布全国50个州以及哥伦比亚特区和波多黎各岛的23152家药房搜集了2006年3月~8月之间的全部处方，共计83.2亿张。COD研究中所调查的调剂成本由下列5个部分构成：调剂部门的工资和津贴支出、其他调剂部门成本、设备成本、仓储成本和与调剂有关的其他间接成本。
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研究结果表明，美国全国的平均调剂成本为每张处方10.50美元，而由政府的医疗保险支付给药房的调剂费仅为平均每张处方4.50美元。
在COD研究之前，美国已有14年未开展全国范围内的处方调剂成本调查，尽管药师行业普遍呼吁调剂费不足，但是有口说无凭之嫌。而COD研究就全美各个州的调剂成本、不同支付主体付费处方的调剂成本、不同支付主体的回款周期、城市与乡村之间的调剂成本差异、不同地理区域之间的调剂成本差异等进行了较全面的研究，提供了一系列的数据，为调剂费不足提供了事实依据。由此，药师组织向政策制定部门和医疗保险支付方提出提高调剂费和缩短回款周期等具体要求时，就有了完整的数据和科学的结论作为依据。
可以说，美国的这次全国调剂成本研究为我国药事服务费的设立提供了一些启示。
首先，我国的药师一定要为药事服务费的设立发出自己的声音。美国的药师通过自己的团体提供资助，主动进行调查研究，使得政府部门和医疗费用支付者了解到美国全国调剂费平均水平确实存在着不足，为争取药师权益发出了自己的声音。同理，我国药事服务费的设立事关我国所有药师的自身权益。设立药事服务费已被我国政府作为大政方针明确提出，我国药事服务费的收费方式和收费水平是一项事关重大的政策。对于我国的药事服务费如何设立，药师以及各级药师协会一定要积极主动地开展相应研究，积极主动地提出自己的建议，为政府部门建言献策。
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其次，研究要科学，要用事实数据说话。我国地域辽阔，社会经济水平不一，各个地区之间的收费方式势必不能一刀切。药事服务费政策的制定必须要建立在充分的事实依据之上，才能在推出之后实现医改政策制定时的初衷。所以，不管是药师组织还是政府部门、学术单位，都应各展所长，制定出科学合理的调研方案，为政策制定者提供翔实的正确的数据参考。
(作者为北京药学会药品技术评估中心课题《药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究》课题组成员)
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美国的调剂费是指除药物自身成本之外的每次调剂药物的费用。调剂费根据药师检查患者病历的信息、药物使用回顾、调配门诊药物、填充药盒、患者咨询、药物分发、特别包装等工作的直接成本，以及经营药房间接相关的设施和设备维护等间接成本测算。
COD研究内容包括：全美处方调剂全成本及其构成；按照处方统计和按照药房统计的调剂成本；由政府医疗保险支付的处方按照处方统计和按照药房统计的调剂成本；城市和乡村药房调剂成本的比较；不同支付方的回款周期；初次调配的处方占处方总数的比例及其COD值；不同地区平均每张处方调剂成本的比较。
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