中医应开阔类风湿性关节炎治疗思路
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□何夏秀 马晓晶 冯兴华
类风湿性关节炎(RA)是以对称性、多滑膜关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。RA的国内发病率约为0.36%，全国约有四百万患者。RA临床表现为受累关节肿胀疼痛，最终关节畸形和功能丧失，严重影响患者的生活质量。目前临床对该病缺乏满意的治疗方法，而辨证论治、内外合治的中医药方法在改善患者症状与体征，控制病情，提高患者生活质量方面有明显优势。
病因并非只有风寒湿邪
RA属中医痹证范畴，感受风寒湿热外邪是其发病的常见病因，早在《内经·痹论》篇就指出“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，指出风寒湿邪为痹病的基本病因。自《内经》以来，历代医家多遵循其外感风寒湿学说。但RA的发病原因在强调感受风寒湿邪的同时，还应考虑情志、饮食、体质、居住环境等因素。现代医学也证实RA的发病原因并非单一感染因素，同时与免疫、遗传有关。例如，情志失调，肝郁气滞，气滞则血行不畅，不通则痛，在肢体上表现为关节、肌肉疼痛肿胀；肝藏血、主筋，肝血不足，血不养筋，则表现为关节肌肉的疼痛、麻木、活动不利、僵硬，有学者因此提出痹病从肝论治之说。
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近年来的研究表明，痹证是由于风寒湿热之邪侵袭人体，闭阻经络，令气血运行不畅所致的病证，但湿热是病机的关键，特别是活动期以湿热痹阻为其主要证候。患者或感受风寒湿邪，日久郁而化热；或素体湿热偏盛，感受外邪，从阳化热；或直接感受湿热之邪。临床有因湿生热致痹，也有因热生湿致痹的情况。一方面，由于饮食不节，脾胃受损，水湿内停，日久蕴湿生热，湿热蕴毒，内伏脏腑血脉关节经络而致病；另一方面，脏腑积热蕴毒，脏腑气机不畅，水液不得宣通，终成水湿。辨证为湿热痹阻者，临床上表现关节肿痛且疼痛明显、屈伸不利，关节局部皮温升高、发热或自觉发热，口干苦，舌红，苔黄腻，脉滑数；实验室检查血沉及C-反应蛋白多明显升高；临床用方多选用宜痹汤、四妙丸、白虎加苍术汤、当归拈痛汤等。
在重视湿热的同时，临床还应强调瘀血在RA发病过程中的重要性，因为痹必夹瘀，瘀血贯穿疾病的整个过程。瘀血既是疾病发展过程中的病理产物，又是致病因素。一方面，风、湿、热邪均可致瘀；另一方面，痹病日久，脏腑气血亏虚，心主血脉、肺朝百脉、肝藏血、脾统血、肾温煦功能受损，亦可致瘀；且久病入络，络脉受损，气血不行也可致瘀。因此，无论外感六淫，还是脏腑内伤，均可引起瘀血痹阻而致痹，临床上表现为关节肿胀畸形，夜间疼痛加重、痛处相对固定，甚则关节局部皮肤发暗、舌暗、舌下静脉迂曲、脉弦。现代医学亦证实RA急性活动期血小板计数升高，D-2聚体升高，血黏稠度升高。临床上RA也常合并血管炎，表现为局部皮肤的红斑、溃疡、缺血坏死，严重者可合并重要脏器血栓。因此活血化瘀在RA的治疗中显得十分重要，选方多用桃红四物汤、身痛逐瘀汤等，药用桃仁、红花、莪术、川芎、丹参、地龙、全蝎、土鳖虫等药。同时活血药中一定要加补气之品，如黄芪、党参，以达到气行则血行，瘀血去，脉络通，通则不痛的效果。
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临床应辨证与辨病相结合
对于RA的临床治疗，应辨证与辨病相结合，根据疾病演变，不同时期的治疗方法应有区别。急性活动期临床上多表现为关节疼痛肿胀、关节局部皮温升高、关节屈伸不利，以关节周围滑膜充血、水肿、炎性渗出为其主要病理变化。此时中医辨证以湿热、热毒、瘀热痹阻为主要证候，因湿热、热毒、瘀热痹阻关节、肌肉，致关节局部红肿热痛、屈伸不利。治疗应以清热利湿、清热解毒、清热活血为主，临床多选用滑石、苍术、苦参、黄柏、土茯苓、双花、公英、赤芍等药，方选四妙丸合五苓散加减。而至RA疾病中晚期，临床表现为关节肿胀变形、疼痛、活动受限，病理变化为滑膜增厚、骨质破坏。此期病机为风寒湿邪痹阻日久，久病入络，聚湿成痰，痰瘀互结，痹阻关节，同时痰瘀之肿胀形成，不易消除。此时患者的关节肿胀变形，其肿非祛风渗湿、淡渗利水能消，而应化痰活血散结。临诊用药多选用莪术、山慈菇、丹参、白芥子、夏枯草、蜈蚣、皂刺等药以消肿。
另外，感受风寒湿热外邪是RA发生的外在因素，正气虚弱则是其发生的内在因素，因正气虚弱易感受外邪，病程日久易损伤正气，故RA的治疗在重视祛邪的同时不忘扶正。扶正之法有益气、养血、健脾、温肾等，方用四君子汤、八珍汤、当归补血汤加减；祛邪之法有散寒、祛风、除湿、清热、活血、化痰、散结等，方用乌头汤、桂枝汤、四妙丸、宣痹汤、四妙永安汤加减。
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由于痹多夹湿，湿性黏滞，湿与他邪裹结胶着，决定了RA病程迁延，病情复杂，因此临床上证侯复杂，常出现表里同病、营卫失和、寒热错杂、痰淤互见、虚实夹杂，可见上热下寒、肝肾亏虚兼痰瘀互结、湿热瘀阻见气阴两虚等复合证候，因此治疗上要祛邪不伤正，祛邪不忘扶正。比如单纯清热祛湿、活血化瘀则易致正气更虚，而单纯益气温肾则易致湿热更甚。因此临诊时注重辨寒热虚实，结合患者的体质、根据RA疾病的早中晚不同的时期，把握扶正与祛邪的权重，应以“扶正不致留邪，祛邪不致伤正”为原则。疾病的早中期以祛邪为主，而中晚期则以扶正为主。治疗上在扶正的同时更注重祛邪，患者有全身发热或关节局部红肿热痛者，应以祛邪为主，治疗上注重清热利湿活血；而疼痛以酸痛、隐痛为主则多为虚证，治疗则应以补益肝肾气血为主。
(本文作者分别为中国中医科学院广安门医院副主任、主任医师), http://www.100md.com