微创理念为外科学发展点亮“明灯”
□衣晓峰 孙理
在近日出版的2010年第13期《中华外科杂志》的开篇位置，刊发了中国大肠癌专业委员会副主任委员、黑龙江省医学会肿瘤专业委员会主任委员、哈尔滨医科大学肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授的文章《关于微创理念与手术入路的断想与思考》。为此，笔者近日采访了王锡山教授，请他就外科手术的方式和手术入路、外科技术的发展与理念、微创理念与功能外科等内容进行了回顾性的介绍及前景展望，并就微创外科和功能外科的未来走势做出了点评。
手术入路应遵循个体化原则
对任何外科手术而言，首先必须“显露”，黄志强院士曾经说过：“显露是解决战斗的一半”，要达到理想的显露，关键在于手术入路。近年来，随着基础学科的进步，人们对脏器生理功能以及疾病本身的认识不断深入，新术式、新器械和新理念层出不穷，以腹腔镜手术为代表的微创外科更是异军突起，手术入路从“常规切口”逐渐向“最小切口”甚至“无切口”方向演进。
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“尽管新术式、新疗法越来越多，但手术入路应遵循的原则却未改变，那就是个体化原则。”王锡山指出，手术入路的选择必须因人而异，切口部位及大小的确定应充分考虑病变的部位及程度、操作的便捷性、切口的损伤情况、患者的自身状况等多方面因素。传统意义上的手术入路需要破坏组织完整性，以腹部手术切口为例，分为直切口、横切口、斜切口及特殊切口，而这4种切口各有利弊和优劣。王锡山建议，切口的选择应取决于术者的习惯、患者的疾病和解剖结构。并且，术者还应选用大小适宜的手术切口，充分显露术野，不能一味强求小切口而增加手术难度或并发症的发生率。
现在，进入微创外科的时代后，手术入路越加突破了传统的概念，得到了极大的延伸。在高清晰摄像头的引导下，术野的显露程度和切口大小已没有直接关系，腹腔镜下胆囊切除术及消化道良性肿瘤手术已被推荐为“金标准”手术。这其中，腹腔镜结直肠肿瘤根治术也在争议中不断发展。欧洲多中心一项大样本随机对照研究结果显示，与开腹组患者相比，腹腔镜组病例的3年无病生存率、总体生存率和局部复发、远处转移和切口种植发生率均没有差异。由此可见，腹腔镜在手术根治性和安全性方面并不逊于传统开腹手术。2010年版的《NCCN结直肠癌临床指南》对腹腔镜结肠癌手术也更加推介。
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王锡山总结说，一句话，不论采用哪种术式，均要完成疾病所在部位的手术解剖程序。就微创技术而言，不管是腹腔镜还是经自然孔道内镜术及经肛门内镜微创术，归根结底都是手术入路的选择问题。
理念革命比技术革命更深刻
王锡山指出，其实，微创理念早已有之，古往今来一脉相承。不论哪个时代，以最小的创伤获得更好的疗效，从来都是外科医生的追求。早在公元前4世纪，古希腊医学家希波克拉底就告诫医生“不要做得太多”；美国外科之父Halsted主张“轻柔外科”，以减少组织损伤为目的，不片面追求速度。这些主张其本质与微创理念是完全一致的。微创外科本身不是一种专科，它代表一种外科思维方式与哲学思想，同时受制于不同时代医学技术、生物工程及电子工艺的发展水平。
科学的进步首先起始于观念的变化，王锡山认为，观念上的革命将比技术上的革命影响更为深刻，只有从不断更新理念这一更高的层次上去理解微创外科的内涵与意义，才能不断推动技术创新。以直肠癌为例，创伤较大的Miles手术已不再是外科治疗的“金标准”，而代之的以全直肠系膜切除(TME)为基础的一系列保肛理论研究与实践，衍生出很多低位吻合保肛和超地位吻合保肛手术。同样，侧方淋巴结清扫也开始有选择地进行，不再作为直肠癌手术的常规，学界从而理性地提出“选择性扩大根治术”的概念，使患者在最大程度上获益。
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王锡山的体会是，微创理念始终贯穿着外科学发展的历程，而微创技术也不会永远停留在一个层面上，必将是一个不断突破创新的过程。微创理念推动着外科技术和设备不断向更高的水平跃进，而外科技术和设备的更新换代又为微创理念的实施提供了必要条件，亦点燃新的理念之“灯”。
理念从根治性向功能性转变
外科手术不只是要去除病变组织，其最终目的是恢复患者的正常生理功能。在现代社会，人们对手术成功的期望值不断提高，年轻女性特别是教师、演员、模特等特殊职业人群，在手术中渴望尽可能减小切口瘢痕。从心理学角度看，手术瘢痕对患者所造成的心理创伤是长期存在的。因此，外科医生的理念需要从“根治性”向“功能性”转变，不再只是简单地将病变组织切除，而需要尝试新术式，尽可能保留机体的自主功能，减少医源性损伤，甚至实现无瘢痕。
王锡山介绍说，在腹部外科，传统开腹手术入路由大变小，腹部横切口的应用目前日趋普遍，在右半结肠癌的治疗中，国外医生对右侧横切口和传统正中切口的比较显示，前者在手术时间、术中出血量、静脉镇痛药物应用时间以及住院时间等方面均优于后者。王锡山课题组自2007年以来开展下腹部弧形横切口行直肠癌根治术，对比观察表明：此切口术野暴露充分，便于淋巴结清扫尤其是侧方淋巴结的清扫，术后瘢痕小，肺部并发症少。他认为，对于非肥胖的高龄、肺功能欠佳、腹壁薄弱及有美容要求的患者，可优先选择横切口。
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同样，内镜、腹腔镜、机器人手术等微创技术也是微创外科的实质部分，是微创外科理念的具体体现。伴随着手术器械的更新，腹腔镜手术从经典的4孔到3孔、2孔，直至经脐单孔腹腔镜(NOTUS)。NOTUS是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。
当然，没有任何一个手术入路是完美无缺的，都有其适应证和禁忌证，不能责备求全。例如NOTUS手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，增加了手术难度，目前理论上只能应用于胆囊和阑尾切除术，其应用领域还有待开发。而微创手术的适应证同样应谨慎选择，盲目使用可能导致严重后果。比如对甲状腺手术，研究表明，与传统手术相比，腔镜甲状腺术在缩短手术时间和减少手术并发症方面并不占优势，反而因术程长、剥离创面大、术后疼痛强，成了一种创伤较大的手术。
王锡山强调，任何一种手术入路都有其优劣，切忌盲目夸大某一方法的优点，应靠现有的医学理念、医学知识、医学技术以及医疗设备、器械、药品“保驾护航”，并在保证患者利益的前提下，要勇于“异想天开”，在规范中创新，在创新中突破。因为，未来微创外科的发展是永无止境的，也将是功能外科的必然趋势。, http://www.100md.com
在近日出版的2010年第13期《中华外科杂志》的开篇位置，刊发了中国大肠癌专业委员会副主任委员、黑龙江省医学会肿瘤专业委员会主任委员、哈尔滨医科大学肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授的文章《关于微创理念与手术入路的断想与思考》。为此，笔者近日采访了王锡山教授，请他就外科手术的方式和手术入路、外科技术的发展与理念、微创理念与功能外科等内容进行了回顾性的介绍及前景展望，并就微创外科和功能外科的未来走势做出了点评。
手术入路应遵循个体化原则
对任何外科手术而言，首先必须“显露”，黄志强院士曾经说过：“显露是解决战斗的一半”，要达到理想的显露，关键在于手术入路。近年来，随着基础学科的进步，人们对脏器生理功能以及疾病本身的认识不断深入，新术式、新器械和新理念层出不穷，以腹腔镜手术为代表的微创外科更是异军突起，手术入路从“常规切口”逐渐向“最小切口”甚至“无切口”方向演进。
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“尽管新术式、新疗法越来越多，但手术入路应遵循的原则却未改变，那就是个体化原则。”王锡山指出，手术入路的选择必须因人而异，切口部位及大小的确定应充分考虑病变的部位及程度、操作的便捷性、切口的损伤情况、患者的自身状况等多方面因素。传统意义上的手术入路需要破坏组织完整性，以腹部手术切口为例，分为直切口、横切口、斜切口及特殊切口，而这4种切口各有利弊和优劣。王锡山建议，切口的选择应取决于术者的习惯、患者的疾病和解剖结构。并且，术者还应选用大小适宜的手术切口，充分显露术野，不能一味强求小切口而增加手术难度或并发症的发生率。
现在，进入微创外科的时代后，手术入路越加突破了传统的概念，得到了极大的延伸。在高清晰摄像头的引导下，术野的显露程度和切口大小已没有直接关系，腹腔镜下胆囊切除术及消化道良性肿瘤手术已被推荐为“金标准”手术。这其中，腹腔镜结直肠肿瘤根治术也在争议中不断发展。欧洲多中心一项大样本随机对照研究结果显示，与开腹组患者相比，腹腔镜组病例的3年无病生存率、总体生存率和局部复发、远处转移和切口种植发生率均没有差异。由此可见，腹腔镜在手术根治性和安全性方面并不逊于传统开腹手术。2010年版的《NCCN结直肠癌临床指南》对腹腔镜结肠癌手术也更加推介。
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王锡山总结说，一句话，不论采用哪种术式，均要完成疾病所在部位的手术解剖程序。就微创技术而言，不管是腹腔镜还是经自然孔道内镜术及经肛门内镜微创术，归根结底都是手术入路的选择问题。
理念革命比技术革命更深刻
王锡山指出，其实，微创理念早已有之，古往今来一脉相承。不论哪个时代，以最小的创伤获得更好的疗效，从来都是外科医生的追求。早在公元前4世纪，古希腊医学家希波克拉底就告诫医生“不要做得太多”；美国外科之父Halsted主张“轻柔外科”，以减少组织损伤为目的，不片面追求速度。这些主张其本质与微创理念是完全一致的。微创外科本身不是一种专科，它代表一种外科思维方式与哲学思想，同时受制于不同时代医学技术、生物工程及电子工艺的发展水平。
科学的进步首先起始于观念的变化，王锡山认为，观念上的革命将比技术上的革命影响更为深刻，只有从不断更新理念这一更高的层次上去理解微创外科的内涵与意义，才能不断推动技术创新。以直肠癌为例，创伤较大的Miles手术已不再是外科治疗的“金标准”，而代之的以全直肠系膜切除(TME)为基础的一系列保肛理论研究与实践，衍生出很多低位吻合保肛和超地位吻合保肛手术。同样，侧方淋巴结清扫也开始有选择地进行，不再作为直肠癌手术的常规，学界从而理性地提出“选择性扩大根治术”的概念，使患者在最大程度上获益。
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王锡山的体会是，微创理念始终贯穿着外科学发展的历程，而微创技术也不会永远停留在一个层面上，必将是一个不断突破创新的过程。微创理念推动着外科技术和设备不断向更高的水平跃进，而外科技术和设备的更新换代又为微创理念的实施提供了必要条件，亦点燃新的理念之“灯”。
理念从根治性向功能性转变
外科手术不只是要去除病变组织，其最终目的是恢复患者的正常生理功能。在现代社会，人们对手术成功的期望值不断提高，年轻女性特别是教师、演员、模特等特殊职业人群，在手术中渴望尽可能减小切口瘢痕。从心理学角度看，手术瘢痕对患者所造成的心理创伤是长期存在的。因此，外科医生的理念需要从“根治性”向“功能性”转变，不再只是简单地将病变组织切除，而需要尝试新术式，尽可能保留机体的自主功能，减少医源性损伤，甚至实现无瘢痕。
王锡山介绍说，在腹部外科，传统开腹手术入路由大变小，腹部横切口的应用目前日趋普遍，在右半结肠癌的治疗中，国外医生对右侧横切口和传统正中切口的比较显示，前者在手术时间、术中出血量、静脉镇痛药物应用时间以及住院时间等方面均优于后者。王锡山课题组自2007年以来开展下腹部弧形横切口行直肠癌根治术，对比观察表明：此切口术野暴露充分，便于淋巴结清扫尤其是侧方淋巴结的清扫，术后瘢痕小，肺部并发症少。他认为，对于非肥胖的高龄、肺功能欠佳、腹壁薄弱及有美容要求的患者，可优先选择横切口。
, 百拇医药
同样，内镜、腹腔镜、机器人手术等微创技术也是微创外科的实质部分，是微创外科理念的具体体现。伴随着手术器械的更新，腹腔镜手术从经典的4孔到3孔、2孔，直至经脐单孔腹腔镜(NOTUS)。NOTUS是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。
当然，没有任何一个手术入路是完美无缺的，都有其适应证和禁忌证，不能责备求全。例如NOTUS手术操作受到孔道数目的限制，手术部位局限，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，增加了手术难度，目前理论上只能应用于胆囊和阑尾切除术，其应用领域还有待开发。而微创手术的适应证同样应谨慎选择，盲目使用可能导致严重后果。比如对甲状腺手术，研究表明，与传统手术相比，腔镜甲状腺术在缩短手术时间和减少手术并发症方面并不占优势，反而因术程长、剥离创面大、术后疼痛强，成了一种创伤较大的手术。
王锡山强调，任何一种手术入路都有其优劣，切忌盲目夸大某一方法的优点，应靠现有的医学理念、医学知识、医学技术以及医疗设备、器械、药品“保驾护航”，并在保证患者利益的前提下，要勇于“异想天开”，在规范中创新，在创新中突破。因为，未来微创外科的发展是永无止境的，也将是功能外科的必然趋势。, http://www.100md.com