几种临床有争议用药辨析
□王树平
医学是一门发展极快的应用科学，许多临床用药会随着医疗实践的积累而修正。比如，一些新药在使用不久会因为严重不良反应被淘汰，而一些老药会因发现有新的适应证或新的使用方法而复生。在临床用药实践中，常常会出现教科书、指南、药品说明书之间的不同用药方法，由此引起用药争议。这些争议有的可能达成共识，有的可能暂无定论，或者回避不提。作为药学专业人员，应该关注这些用药争议，用药学理论和临床思维加以辨析，以利于指导临床合理用药。
例1.氨茶碱注射液溶媒是选择葡萄糖注射液还是氯化钠注射液？
争议：《新编药物学》16版及其药品说明书中都记载氨茶碱用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社的《临床药理学》上说葡萄糖与氨茶碱有配伍禁忌。另外，有人认为：氨茶碱注射液呈碱性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值为3.2～5.5，两者配伍使用会存在酸碱反应。使用葡萄糖注射液对糖尿病患者也不利。
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辨析：氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，两者之间的结合力非常松散，其中茶碱约含77%～83%，其药理作用主要来自茶碱。因茶碱不易溶于水，加入乙二胺以增加茶碱的水溶性。乙二胺的碱性强，使氨茶碱注射液的pH值呈碱性，但其与5%或10%葡萄糖注射液配伍在一定时间内是稳定的。必须说明的是，配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。再者，虽然氨茶碱用氯化钠注射液作溶媒，稳定性相对较高，但碱性大对静脉血管有刺激作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作为氨茶碱溶媒使用时，可同时通过皮下使用胰岛素抵抗，使用剂量按4克葡萄糖用1个单位胰岛素。因此，氨茶碱注射液溶媒选择葡萄糖注射液或是氯化钠注射液均可。
例2.硫酸沙丁胺醇可以用于孕妇吗？
争议：沙丁胺醇用于先兆流产非常普遍，在《新编药物学》、《妇产科疾病诊疗学》等专业书籍中，硫酸沙丁胺醇的临床适应证项下均有预防妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓等。但药品说明书上却注明：禁忌用于妊娠3个月内的孕妇。
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辨析：硫酸沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，可降低子宫平滑肌对刺激的应激性，抑制子宫收缩，改善胎儿供氧。但另一方面，沙丁胺醇可使胎儿产生轻度心动过速或心肌缺血风险。欧洲药品管理局药物警戒工作组(PhVWP)认为，从生物学上来说，所有短效β受体激动剂均有可能会增加心肌缺血的风险。因此，PhVWP决定，在所有短效β受体激动剂的产品信息中添加和沙丁胺醇类似的禁忌证，以说明和心肌缺血的风险警告。有人认为：只有经医生诊断，认为用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，根据“权衡利弊”的原则，方可考虑使用此药，且必须告知患者并取得同意。但值得注意的是，在临床中因用药而引发的医疗纠纷中，在医学教科书、药典用药须知、药品说明书不一致的情况下，司法鉴定一般都以药品说明书为鉴定依据。如果孕妇因哮喘或先兆流产需要使用β受体激动剂，改用特布他林片可能更好，该药已被美国食品药品管理局(FDA)批准可用于先兆流产。
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例3.甲氧氯普胺(胃复安)与阿托品可以联用吗？
争议：甲氧氯普胺与阿托品都是消化系统的常用药物，它们作用的对象都是胃肠道平滑肌。甲氧氯普胺对胃肠平滑肌起兴奋作用，而阿托品则起松弛作用，从药理上看，两药联用会产生拮抗。但是，临床消化科医师经常将两药联合使用。这是为什么呢？
辨析：甲氧氯普胺为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，使胃肠运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，因此可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气、胃部胀满及顽固性胃气胀的治疗。此时不宜联合使用阿托品，否则会使作用减弱。
阿托品的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，使胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃窦部排空，此时如果两药联用，无疑会产生拮抗。
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但是，甲氧氯普胺联合阿托品治疗胆绞痛、顽固性呕吐时，却是可行的。这是因为：阿托品能解除平滑肌痉挛，常用于胆绞痛；甲氧氯普胺除了兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，有止吐的作用，并松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌。另外它还有镇静作用。因此，在治疗胆绞痛时，两药联用都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。
例4.强心苷和钙剂是否绝对禁用？
争议：从药理学上讲，钙剂对洋地黄的毒性有协同作用,所以应用强心苷期间忌用钙剂。但是临床有时也会采用洋地黄联用钙剂治疗心衰，这是为何？
辨析：在心肌兴奋-收缩耦联过程中, 钙离子起着关键性作用，强心苷的正性肌力作用是依赖于钙离子的。细胞外液缺钙时心肌收缩无力，可减弱强心苷的作用，中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，重度高血钙才增加心肌兴奋性，引起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时，心肌收缩力及强心苷的作用可能减弱，此时加用钙剂是有益的。因此，对伴有低钙的心衰患者，两者合用完全必要。不过，为了减轻洋地黄的毒性，可以采取不同给药途径或间隔给药，并注意血药浓度监测和个体化给药。
(作者为湖北省黄冈市中心医院药师)
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医学是一门发展极快的应用科学，许多临床用药会随着医疗实践的积累而修正。比如，一些新药在使用不久会因为严重不良反应被淘汰，而一些老药会因发现有新的适应证或新的使用方法而复生。在临床用药实践中，常常会出现教科书、指南、药品说明书之间的不同用药方法，由此引起用药争议。这些争议有的可能达成共识，有的可能暂无定论，或者回避不提。作为药学专业人员，应该关注这些用药争议，用药学理论和临床思维加以辨析，以利于指导临床合理用药。
例1.氨茶碱注射液溶媒是选择葡萄糖注射液还是氯化钠注射液？
争议：《新编药物学》16版及其药品说明书中都记载氨茶碱用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社的《临床药理学》上说葡萄糖与氨茶碱有配伍禁忌。另外，有人认为：氨茶碱注射液呈碱性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值为3.2～5.5，两者配伍使用会存在酸碱反应。使用葡萄糖注射液对糖尿病患者也不利。
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辨析：氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，两者之间的结合力非常松散，其中茶碱约含77%～83%，其药理作用主要来自茶碱。因茶碱不易溶于水，加入乙二胺以增加茶碱的水溶性。乙二胺的碱性强，使氨茶碱注射液的pH值呈碱性，但其与5%或10%葡萄糖注射液配伍在一定时间内是稳定的。必须说明的是，配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。再者，虽然氨茶碱用氯化钠注射液作溶媒，稳定性相对较高，但碱性大对静脉血管有刺激作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作为氨茶碱溶媒使用时，可同时通过皮下使用胰岛素抵抗，使用剂量按4克葡萄糖用1个单位胰岛素。因此，氨茶碱注射液溶媒选择葡萄糖注射液或是氯化钠注射液均可。
例2.硫酸沙丁胺醇可以用于孕妇吗？
争议：沙丁胺醇用于先兆流产非常普遍，在《新编药物学》、《妇产科疾病诊疗学》等专业书籍中，硫酸沙丁胺醇的临床适应证项下均有预防妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓等。但药品说明书上却注明：禁忌用于妊娠3个月内的孕妇。
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辨析：硫酸沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，可降低子宫平滑肌对刺激的应激性，抑制子宫收缩，改善胎儿供氧。但另一方面，沙丁胺醇可使胎儿产生轻度心动过速或心肌缺血风险。欧洲药品管理局药物警戒工作组(PhVWP)认为，从生物学上来说，所有短效β受体激动剂均有可能会增加心肌缺血的风险。因此，PhVWP决定，在所有短效β受体激动剂的产品信息中添加和沙丁胺醇类似的禁忌证，以说明和心肌缺血的风险警告。有人认为：只有经医生诊断，认为用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，根据“权衡利弊”的原则，方可考虑使用此药，且必须告知患者并取得同意。但值得注意的是，在临床中因用药而引发的医疗纠纷中，在医学教科书、药典用药须知、药品说明书不一致的情况下，司法鉴定一般都以药品说明书为鉴定依据。如果孕妇因哮喘或先兆流产需要使用β受体激动剂，改用特布他林片可能更好，该药已被美国食品药品管理局(FDA)批准可用于先兆流产。
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例3.甲氧氯普胺(胃复安)与阿托品可以联用吗？
争议：甲氧氯普胺与阿托品都是消化系统的常用药物，它们作用的对象都是胃肠道平滑肌。甲氧氯普胺对胃肠平滑肌起兴奋作用，而阿托品则起松弛作用，从药理上看，两药联用会产生拮抗。但是，临床消化科医师经常将两药联合使用。这是为什么呢？
辨析：甲氧氯普胺为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，使胃肠运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，因此可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气、胃部胀满及顽固性胃气胀的治疗。此时不宜联合使用阿托品，否则会使作用减弱。
阿托品的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，使胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃窦部排空，此时如果两药联用，无疑会产生拮抗。
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但是，甲氧氯普胺联合阿托品治疗胆绞痛、顽固性呕吐时，却是可行的。这是因为：阿托品能解除平滑肌痉挛，常用于胆绞痛；甲氧氯普胺除了兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，有止吐的作用，并松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌。另外它还有镇静作用。因此，在治疗胆绞痛时，两药联用都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。
例4.强心苷和钙剂是否绝对禁用？
争议：从药理学上讲，钙剂对洋地黄的毒性有协同作用,所以应用强心苷期间忌用钙剂。但是临床有时也会采用洋地黄联用钙剂治疗心衰，这是为何？
辨析：在心肌兴奋-收缩耦联过程中, 钙离子起着关键性作用，强心苷的正性肌力作用是依赖于钙离子的。细胞外液缺钙时心肌收缩无力，可减弱强心苷的作用，中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，重度高血钙才增加心肌兴奋性，引起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时，心肌收缩力及强心苷的作用可能减弱，此时加用钙剂是有益的。因此，对伴有低钙的心衰患者，两者合用完全必要。不过，为了减轻洋地黄的毒性，可以采取不同给药途径或间隔给药，并注意血药浓度监测和个体化给药。
(作者为湖北省黄冈市中心医院药师)
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