代谢综合征患者应用β阻滞剂需权衡利弊
□本报记者 陈铮
近年来，一些临床研究报道显示，普萘洛尔等β阻滞剂可能影响糖脂代谢，导致血浆糖脂谱的紊乱的不良反应，但也有部分研究对β肾上腺素能受体阻滞剂(β阻滞剂)影响糖脂代谢的不良反应提出了质疑。β阻滞剂对心血管患者的糖脂代谢究竟产生多大影响目前尚不明确，导致代谢综合征患者β阻滞剂如何合理应用显得难以抉择，这是目前临床中广大医务工作者关注的问题。对此，第三军医大学全军高血压代谢病中心祝之明教授、沈阳军区总医院内分泌科主任梁琳琅教授均表示，代谢综合征患者在使用β阻滞剂时，需格外谨慎。
相关临床指南态度模糊
祝之明教授指出，目前各种指南里虽不推荐将β阻滞剂作为MS的一线用药，但也没有明确提出不能在MS患者中使用β阻滞剂。
2004年美国心脏学会/美国国家心肺血液研究所(AHA/NHLBI)关于MS临床治疗的联合建议指出，虽然大剂量β阻滞剂会加重胰岛素抵抗和脂质紊乱，但由于β阻滞剂具有心血管保护作用，因此并不限制其在合并T2DM患者中的使用。
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2005年国际糖尿病联盟(IDF)关于MS定义的全球共识中提出：抗高血压药物所带来的风险减少主要是由于血压下降本身,而不是某种特定的药物类型，且目前尚未证明哪种特定降压药特异性地适合于MS伴发的高血压的治疗。
2005年AHA/NHLBI关于MS的诊断和治疗建议中，虽然提到ACEI/ARB可能更适用于合并T2DM的MS患者，但对β阻滞剂在MS中的使用未作任何限制。
美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告(JNC 7)也没有对MS合并高血压的治疗作特殊说明，但它指出β阻滞剂，尤其是选择性β1阻滞剂作为联合用药之一对T2DM患者有益，单药治疗的价值尚不清楚；中国高血压防治指南和中国糖尿病指南对代谢综合征中β阻滞剂的使用问题未作明确说明。目前的各种指南对β阻滞剂的立场均有说明，但对其在MS中的应用阐述不甚明确，但也未绝对限制其应用。
对糖脂代谢有影响
, 百拇医药
祝之明指出，β阻滞剂影响糖代谢的潜在机制可能是通过作用于胰岛β细胞上的β2受体抑制胰岛素的分泌，且影响外周葡萄糖的摄取和利用。一些临床试验和基于这些临床试验的荟萃分析都提示β阻滞剂可能增加新发2型糖尿病(T2DM)的风险。但是这些临床研究都有一些缺陷，而且某些临床试验的亚组分析提示使用β阻滞剂增加患者新发T2DM风险可能还有其他某些混杂因素的干扰。Bangalore等的一项Meta分析提示新发T2DM可能跟患者基础病理生理状态有关，而不仅是β阻滞剂的作用。Taylor等对护士健康研究(NSH)Ⅰ、Ⅱ和卫生专业人员随访研究(HPFS)的系统分析提示β阻滞剂增加新发T2DM风险在性别和年龄间存在差异。
另外，祝之明介绍说，不同类型的β阻滞剂对糖脂代谢的不同影响已为多个临床研究证实。如高选择性β1阻滞剂(如比索洛尔)对糖脂代谢的影响远弱于非选择性的β阻滞剂。国内多中心协作组研究也表明高选择性β1阻滞剂比索洛尔对糖代谢没有影响，但需要注意的是选择性β1阻滞剂随剂量的加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性药物相似，故最好小剂量使用。另一个使用选择性β1阻滞剂的理由是非选择性β阻滞剂可掩盖低血糖反应，有研究已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中非选择性β阻滞剂可诱发低血糖，这可能与其掩盖低血糖反应有关。
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梁琳琅教授介绍说，β阻滞剂引起血脂谱异常主要表现为TG水平的增加和HDL-C水平的降低。Lindholm等的研究显示新诊断的高血压患者，β阻滞剂或利尿剂治疗组1年内将会出现上述血脂谱改变，其潜在机制尚不清楚。据研究这可能与β阻滞剂增加肝脏基础极低密度脂蛋白(VLDL)的产生和输出有关。一些研究提示，不同β阻滞剂引起血脂异常存在差异。国内外都有研究报道高选择性β1阻滞剂比索洛尔和具有α阻滞活性的β阻滞剂卡维地洛对血脂水平没有明显影响。
尽管β阻滞剂对糖脂代谢的影响机制仍未明了，但高选择性的β1阻滞剂及兼具α1受体阻断作用的β阻滞剂优于非选择性的或β1受体亲和力低的β阻滞剂。β阻滞剂应用伴随出现的糖脂代谢异常一般都比较容易处理。但对代谢综合征患者或糖尿病易感人群，若无合并心力衰竭、冠心病、高血压患者以及老年人(>60岁)，不推荐β阻滞剂作为起始治疗药物。
代谢综合征患者中应用需权衡利弊
, 百拇医药 梁琳琅教授介绍说，国内外有关β阻滞剂在代谢综合征(MS)患者中应用的报道较少。但已有研究显示，对MS的主要患者群T2DM伴高血压的患者，β阻滞剂能拮抗一系列交感激活所导致的有害作用。根据目前的临床试验，还不能对β阻滞剂在MS中的益处和弊端下定论。对于β阻滞剂在MS患者中的临床应用，可通过以下几方面来评价其利弊：一是对合并血压升高患者的血压控制情况；二是对糖脂代谢和新发T2DM风险的影响；三是对心血管预后的影响。这些问题均需要更多大规模多中心随机对照临床试验来回答。
祝之明教授指出，控制MS的主要目的在于预防心脑血管事件的发生，越来越多的研究证实β阻滞剂的长期使用能显著降低心血管死亡率，改善心血管疾病的预后。
糖代谢异常为MS的主要证候，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实β阻滞剂能预防糖尿病患者的心力衰竭。另外，心血管病合并糖尿病时，予胰岛素或磺脲类降糖药的治疗过程中，易出现低血糖诱发的交感激活和低血钾，从而导致QT间期延长和QT离散度增加，产生严重的室性心律失常和猝死，而予β阻滞剂则可预防低血糖产生的严重副作用。总之，β阻滞剂对心血管的保护作用和改善远期预后已得到充分证实。
β阻滞剂在MS患者中的应用可能会导致糖脂代谢紊乱和增加新发T2DM的风险，但这仅限于某些β阻滞剂大剂量、长期应用的情况下。β阻滞剂改善心血管远期预后的作用已基本形成共识。目前仍需大规模临床试验明确β阻滞剂对MS患者糖脂代谢和远期心血管预后的影响，就目前已有的临床证据而言，在MS患者中，小剂量使用高选择性β1阻滞剂和具有α阻滞活性的β阻滞剂对血压控制好，而对糖脂代谢无明显影响，也不掩盖低血糖反应，且长期使用可能凸显其改善心脑血管疾病预后的益处。, http://www.100md.com
近年来，一些临床研究报道显示，普萘洛尔等β阻滞剂可能影响糖脂代谢，导致血浆糖脂谱的紊乱的不良反应，但也有部分研究对β肾上腺素能受体阻滞剂(β阻滞剂)影响糖脂代谢的不良反应提出了质疑。β阻滞剂对心血管患者的糖脂代谢究竟产生多大影响目前尚不明确，导致代谢综合征患者β阻滞剂如何合理应用显得难以抉择，这是目前临床中广大医务工作者关注的问题。对此，第三军医大学全军高血压代谢病中心祝之明教授、沈阳军区总医院内分泌科主任梁琳琅教授均表示，代谢综合征患者在使用β阻滞剂时，需格外谨慎。
相关临床指南态度模糊
祝之明教授指出，目前各种指南里虽不推荐将β阻滞剂作为MS的一线用药，但也没有明确提出不能在MS患者中使用β阻滞剂。
2004年美国心脏学会/美国国家心肺血液研究所(AHA/NHLBI)关于MS临床治疗的联合建议指出，虽然大剂量β阻滞剂会加重胰岛素抵抗和脂质紊乱，但由于β阻滞剂具有心血管保护作用，因此并不限制其在合并T2DM患者中的使用。
, http://www.100md.com
2005年国际糖尿病联盟(IDF)关于MS定义的全球共识中提出：抗高血压药物所带来的风险减少主要是由于血压下降本身,而不是某种特定的药物类型，且目前尚未证明哪种特定降压药特异性地适合于MS伴发的高血压的治疗。
2005年AHA/NHLBI关于MS的诊断和治疗建议中，虽然提到ACEI/ARB可能更适用于合并T2DM的MS患者，但对β阻滞剂在MS中的使用未作任何限制。
美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告(JNC 7)也没有对MS合并高血压的治疗作特殊说明，但它指出β阻滞剂，尤其是选择性β1阻滞剂作为联合用药之一对T2DM患者有益，单药治疗的价值尚不清楚；中国高血压防治指南和中国糖尿病指南对代谢综合征中β阻滞剂的使用问题未作明确说明。目前的各种指南对β阻滞剂的立场均有说明，但对其在MS中的应用阐述不甚明确，但也未绝对限制其应用。
对糖脂代谢有影响
, 百拇医药
祝之明指出，β阻滞剂影响糖代谢的潜在机制可能是通过作用于胰岛β细胞上的β2受体抑制胰岛素的分泌，且影响外周葡萄糖的摄取和利用。一些临床试验和基于这些临床试验的荟萃分析都提示β阻滞剂可能增加新发2型糖尿病(T2DM)的风险。但是这些临床研究都有一些缺陷，而且某些临床试验的亚组分析提示使用β阻滞剂增加患者新发T2DM风险可能还有其他某些混杂因素的干扰。Bangalore等的一项Meta分析提示新发T2DM可能跟患者基础病理生理状态有关，而不仅是β阻滞剂的作用。Taylor等对护士健康研究(NSH)Ⅰ、Ⅱ和卫生专业人员随访研究(HPFS)的系统分析提示β阻滞剂增加新发T2DM风险在性别和年龄间存在差异。
另外，祝之明介绍说，不同类型的β阻滞剂对糖脂代谢的不同影响已为多个临床研究证实。如高选择性β1阻滞剂(如比索洛尔)对糖脂代谢的影响远弱于非选择性的β阻滞剂。国内多中心协作组研究也表明高选择性β1阻滞剂比索洛尔对糖代谢没有影响，但需要注意的是选择性β1阻滞剂随剂量的加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性药物相似，故最好小剂量使用。另一个使用选择性β1阻滞剂的理由是非选择性β阻滞剂可掩盖低血糖反应，有研究已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中非选择性β阻滞剂可诱发低血糖，这可能与其掩盖低血糖反应有关。
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梁琳琅教授介绍说，β阻滞剂引起血脂谱异常主要表现为TG水平的增加和HDL-C水平的降低。Lindholm等的研究显示新诊断的高血压患者，β阻滞剂或利尿剂治疗组1年内将会出现上述血脂谱改变，其潜在机制尚不清楚。据研究这可能与β阻滞剂增加肝脏基础极低密度脂蛋白(VLDL)的产生和输出有关。一些研究提示，不同β阻滞剂引起血脂异常存在差异。国内外都有研究报道高选择性β1阻滞剂比索洛尔和具有α阻滞活性的β阻滞剂卡维地洛对血脂水平没有明显影响。
尽管β阻滞剂对糖脂代谢的影响机制仍未明了，但高选择性的β1阻滞剂及兼具α1受体阻断作用的β阻滞剂优于非选择性的或β1受体亲和力低的β阻滞剂。β阻滞剂应用伴随出现的糖脂代谢异常一般都比较容易处理。但对代谢综合征患者或糖尿病易感人群，若无合并心力衰竭、冠心病、高血压患者以及老年人(>60岁)，不推荐β阻滞剂作为起始治疗药物。
代谢综合征患者中应用需权衡利弊
, 百拇医药 梁琳琅教授介绍说，国内外有关β阻滞剂在代谢综合征(MS)患者中应用的报道较少。但已有研究显示，对MS的主要患者群T2DM伴高血压的患者，β阻滞剂能拮抗一系列交感激活所导致的有害作用。根据目前的临床试验，还不能对β阻滞剂在MS中的益处和弊端下定论。对于β阻滞剂在MS患者中的临床应用，可通过以下几方面来评价其利弊：一是对合并血压升高患者的血压控制情况；二是对糖脂代谢和新发T2DM风险的影响；三是对心血管预后的影响。这些问题均需要更多大规模多中心随机对照临床试验来回答。
祝之明教授指出，控制MS的主要目的在于预防心脑血管事件的发生，越来越多的研究证实β阻滞剂的长期使用能显著降低心血管死亡率，改善心血管疾病的预后。
糖代谢异常为MS的主要证候，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实β阻滞剂能预防糖尿病患者的心力衰竭。另外，心血管病合并糖尿病时，予胰岛素或磺脲类降糖药的治疗过程中，易出现低血糖诱发的交感激活和低血钾，从而导致QT间期延长和QT离散度增加，产生严重的室性心律失常和猝死，而予β阻滞剂则可预防低血糖产生的严重副作用。总之，β阻滞剂对心血管的保护作用和改善远期预后已得到充分证实。
β阻滞剂在MS患者中的应用可能会导致糖脂代谢紊乱和增加新发T2DM的风险，但这仅限于某些β阻滞剂大剂量、长期应用的情况下。β阻滞剂改善心血管远期预后的作用已基本形成共识。目前仍需大规模临床试验明确β阻滞剂对MS患者糖脂代谢和远期心血管预后的影响，就目前已有的临床证据而言，在MS患者中，小剂量使用高选择性β1阻滞剂和具有α阻滞活性的β阻滞剂对血压控制好，而对糖脂代谢无明显影响，也不掩盖低血糖反应，且长期使用可能凸显其改善心脑血管疾病预后的益处。, http://www.100md.com