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用好阿司匹林这柄“双刃剑” 等
用好阿司匹林这柄"双刃剑"(抗栓专栏)
谈到冠心病、脑卒中，可能大家并不陌生。据统计，目前在我国每15秒就有一人被心脑血管疾病夺去生命，触目惊心的数字表明，防治心脑血管疾病已经迫在眉睫!
众所周知，动脉粥样硬化和血栓的形成是发生心脑血管疾病的病理基础，而血小板的聚集作用增强是血栓形成的关键环节。可喜的是，临床医生们可以利用阿司匹林抑制血小板聚集，有效抑制和预防血栓形成，从而防治心肌梗死、脑血栓等疾病。并且，这种抗血小板治疗十分有效，可以使各种心血管疾病死亡率下降25%。因此，各种动脉粥样硬化疾病的防治指南，均把阿司匹林作为心脑血管疾病一级预防的推荐用药。加之阿司匹林是一种比较便宜的常用药物，所以自其问世以来已在全球得到广泛应用，成为人类对抗心脑血管疾病的一把利剑。
剑有双刃，其利刃可披荆斩棘，但如使用不当，其剑锋也会危及自身。阿司匹林由于能够抑制血小板聚集而具有抗血栓的特性，但同时阿司匹林也有胃肠道副作用。此外，阿司匹林的抗凝血作用还可增加出血倾向，因此如何使用好这柄"双刃剑"，最大限度地从中获益并减少副作用就显得尤为重要。
哪些人不适合使用阿司匹林？有药物禁忌症的患者并不适合使用阿司匹林，比如：①患有血友病、血小板减少性紫癜的病人禁用阿司匹林；②同时使用华法令、肝素和其他抗血小板药物时是否要合用阿司匹林要慎重考虑，遵循医生的意见；③患有胃及十二指肠溃疡病的患者，应慎用或不用；④既往有消化性溃疡病史和消化道出血史者，应去医院进行幽门螺旋杆菌检测，阳性患者应给予根除治疗后再服用阿司匹林，并加用胃粘膜保护药物。
如何选择适合的阿司匹林剂量和剂型？在剂量方面要权衡疗效和出血的风险比，阿司匹林剂量过高出血等副作用增加，剂量过低则达不到预防血栓形成的效果。目前专家的共识是认为每天75-150毫克是预防心血管疾病的适宜剂量。
药物剂型方面，建议服用精确肠溶的阿司匹林片剂，这是因为普通阿司匹林片口服后，在胃和十二指肠的酸性环境下快速吸收，而肠溶片只能在碱性的肠液中缓慢释放，缓慢吸收，作用持久，可减少对胃黏膜的刺激作用，因此胃肠刺激症状相对较少。高质量的精确肠溶片是长期服用的最佳选择，更为难得的是，这种阿司匹林的价格十分合理，大约每天5角钱左右，适合普通人群的长期预防使用。▲
(志 中)
阿司匹林不影响前列腺(阿司匹林专家信箱)
山西读者宋先生：70多岁，患冠心病十多年，最近几年一直服用阿司匹林，半年前查出慢性前列腺炎，听人说吃阿司匹林对前列腺有影响，不知道我这种情况还能服用阿司匹林吗？
首都医科大学附属北京安贞医院十二病区主任周玉杰教授答：血栓形成的最开始的步骤是血小板聚集，而阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，因而能够防止血栓形成，从而起到防治心肌梗死、脑梗塞等血栓性疾病的作用。新近有研究显示，阿司匹林有助减缓前列腺肥大；同时也有研究表明，阿司匹林具有预防和治疗前列腺癌的作用。因此，这位读者不必担心阿司匹林对前列腺炎产生不良影响，如果没有消化道溃疡、近期大出血等禁忌症，应当服用阿司匹林预防心、脑血管疾病。▲
阿司匹林给脆弱的生命加上“保险”(抗栓专栏)
老李今年67岁，患糖尿病已经5年，血糖控制一直比较好。然而，在不经意间病魔已向他袭来。近两周来老李一直感到胸部闷痛，开始他并没有在意，谁知前天症状突然加重。儿女们赶紧将他送到了医院进行检查。医生诊断结果为：冠心病、不稳定心绞痛，立即进行了介入治疗。手术很成功，术后老李也恢复得挺顺利，但他却百思不得其解，平时身体感觉挺好，怎么突然就变得如此严重呢？
实际上，老李的遭遇在糖尿病患者中并不罕见。冠心病被称为糖尿病患者的“头号杀手”。2型糖尿病患者冠心病死亡率比非糖尿病者高2—4倍。统计数据显示，60%—80%的2型糖尿病患者死于心脑血管病。因此，早在2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗委员会就提出将糖尿病视为冠心病的“等危症”。为什么2型糖尿病患者如此容易发生心脑血管病呢？
2型糖尿病大都存在代谢综合征，主要表现为高血糖、高血压、血脂异常、内皮功能障碍以及高凝状态等。其中长期、持续性的高血糖会导致多种毒性作用。血管在高糖环境下浸泡渗透，犹如“蝼蚁溃长堤”，动脉血管等组织被侵蚀的“千疮百孔”，血管内皮也伤痕累累。为了修复损伤，血液中的“修理工”——血小板出现了。当患者血管内皮遭破坏时，血小板会释放出血栓素等物质，促进血小板及营养物质聚集在伤口以修复破损。然而这种聚集往往矫枉过正，使异常增高的血脂如胆固醇等大量聚集在受损伤的动脉内皮上，逐渐在血管通道内形成一个个粘连紧密的“脂肪垃圾堆”——即动脉粥样斑块。久而久之，动脉会逐渐变硬、狭窄，血流不畅，甚至有时这个堆积的“垃圾堆”会从血管壁上整体或部分脱落，脱落的部分随着血液游荡于全身，如果遇到了较小的血管就会像塞子一样将其塞住，导致组织缺血缺氧，发生心肌梗死、脑卒中等严重疾病。
由此可见，阻止血小板凝聚就有可能防止血栓形成，对患者也大有裨益。多项国际大型医学研究以证明，使用阿司匹林可显著减少心梗、脑卒中等疾病发生、复发和死亡率。近几年来，小剂量阿司匹林已成为心脑血管病不可轻易替代的一级预防药物。另外要注意，由于阿司匹林直接接触胃黏膜可能一起恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等不良反应，因此选择精确肠溶型阿司匹林非常重要。
现在看来，老李的发病看似突兀，却是必然。平时虽然自身感觉正常，有可能身体状态已在深渊边缘，这让我们不禁感慨生命的脆弱，同时更深刻的认识到预防的重要。糖尿病患者更应未雨绸缪，坚持服用阿司匹林预防血栓，为我们的生命加上“保险”。▲
(博文)
黑木耳不能取代阿司匹林(阿司匹林专家信箱)
河南读者李先生问：我是一名高血压患者，医生建议我长期吃阿司匹林。但是我不想长期吃药。听人说，黑木耳被称为“食品中的阿司匹林”，经常食用能有效降低人体血液黏稠度，请问我可不可以用黑木耳代替阿司匹林呢？
哈尔滨医科大学附属第四医院心内科张明宇博士答：黑木耳具有抗血小板聚集作用，能阻止胆固醇在血管上沉积和凝结，对动脉硬化也具有较好的防治作用。但是，根据目前的研究结果，黑木耳所能起的只是辅助作用。阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，是高血压患者的基本治疗药物，其作用不可替代。尤其对于50岁以上的高血压患者，和50岁以下但合并冠心病、高血脂、吸烟、肥胖的高血压患者，阿司匹林应该终身服用。▲
腔隙性脑梗要吃阿司匹林(阿司匹林专家信箱)
上海读者艾先生问：我母亲两年前出过一次车祸,半年后CT检查发现有腔隙性脑梗塞。按医嘱，我母亲随即开始服用阿司匹林，但听人说长期服用阿司匹林会引起脑部出血，不知是否还能服？
复旦大学附属华山医院神经内科主任医师董强答：腔隙性脑梗塞，属于脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。因此，腔隙性脑梗死与两年前的脑外伤关系不大。此前国外研究表明，服用阿司匹林，脑部可能存在微出血的状况，但并不能证明抗血小板药物就是脑微出血的原因。目前已经明确的是，抗血小板药物确实可以有效预防心梗和中风发作。其利远远大于弊，因此建议这位患者继续服用阿司匹林。▲
三类高血压要吃阿司匹林(抗栓专栏)
以最小的付出获得最大的收益，这恐怕是对健康“投资”的“金规则”，高血压防治亦是如此。前不久，由卫生部心血管病防治研究中心公布的《中国心血管病报告2008—2009》指出，我国目前高血压患病率为18.8%，估计至少有2亿人正面临高血压及其并发症的威胁。江苏省人民医院心脏科主任医师钱卫冲介绍，预防脑血栓、心绞痛、心肌梗死及间隙性跛行等血栓性心血管病并发症是高血压治疗的重要目标之一。而要达到这一目标，除严格控制血压以外，另一项很重要的治疗方法就是考虑应用阿司匹林。
过去20年中，针对已患血栓性疾病的患者应用阿司匹林的临床试验有200多项，结果证明，没有明确血栓性疾病的高血压患者，在血压控制良好的前提下，每天服用阿司匹林75—150毫克可使心肌梗死减少1/3，脑梗死发生率减少1/4。因此世界各国高血压指南均提出，在心血管病风险较高的患者中，不论是否血压高都要考虑服用阿司匹林。
结合我国高血压治疗指南，钱卫冲建议，下列三类血压控制良好的患者应考虑应用阿司匹林：①50岁以上的单纯高血压患者；②50岁以下但合并任何一项心血管危险因素的高血压患者(如吸烟、高胆固醇血症、肥胖、糖耐量异常、糖尿病及有心脑血管病早发的家族史等)；③有血栓性疾病(脑血栓、心绞痛、心肌梗死及间隙性跛行)的高血压患者。但要注意，前提是这些患者没有使用阿司匹林的禁忌症。
对于阿司匹林的服用剂量，我国高血压指南建议常规为每天75—100毫克，没有禁忌证的话要求终身服用。而具体的服药时间，有研究认为，由于心脑血管事件发生的高峰时间一般在每天的6—12点，而肠溶阿司匹林在服用后3—4小时血药浓度才能达到高峰，因此，目前建议以每天晚上睡前服用效果最佳。但更重要的是，坚持每天服药。
有些人担心服用阿司匹林会增加出血的危险？实际上，从理论上讲，所有抗血小板药物都有这样的风险，但只要合理应用，其获益远远大于风险。要知道，高血压患者一旦发生脑卒中和心肌梗死，无论对个人还是家庭来说都是致命打击。阿司匹林引起的出血主要是胃肠道非致命性出血，发生率很低，大约每900人服用一年可能有1例消化道出血。而对于曾患有消化性溃疡的高血压患者，建议服用阿司匹林前必须明确溃疡不在活动期，并且尽量选择质量较好的肠溶阿司匹林。因为质量优良的肠溶阿司匹林在胃内完全不溶解，可以安全地长期使用。▲
(志中)
双重防护给阿司匹林“用武之地”
说起冠心病、脑卒中的危害，可谓路人皆知，但谈起阿司匹林对心脑血管意外的预防作用，却未必能有几人知晓。实际上，作为抗血小板类药物，阿司匹林在临床应用方面算得上是“江湖老手”了。但遗憾的是，目前我国将其作为心脑血管疾病一级预防药物的使用情况却并不理想，仅为十分之一，相比之下，美国40岁以上普通人群的使用率已约达一半。
阿司匹林就仿佛那身负盖世奇功的英雄，空有一腔热血却无处施展拳脚。它究竟为何会落得如此境地呢？冷静地分析一下，影响阿司匹林使用的一个重要原因就是其对胃肠道的副作用。研究显示，阿司匹林可能引起胃肠道不良反应，轻者有胃肠不适的症状，重者则可发生消化性溃疡，少数者可出现消化道出血。因此，有下列胃肠道出血风险的患者应尤为注意：发生过消化性溃疡、同时服用皮质类固醇激素者、同时服用其他抗凝药或非甾体类抗炎药者、存在其他可导致胃肠道出血疾病的人群。因此，上述这些阿司匹林的胃肠道副作用，常常成为患者服药的一大“阻力”。
但是，对于存在发生心脑血管意外风险的人群来说，阿司匹林的益处又是毋庸置疑的。那么能否有一种方法，可以让阿司匹林“施展拳脚”的同时又不伤到患者的肠胃呢？
首先，要转移战场。在剂型上选择精确肠溶的阿司匹林，这种阿司匹林主要在具有碱性环境的小肠内缓慢释放，对胃黏膜的损伤很小。另一种关键的方法是，为胃肠道穿上一套“防护衣”。即在服用阿司匹林时加服胃黏膜保护剂，这种药物就像是给你的肠胃穿上了一套刀枪不入的铠甲一样，可避免胃黏膜受损。常用的胃黏膜保护剂有质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂等。经科学研究证实，质子泵抑制剂能明显降低服用阿司匹林(300毫克/天)患者胃肠道病变的发生几率，同时不会影响肠溶型阿司匹林的疗效。因此，对于接受双重抗血小板、抗血小板联合抗凝治疗或有溃疡性疾病的患者，在接受阿司匹林之前预防性应用质子泵抑制剂是一个有效的选择。对于长期应用低剂量阿司匹林的患者，最初3个月内胃肠道副作用的发生率最高，故建议在此期间联合应用质子泵抑制剂。此后也应随时注意身体情况，根据具体问题随时咨询医生以正确服用阿司匹林和相关胃黏膜保护剂。
经过上述双重防护措施，能有效降低阿司匹林的胃肠道副作用。同时避短扬长，为阿司匹林这位大英雄找到了更多更大的“用武之地”。▲
(志 中)
小剂量阿司匹林不伤肾(阿司匹林专家信箱)
西安读者林先生问：我患有冠心病，需要长期服用阿司匹林，可是听说长期吃解热镇痛药会对肾脏造成损伤，真是这样吗？
北京大学第一医院肾内科张路霞副主任医师答：阿司匹林属于解热镇痛药物的一种；近几十年来，小剂量阿司匹林(75—150毫克)的抗血小板作用被发现，因其能抑制血小板的聚集和释放，减少血栓形成，在心脑血管疾病的防治中广泛使用。但是，以往的研究显示，解热镇痛药会导致肾脏缺血，长期服用可能引起肾功能异常，由此也引发了对于小剂量阿司匹林的担忧。针对这一忧虑，过去10年间，国外开展了多个大型观察，均显示长期服用小剂量阿司匹林，不会造成肾功能受损；甚至在已经存在肾功能异常的人群中也未观察到对于肾脏的副作用。因此，由于心脏疾病需要长期服用阿司匹林的患者，可以放心用药。▲
小剂量阿司匹林预防结肠癌(抗栓专栏)
据美国“健康日”网站近日报道，刊载于《柳叶刀》的一项最新研究显示，规律服用小剂量阿司匹林，能将结肠癌患病风险降低两成以上。
之前已有研究显示，大剂量阿司匹林能预防结肠癌。“而此次研究是小剂量阿司匹林预防结肠癌的有力证明。”该研究领导者、英国牛津大学和约翰·拉德克利夫医院的神经病学教授彼得·罗思韦尔介绍，对于身体健康的人而言，服用小剂量阿司匹林预防癌症算是一种额外的收获。
罗思韦尔带领的团队回顾了4项随机试验研究结果，评价了阿司匹林预防血管性疾病的能力和对结肠癌的预防效果。这4项研究的受试者超过1.4万人，他们平均接受阿司匹林或安慰剂治疗长达6年。研究者对所有的数据进行计算后得出结果，服用小剂量阿司匹林的人在20年内患结肠癌的风险降低24%。此外，研究发现，已经患有结肠癌的人服用阿司匹林能使死亡风险降低35%。研究者还注意到，上述获益只出现在每天服用75毫克阿司匹林的“低剂量组”。因此，罗思韦尔认为，对于结肠癌的高危人群，例如有结肠息肉家族史的人而言，应该长期服用小剂量阿司匹林。
在世界范围内，结直肠癌高居“癌症杀手”第二位，每年会夺取约50万人的生命。通过结肠镜筛查是目前预防结肠癌最好的方法。天津市肿瘤医院消化肿瘤内科副主任黄鼎智博士介绍，大多数结肠癌都与结肠息肉、家族腺瘤的发展变化有关，通过结肠镜筛查发现并切除息肉可以降低其癌变风险。
不过，筛查并非百分之百有效，部分息肉，尤其是靠近盲肠的结肠近端的息肉，受诸多因素影响，可能被漏诊。研究者认为，这使得服用阿司匹林等其他方法对结肠癌的预防作用显示出价值。“阿司匹林对结肠癌有预防作用，一方面可能与该药的抗炎能力有关；另一方面，癌症患者常伴有血小板聚集能力增强，这会帮助癌细胞躲避免疫细胞的‘追捕’，而阿司匹林的抗血小板聚集作用能使癌细胞失去这层‘屏障’。”黄鼎智博士解释道。虽然目前的研究支持结肠癌高风险人群服用小剂量阿司匹林，但美国癌症协会等各大学术组织还没有推荐阿司匹林作为癌症预防用药。因此，服用前一定要由专业的医生权衡利弊后做出决定。
黄鼎智最后表示，期待不久的将来出现更多针对适应人群、最佳剂量等，进一步明确阿司匹林对结肠癌初发或复发有预防作用的前瞻性随机对照研究。▲
(郑 丹)
血压控制好再服阿司匹林(阿司匹林专家信箱)
天津读者梁先生：我最近查出患有高血压，服了一个月的降压药，早上血压还算正常，下午血压偶尔会到180/100毫米汞柱，像我这种情况，需要吃阿司匹林吗？
解放军总医院老年心血管病研究所副主任王禹教授答：高血压如果控制不好，容易发生脑出血，因此，为了安全起见，血压在180/100的人在原则上不能吃阿司匹林，否则易造成脑出血，得先把收缩压降到160以下，舒张压降到100以下才可以。如果高血压50岁以上，血压控制得好，没有阿司匹林禁忌症，没有阿司匹林过敏、没有胃溃疡、没有出血性的毛病，都应该吃阿司匹林。50岁以下的病人，如合并有冠心病，或是合并有糖尿病、脑卒中、抽烟、肥胖，有冠心病的家族史，也应该吃阿司匹林。▲