中西医结合治疗挤压综合征(全文)
2010年8月7日，甘肃省舟曲县发生特大泥石流灾害，受灾人数达千人，其中挤压综合征为该灾害中治疗最棘手的疾病之一。甘肃省卫生厅高度重视灾后患者的医疗救治问题，希望采用中西医结合的方法治疗挤压综合征，并特邀兰州大学第一医院刘东汉教授参与中医论治，取得了良好疗效。以下将1例转入兰州大学第一医院灾区患者的中西医结合治疗经过和分析报道如下，以资借鉴。
挤压综合征是指四肢、躯干肌肉丰富的部位，受外部重物重力的长时间挤压，造成肌肉溶解、坏死，释放大量肌红蛋白乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶进入外周血，出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿以及高钾血症为特点的急性肾功能衰竭的一种病理过程。其发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节，西医治疗主要为补液、碱化尿液、利尿、防治水中毒、防治高血钾、纠正代谢性酸中毒、血液净化、抗感染及必要时截肢等。中医学将挤压综合征称为压迮伤，可见于古籍记载，然阐述不详；现代医学临床报道多见于西医治疗，而中西医结合治疗者很少。现将1例转入兰州大学第一医院灾区患者的中西医结合治疗经过介绍如下。
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患者尚某某，女，41岁。因泥石流冲倒房屋，石块砸压致使患者左小腿肿胀，疼痛，呈持续性锐痛，活动受限。被重物挤压约10小时后获救，患者当时意识清醒，自觉左小腿及左足麻木，活动受限。诊断为：1.左小腿挤压综合征；2.左小腿骨筋膜室综合征，8月8日于舟曲县医院行“左小腿切开减压术”。后因左小腿进行性肿胀，血运渐差，全身情况加重，遂于8月9日送往“天水市第一人民医院”。
入院时患者精神差，面部浮肿，左小腿及左足部肿胀明显、青紫，且感觉减弱。换药时刺激左小腿肌肉无收缩，无活动性出血，足背动脉未触及，末梢血运差。X线片示：左胫腓骨骨质未见外伤性改变；血生化示：肌酐224umol/L，钠124mmol/L，氯1.3mmol/L，钙1.8mmol/L；血常规示：血红蛋白107g/L,血小板50×109/L。住院期间肌酐进行性升高，每日伤口换药时未见肌肉色泽好转，无活力，渗出较多淡黄色液体，并出现腹胀。24小时尿量为180ml，考虑急性肾功能不全，给予透析治疗。两次透析后复查肾功：肌酐453umol/L；血常规示：血红蛋白68g/L,血小板34×109/L；肝功：ALT281U/L，AST>1106U/L(既往慢性乙型肝炎病史)。且全身浮肿，24小时尿量约240ml，伤口渗出较多，肌肉进行性坏死，左侧肢体感觉、运动障碍，胸腔积液，并出现恶心、呕吐，腹胀、腹痛，考虑患者肾功能损害进行性加重。于8月14日夜间转入“兰州大学第一医院”继续治疗。
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患者入院时精神差，神志清楚，贫血貌，饮食及睡眠差，大便6日未解，小便12小时约70ml。诊断考虑为：1.左小腿挤压综合征；2.急性肾功能衰竭；3.双侧胸腔积液；4.中度贫血。给予抗炎、抑酸、化痰、利尿、营养、伤口清洁换药及胸腔穿刺引流、持续血液滤过等对症支持治疗，并在左下肢切开减压处置VSD持续冲洗负压吸引管，引出暗红色血样液体，无酸臭味。8月19日下午2点，患者出现寒战，高热，体温达40.3℃，呼吸困难，心率130次/分，血压80/50mmHg，血培养示革兰氏阳性球菌，考虑为脓毒血症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭，给予泰能、替考拉宁抗感染，效果不佳，高热持续不退，病情危重。
2010年8月19日初诊：患者寒战，高热，无汗，神志昏迷，面目通红，呼吸困难，身体触手觉烫，左下肢肿胀，局部皮温高，足背动脉可触及，溲黄，量少，约70ml，舌质红，苔薄黄，脉洪数。处方：银花30克，连翘20克，生石膏30克，荆芥10克，防风10克，柴胡10克，升麻10克，黄芩10克，桔梗10克，生甘草10克，2剂，水煎服，饭后2小时鼻饲，150ml/次，3次/日。
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按：《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”故以汗法治之。方中银花、连翘清热解毒以降温，所谓辛凉解表便是汗剂，佐以少量荆芥、防风辛温开宣腠理，恢复肺之宣发功能，使闭瘀之津液得以布散。肺主一身之气，郁而化热，以生石膏直折里热，肃降肺气，伍升麻宣肺气，一升一降，肺之宣降有司；双目发赤，肝胆主目，故以柴胡、黄芩和枢机，畅气机，解郁热，体现《素问·六节藏象论》中“凡十一藏取决于胆也”。桔梗逐肺热、宣肺气，生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
2010年8月23日二诊：患者服前药1剂后，于午夜体温恢复至36.7℃，神志清醒，呼吸平稳，身体不烫。后体温波动于37.0℃左右，但患者全天尿量仍少，约70ml，呈絮状，大便成形，约200克，西医诊断：急性肾功能衰竭。左下肢肿胀、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。处方：生黄芪30克，红参20克，当归20克，炒白芍20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，升麻10克，柴胡3克，炒白术20克，车前子20克，五味子10克，2剂，煎服法同前。
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按：《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”指出津液在体内的生成和输布主要依赖于肾气的蒸化和调控、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄和三焦的通利，且以心气的正常温煦为前提，由多个脏腑生理功能密切协调、相互配合，共同完成津液在体内的升降循环、输布排泄，而气对津液的作用为此过程的核心过程。故以红参、黄芪益肺气，五味子敛肺气，宣降有司，治节有权，水之上源自理；炒白术培土生金，健脾补肺，如《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”，脾实则水之枢纽自调；《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏也，气化则能出也。”故以肉桂温肾阳司气化，益火源消阴翳；茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿，使“清者更清，浊者更浊”，清者上升再度利用，故佐以升麻、柴胡升提清阳，浊者化为尿液排泄，水之下源自固。气津并行，气血同源，气机失调，则血行不畅，故以当归、白芍活血化瘀。全方体现了治水以治气为第一要义。
《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”故低热不宜特殊处理，体温升高可加速血液循环，加快全身代谢，有利于机体恢复。
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2010年8月27日三诊：患者服药后小便量逐渐增多，全天尿量140ml，呈絮状。体温仍波动于37.0℃左右，未给予特殊处理，大便成形，约300克，左下肢肿胀略缓解、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。效不更方，续服4剂，加重生黄芪至60克，以补脾肺气，利尿消肿，逐五脏间恶血，且因挤压伤后局部毒素内生，伍升麻6克增强托毒生肌之效。
2010年9月3日四诊：服药后患者尿量继续增加，全天尿量约710ml，浑浊状，尿常规示：潜血3+，蛋白2+。体温仍波动于37.0℃左右，精神可，可进食少量稀饭，口干不欲饮，大便成形，呈棕褐色，约150克。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔中后白腻，尺脉浮。处方：生黄芪60克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，当归20克，赤芍30克，升麻6克，麦冬10克，西洋参20克，车前子20克，炒白术10克，豆蔻10克，生甘草10克，4剂，水煎服，150ml/次，3次/日。
按：患者小便量渐增，有是证用是药。下焦温煦、蒸腾气化无力，津液不能及时上乘，故易红参为西洋参，佐以麦冬益气养阴；尿中潜血，易白芍为赤芍显凉血散血之效；尿中蛋白，加白蔻仁以运脾除湿，渗浊于下，合生黄芪补肺气，以消除蛋白尿。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年9月10日五诊：患者服药后于9月7日全天尿量约2210ml，复查血常规示：血红蛋白96g/L，再无进行性下降；血小板70×109/L，逐渐升高；肌酐255.2mol/L，尿素氮32.86mmo1/L；大便成形250克，呈黄褐色，患者肾功能较前明显好转。9日全天尿量750ml，体温波动于38.0℃左右，无汗，咳嗽，咳痰，呈泡沫状，味咸，双肺闻及湿性罗音，颜面及四肢发绀、轻度水肿，腹胀，大便秘结。舌质红，苔白，脉浮数。处方：麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，制半夏10克，茯苓30克，泽泻20克，猪苓20克，焦枳实10克，厚朴10克，芒硝6克，豆蔻10克，炒薏苡仁30克，西洋参20克，木香6克，肉桂3克，生甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：《金匮要略·水气病脉症并治》第18条曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”发汗、利小便实即《内经》“开鬼门，洁净府”治法的具体体现。卫气开合之职失司，肺气闭郁，郁而化热，故无汗，发热，咳嗽，因脾肾阳虚，故咳吐白色泡沫痰，味咸，故以麻黄、杏仁、甘草为基础，宣肺利水，畅达气机，复肺之宣降功能；石膏清郁结之肺热；肉桂温肾阳，引火归元；茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁利水消肿以助化膀胱之气；焦枳实、厚朴、芒硝可视为弱化之大承气汤泻下热结以通腑、宽满，所谓“其下者，引而竭之”；半夏、豆蔻运脾以增脾主运化水谷、水液之功；木香畅达气机，气行则水行；西洋参益气生津扶正，且防麻黄发汗太过。中医治病处处为邪气找出路，“因势利导”、“就近驱邪”为两大驱邪原则，发汗、利小便、通大便为其具体体现。
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2010年9月13日六诊：患者服药一剂后体温降至36.5℃，咳嗽、咳痰明显缓解，肺部湿性罗音明显减弱，腹胀缓解，尿量750ml，黄色稀便100克；9月11日尿量增至1050ml，体温波动于37.0℃左右，黄色稀便200克；9月13日，咳嗽、咳痰消失，肺部湿性罗音消失，体温正常，尿量710ml，黄色稀便250克。复查血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板接近正常；血生化示：肌酐175.5mol/L，尿素氮21.63mmol/L。现患者左下肢仍肿胀、皮温增高，足背动脉可触及，12日清创发现新生肉芽组织生长良好，同时清除掉大量坏死肌肉组织。舌质淡，体胖大，质瘀，苔白腻，脉芤。处方：生黄芪60克，当归20克，炒白芍20克，红参20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，肉桂3克，豆蔻克，厚朴10克，香附10克，升麻10克，大腹皮10克，煅龙骨30克，焦麦芽30克，炙甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：朱丹溪《落石出》曰：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”故仍以红参、黄芪、甘草补肺气，茯苓、豆蔻健脾，焦麦芽消导行气，使肺之宣化之气足而水道通；肉桂温肾阳助气化，水从下窍自出，加之茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿，大腹皮、香附使气行则水亦行；水病及血，故以当归、白芍活血化瘀；生黄芪、升麻提脓拔毒，托疮生肌，煅龙骨敛疮生肌，促进新生肉芽组织生长。
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2010年9月16日七诊：患者于15日下午因左下肢胫前动脉反复出血、血行严重障碍，截肢治疗，新生肉芽组织生长良好，无酸臭味。患者术后全天尿量约240ml，体温最高达38.7℃，汗出，腹胀如鼓，大便先干后溏，约200ml。西医给予抗感染、物理降温、促胃肠动力药及通便等治疗后，体温、腹胀未见明显改善。患者诉腹胀难忍，偶尔矢气觉舒，寒热往来，汗出，口苦，恶心，口干不欲饮，无食欲，食后腹胀显著，舌质淡，散在朱砂点，舌两侧瘀暗，舌苔薄黄，舌体胖大少津，脉弦。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，红参10克，当归20克，炒白芍30克，厚朴10克，豆蔻10克，大腹皮10克，茯苓30克，车前子20克，焦枳实10克，木香10克，桂枝3克，炒白术10克，生姜15克，生甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”病机为脾虚气滞，虚实夹杂。治疗上纯补则气更聚，纯消则更伤气，故古人有“三虚七实”、“三补七消”之说，以半夏、厚朴、生姜辛开苦降，宽中除满；红参、甘草健脾益气复脾运化之职，此方标本兼治，重在治标，故不宜久服。患者寒热往来，汗出，口苦，口干不欲饮，脉浮弦，故以柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。白术、茯苓、车前子、大腹皮健脾利水，且大腹皮可散水气，消胀满。豆蔻、木香、枳实加强运脾行气之功。气滞则血瘀，故以当归、炒白芍活血化瘀。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年9月20日八诊：患者服药后腹胀有所缓解，矢气觉舒，无明显口苦，仍口干，失眠，有食欲，大便已成形，一日行3次，每天尿量约400ml左右，呈絮状。舌体淡胖，边有齿痕，苔薄黄，尺脉弦。处方：柴胡10克，当归20克，炒白芍20克，炒白术30克，木香10克，厚朴10克，焦枳实10克，制半夏10克，陈皮10克，生姜10克，生黄芪40克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，肉桂3克，夜交藤30克，炒酸枣仁30克，红参20克。3剂，煎服法同前。
按：《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”胃腑通心，心主神志，痰热扰心，心神不安则失眠，以温胆汤分消走泄法通利三焦祛痰湿，且有“魂不藏于肝”之说，故以酸枣仁酸敛补肝、以夜交藤交通心肾；柴胡疏肝和胃，通利三焦则气必行；以红参、黄芪、甘草补肺气。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”故以肉桂温肾阳主气化，茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿；当归、白芍活血化瘀。
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2010年9月24日九诊：患者自觉腹胀较前缓解，打呃、矢气觉舒，腹部叩诊仍呈鼓音。23日发热，体温最高达38.0℃，给予物理降温，体温波动于37.5℃左右，少汗，精神可，口苦，口干不欲饮，夜间睡眠改善，可持续2小时。全天尿量约830ml，大便成形，1日行5~6次。舌体淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉浮弦。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，厚朴10克，西洋参20克，陈皮10克，茯苓30克，竹茹10克，肉桂2克，当归10克，赤芍20克，木香10克，豆蔻10克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，炒白术20克。3剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第263条、96条分别为少阳病经证、腑证，然少阳病易经腑同病，易气郁化火，仍可以小柴胡汤一方统一治疗。治疗时“有是证用是药”，随证加减，全方未必悉具，取小柴胡汤之意；虚性腹胀，仍以厚朴、半夏宽中消满，西洋参益气生津扶正，体现“三补七消”之法；睡眠改善，继以法半夏、陈皮、茯苓、竹茹运脾除湿、清痰热，效温胆汤之法，正如古人谓“用古方治今病，全凭加减”；《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求其本。”肾主水与命门之火同居，仍以少许肉桂益火源、消阴翳、主气化，使浊者自出，清者自升。白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾渗湿，利水消肿；豆蔻分清降浊，消除蛋白尿；气津并行，气行则水行，以木香行气利水；气血并行，仍以当归、白芍活血化瘀。全方三方并用，主次分明，各司其职，共同调节人体气血津液的盈虚通滞状态。
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2010年9月29日十诊：服药后患者自觉腹胀明显缓解，叩诊无明显鼓音，无口苦，仍有口干，体温波动于37.0℃左右。27日患者停血液滤过治疗，全天小便量约2600ml，色淡黄，无絮状，夜间睡眠持续约4小时，多梦，精神好转，饮食尚可。但患者28日出现腹泻，一日行9次，大便呈棕褐色，约850ml，小便量2275ml，行尿常规示：蛋白1+，潜血1+。舌尖红，舌体胖大，边有齿痕，舌质微瘀，苔中白腻，脉芤。处方：茯苓30克，炒白术60克，豆蔻10克，炮姜10克，焦黄连3克，车前子10克，肉桂6克，生焦山楂各20克，生黄芪30克，当归20克，炒白芍10克，升麻10克，柴胡3克，炒薏苡仁30克，五味子10克，香附10克，生甘草10克。3剂，煎服法同前。
按：李东垣《脾胃论》中论及“谷气下陷，阴火相乘”及甘温除热法，此腹胀、腹泻、低热均由脾胃之气不足引起，故以补中益气汤益脾胃之气，升提下陷阳气，方中重用炒白术旨在健脾燥湿益气，伍生黄芪增利水之功，水唯畏土，利小便以实大便。患者脉芤，提示精气不足，阴不制阳，阴火上乘，故以肉桂引火归元、益火源消阴翳。脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，表现在睡眠不实，有梦，舌尖红，故以少量焦黄连清心火，不宜量大，因黄连苦寒易伤脾胃之气。气不足便是寒，以豆蔻、炮姜温脾胃之寒。气不利则满，以香附行气，补而不滞。五味子敛气生津止渴。车前子、薏苡仁利小便，所谓“治湿不利小便非其治也”。气虚易气滞，气滞则血瘀，且舌质微瘀，故以当归、炒白芍活血化瘀。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年10月1日十一诊：服药后患者自觉轻微腹胀，喜按，大便略成形，1日行3~4次，约180克，仍觉口干不欲饮。9月30日出现低热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，小便量2040ml。舌体胖大，边有齿痕，舌质微瘀，苔中白腻，脉芤。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，砂仁10克，茯苓30克，焦麦芽30克，焦山楂20克，生姜10克，炮姜10克，炒白术30克，木香10克，升麻10克，厚朴10克，炒苍术10克，炒薏苡仁30克，生黄芪30克，西洋参20克，炙甘草10克。3剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”以小柴胡汤和解少阳，畅达枢机。患者腹胀满，仍为脾虚气滞腹满证，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之，佐以焦麦芽、焦山楂消导之品；二术、茯苓、砂仁增健脾燥湿之功；升麻、生黄芪托疮生肌，促小腿创伤处新生肉芽组织生长；炙甘草益脾气，调和诸药，护胃气。
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2010年10月11日十二诊：患者药后腹胀基本消失，体温正常，略口干，精神可，小便量1100ml，有食欲，可食稀饭200ml，大便成形，日2~3次。舌体略胖大，边有齿痕，苔中白腻，脉象柔和。自诉近日烦躁，手足心热，体温正常，胃胀、腹胀，但程度较前轻，叩诊呈鼓音，口干不欲饮，无明显口苦，进食尚可，小便量180ml(在血液滤过条件下)，大便成形，日1次，200克。舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉芤。处方：生黄芪30克，西洋参20克，五味子10克，柴胡10克，制半夏10克，生姜10克，厚朴10克，香附10克，白豆蔻10克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，藿香3克，生甘草10克。1剂，少量多次，分次口服。
按：《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”阳气不足亦可出现烦躁、手足心热，可伴见乏力、汗出、怕冷，舌体淡胖，脉芤等阳气不足的临床表现；而阴虚烦躁除手足心热外，还可伴见口干、怕热，舌红、脉细数等阴虚火旺的临床表现。故以生黄芪扶气、西洋参益气、五味子敛气、生甘草护胃气，正气足才能“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)。正气不足时出现腹胀，即气不利则满，提示正气渐恢复，疾病向愈，切忌滥用攻伐之品，应以益气为主，佐以少量行气之药如厚朴、香附等，补而不滞。脾主大腹，脾阳不振，阳微则湿盛，故以藿香芳香化浊，豆蔻、薏苡仁、茯苓渗湿运脾利小便，如叶天士《温热论》中“通阳不在温，而在利小便”。半夏、生姜燥湿降逆止呕，柴胡疏肝和胃。
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患者服药1剂后腹胀满明显缓解，叩诊无鼓音，烦躁、手足心热减。后续服1剂，患者自觉上述症状基本消失，进食尚可，小便量渐增，大便成形，日1次，约200克。舌体淡胖，苔薄白，脉沉。复查肌酐、尿素氮、肌酸激酶、电解质基本正常，血红蛋白、血小板略低。
中医治病强调治“人”，其主要思路就是改变人体内在环境，提高自我修复的能力，而通过服用中药、针灸等方法可激发这种能力而达到治疗疾病的目的，以上病案充分地证明了这一点。另外，挤压伤可引起人体内部气血、经络、脏腑的功能紊乱，病程迁延，病情易反复，应密切观察病情变化，随证论治，三因制宜，治疗过程中切记欲速则不达。(全文完) (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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挤压综合征是指四肢、躯干肌肉丰富的部位，受外部重物重力的长时间挤压，造成肌肉溶解、坏死，释放大量肌红蛋白乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶进入外周血，出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿以及高钾血症为特点的急性肾功能衰竭的一种病理过程。其发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节，西医治疗主要为补液、碱化尿液、利尿、防治水中毒、防治高血钾、纠正代谢性酸中毒、血液净化、抗感染及必要时截肢等。中医学将挤压综合征称为压迮伤，可见于古籍记载，然阐述不详；现代医学临床报道多见于西医治疗，而中西医结合治疗者很少。现将1例转入兰州大学第一医院灾区患者的中西医结合治疗经过介绍如下。
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患者尚某某，女，41岁。因泥石流冲倒房屋，石块砸压致使患者左小腿肿胀，疼痛，呈持续性锐痛，活动受限。被重物挤压约10小时后获救，患者当时意识清醒，自觉左小腿及左足麻木，活动受限。诊断为：1.左小腿挤压综合征；2.左小腿骨筋膜室综合征，8月8日于舟曲县医院行“左小腿切开减压术”。后因左小腿进行性肿胀，血运渐差，全身情况加重，遂于8月9日送往“天水市第一人民医院”。
入院时患者精神差，面部浮肿，左小腿及左足部肿胀明显、青紫，且感觉减弱。换药时刺激左小腿肌肉无收缩，无活动性出血，足背动脉未触及，末梢血运差。X线片示：左胫腓骨骨质未见外伤性改变；血生化示：肌酐224umol/L，钠124mmol/L，氯1.3mmol/L，钙1.8mmol/L；血常规示：血红蛋白107g/L,血小板50×109/L。住院期间肌酐进行性升高，每日伤口换药时未见肌肉色泽好转，无活力，渗出较多淡黄色液体，并出现腹胀。24小时尿量为180ml，考虑急性肾功能不全，给予透析治疗。两次透析后复查肾功：肌酐453umol/L；血常规示：血红蛋白68g/L,血小板34×109/L；肝功：ALT281U/L，AST>1106U/L(既往慢性乙型肝炎病史)。且全身浮肿，24小时尿量约240ml，伤口渗出较多，肌肉进行性坏死，左侧肢体感觉、运动障碍，胸腔积液，并出现恶心、呕吐，腹胀、腹痛，考虑患者肾功能损害进行性加重。于8月14日夜间转入“兰州大学第一医院”继续治疗。
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患者入院时精神差，神志清楚，贫血貌，饮食及睡眠差，大便6日未解，小便12小时约70ml。诊断考虑为：1.左小腿挤压综合征；2.急性肾功能衰竭；3.双侧胸腔积液；4.中度贫血。给予抗炎、抑酸、化痰、利尿、营养、伤口清洁换药及胸腔穿刺引流、持续血液滤过等对症支持治疗，并在左下肢切开减压处置VSD持续冲洗负压吸引管，引出暗红色血样液体，无酸臭味。8月19日下午2点，患者出现寒战，高热，体温达40.3℃，呼吸困难，心率130次/分，血压80/50mmHg，血培养示革兰氏阳性球菌，考虑为脓毒血症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭，给予泰能、替考拉宁抗感染，效果不佳，高热持续不退，病情危重。
2010年8月19日初诊：患者寒战，高热，无汗，神志昏迷，面目通红，呼吸困难，身体触手觉烫，左下肢肿胀，局部皮温高，足背动脉可触及，溲黄，量少，约70ml，舌质红，苔薄黄，脉洪数。处方：银花30克，连翘20克，生石膏30克，荆芥10克，防风10克，柴胡10克，升麻10克，黄芩10克，桔梗10克，生甘草10克，2剂，水煎服，饭后2小时鼻饲，150ml/次，3次/日。
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按：《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”故以汗法治之。方中银花、连翘清热解毒以降温，所谓辛凉解表便是汗剂，佐以少量荆芥、防风辛温开宣腠理，恢复肺之宣发功能，使闭瘀之津液得以布散。肺主一身之气，郁而化热，以生石膏直折里热，肃降肺气，伍升麻宣肺气，一升一降，肺之宣降有司；双目发赤，肝胆主目，故以柴胡、黄芩和枢机，畅气机，解郁热，体现《素问·六节藏象论》中“凡十一藏取决于胆也”。桔梗逐肺热、宣肺气，生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
2010年8月23日二诊：患者服前药1剂后，于午夜体温恢复至36.7℃，神志清醒，呼吸平稳，身体不烫。后体温波动于37.0℃左右，但患者全天尿量仍少，约70ml，呈絮状，大便成形，约200克，西医诊断：急性肾功能衰竭。左下肢肿胀、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。处方：生黄芪30克，红参20克，当归20克，炒白芍20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，升麻10克，柴胡3克，炒白术20克，车前子20克，五味子10克，2剂，煎服法同前。
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按：《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”指出津液在体内的生成和输布主要依赖于肾气的蒸化和调控、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄和三焦的通利，且以心气的正常温煦为前提，由多个脏腑生理功能密切协调、相互配合，共同完成津液在体内的升降循环、输布排泄，而气对津液的作用为此过程的核心过程。故以红参、黄芪益肺气，五味子敛肺气，宣降有司，治节有权，水之上源自理；炒白术培土生金，健脾补肺，如《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”，脾实则水之枢纽自调；《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏也，气化则能出也。”故以肉桂温肾阳司气化，益火源消阴翳；茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿，使“清者更清，浊者更浊”，清者上升再度利用，故佐以升麻、柴胡升提清阳，浊者化为尿液排泄，水之下源自固。气津并行，气血同源，气机失调，则血行不畅，故以当归、白芍活血化瘀。全方体现了治水以治气为第一要义。
《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”故低热不宜特殊处理，体温升高可加速血液循环，加快全身代谢，有利于机体恢复。
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2010年8月27日三诊：患者服药后小便量逐渐增多，全天尿量140ml，呈絮状。体温仍波动于37.0℃左右，未给予特殊处理，大便成形，约300克，左下肢肿胀略缓解、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。效不更方，续服4剂，加重生黄芪至60克，以补脾肺气，利尿消肿，逐五脏间恶血，且因挤压伤后局部毒素内生，伍升麻6克增强托毒生肌之效。
2010年9月3日四诊：服药后患者尿量继续增加，全天尿量约710ml，浑浊状，尿常规示：潜血3+，蛋白2+。体温仍波动于37.0℃左右，精神可，可进食少量稀饭，口干不欲饮，大便成形，呈棕褐色，约150克。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔中后白腻，尺脉浮。处方：生黄芪60克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，当归20克，赤芍30克，升麻6克，麦冬10克，西洋参20克，车前子20克，炒白术10克，豆蔻10克，生甘草10克，4剂，水煎服，150ml/次，3次/日。
按：患者小便量渐增，有是证用是药。下焦温煦、蒸腾气化无力，津液不能及时上乘，故易红参为西洋参，佐以麦冬益气养阴；尿中潜血，易白芍为赤芍显凉血散血之效；尿中蛋白，加白蔻仁以运脾除湿，渗浊于下，合生黄芪补肺气，以消除蛋白尿。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年9月10日五诊：患者服药后于9月7日全天尿量约2210ml，复查血常规示：血红蛋白96g/L，再无进行性下降；血小板70×109/L，逐渐升高；肌酐255.2mol/L，尿素氮32.86mmo1/L；大便成形250克，呈黄褐色，患者肾功能较前明显好转。9日全天尿量750ml，体温波动于38.0℃左右，无汗，咳嗽，咳痰，呈泡沫状，味咸，双肺闻及湿性罗音，颜面及四肢发绀、轻度水肿，腹胀，大便秘结。舌质红，苔白，脉浮数。处方：麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，制半夏10克，茯苓30克，泽泻20克，猪苓20克，焦枳实10克，厚朴10克，芒硝6克，豆蔻10克，炒薏苡仁30克，西洋参20克，木香6克，肉桂3克，生甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：《金匮要略·水气病脉症并治》第18条曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”发汗、利小便实即《内经》“开鬼门，洁净府”治法的具体体现。卫气开合之职失司，肺气闭郁，郁而化热，故无汗，发热，咳嗽，因脾肾阳虚，故咳吐白色泡沫痰，味咸，故以麻黄、杏仁、甘草为基础，宣肺利水，畅达气机，复肺之宣降功能；石膏清郁结之肺热；肉桂温肾阳，引火归元；茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁利水消肿以助化膀胱之气；焦枳实、厚朴、芒硝可视为弱化之大承气汤泻下热结以通腑、宽满，所谓“其下者，引而竭之”；半夏、豆蔻运脾以增脾主运化水谷、水液之功；木香畅达气机，气行则水行；西洋参益气生津扶正，且防麻黄发汗太过。中医治病处处为邪气找出路，“因势利导”、“就近驱邪”为两大驱邪原则，发汗、利小便、通大便为其具体体现。
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2010年9月13日六诊：患者服药一剂后体温降至36.5℃，咳嗽、咳痰明显缓解，肺部湿性罗音明显减弱，腹胀缓解，尿量750ml，黄色稀便100克；9月11日尿量增至1050ml，体温波动于37.0℃左右，黄色稀便200克；9月13日，咳嗽、咳痰消失，肺部湿性罗音消失，体温正常，尿量710ml，黄色稀便250克。复查血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板接近正常；血生化示：肌酐175.5mol/L，尿素氮21.63mmol/L。现患者左下肢仍肿胀、皮温增高，足背动脉可触及，12日清创发现新生肉芽组织生长良好，同时清除掉大量坏死肌肉组织。舌质淡，体胖大，质瘀，苔白腻，脉芤。处方：生黄芪60克，当归20克，炒白芍20克，红参20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，肉桂3克，豆蔻克，厚朴10克，香附10克，升麻10克，大腹皮10克，煅龙骨30克，焦麦芽30克，炙甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：朱丹溪《落石出》曰：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”故仍以红参、黄芪、甘草补肺气，茯苓、豆蔻健脾，焦麦芽消导行气，使肺之宣化之气足而水道通；肉桂温肾阳助气化，水从下窍自出，加之茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿，大腹皮、香附使气行则水亦行；水病及血，故以当归、白芍活血化瘀；生黄芪、升麻提脓拔毒，托疮生肌，煅龙骨敛疮生肌，促进新生肉芽组织生长。
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2010年9月16日七诊：患者于15日下午因左下肢胫前动脉反复出血、血行严重障碍，截肢治疗，新生肉芽组织生长良好，无酸臭味。患者术后全天尿量约240ml，体温最高达38.7℃，汗出，腹胀如鼓，大便先干后溏，约200ml。西医给予抗感染、物理降温、促胃肠动力药及通便等治疗后，体温、腹胀未见明显改善。患者诉腹胀难忍，偶尔矢气觉舒，寒热往来，汗出，口苦，恶心，口干不欲饮，无食欲，食后腹胀显著，舌质淡，散在朱砂点，舌两侧瘀暗，舌苔薄黄，舌体胖大少津，脉弦。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，红参10克，当归20克，炒白芍30克，厚朴10克，豆蔻10克，大腹皮10克，茯苓30克，车前子20克，焦枳实10克，木香10克，桂枝3克，炒白术10克，生姜15克，生甘草10克。2剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”病机为脾虚气滞，虚实夹杂。治疗上纯补则气更聚，纯消则更伤气，故古人有“三虚七实”、“三补七消”之说，以半夏、厚朴、生姜辛开苦降，宽中除满；红参、甘草健脾益气复脾运化之职，此方标本兼治，重在治标，故不宜久服。患者寒热往来，汗出，口苦，口干不欲饮，脉浮弦，故以柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。白术、茯苓、车前子、大腹皮健脾利水，且大腹皮可散水气，消胀满。豆蔻、木香、枳实加强运脾行气之功。气滞则血瘀，故以当归、炒白芍活血化瘀。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年9月20日八诊：患者服药后腹胀有所缓解，矢气觉舒，无明显口苦，仍口干，失眠，有食欲，大便已成形，一日行3次，每天尿量约400ml左右，呈絮状。舌体淡胖，边有齿痕，苔薄黄，尺脉弦。处方：柴胡10克，当归20克，炒白芍20克，炒白术30克，木香10克，厚朴10克，焦枳实10克，制半夏10克，陈皮10克，生姜10克，生黄芪40克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，肉桂3克，夜交藤30克，炒酸枣仁30克，红参20克。3剂，煎服法同前。
按：《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”胃腑通心，心主神志，痰热扰心，心神不安则失眠，以温胆汤分消走泄法通利三焦祛痰湿，且有“魂不藏于肝”之说，故以酸枣仁酸敛补肝、以夜交藤交通心肾；柴胡疏肝和胃，通利三焦则气必行；以红参、黄芪、甘草补肺气。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”故以肉桂温肾阳主气化，茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿；当归、白芍活血化瘀。
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2010年9月24日九诊：患者自觉腹胀较前缓解，打呃、矢气觉舒，腹部叩诊仍呈鼓音。23日发热，体温最高达38.0℃，给予物理降温，体温波动于37.5℃左右，少汗，精神可，口苦，口干不欲饮，夜间睡眠改善，可持续2小时。全天尿量约830ml，大便成形，1日行5~6次。舌体淡胖，边有齿痕，苔薄黄，脉浮弦。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，厚朴10克，西洋参20克，陈皮10克，茯苓30克，竹茹10克，肉桂2克，当归10克，赤芍20克，木香10克，豆蔻10克，猪苓30克，泽泻20克，车前子20克，炒白术20克。3剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第263条、96条分别为少阳病经证、腑证，然少阳病易经腑同病，易气郁化火，仍可以小柴胡汤一方统一治疗。治疗时“有是证用是药”，随证加减，全方未必悉具，取小柴胡汤之意；虚性腹胀，仍以厚朴、半夏宽中消满，西洋参益气生津扶正，体现“三补七消”之法；睡眠改善，继以法半夏、陈皮、茯苓、竹茹运脾除湿、清痰热，效温胆汤之法，正如古人谓“用古方治今病，全凭加减”；《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求其本。”肾主水与命门之火同居，仍以少许肉桂益火源、消阴翳、主气化，使浊者自出，清者自升。白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾渗湿，利水消肿；豆蔻分清降浊，消除蛋白尿；气津并行，气行则水行，以木香行气利水；气血并行，仍以当归、白芍活血化瘀。全方三方并用，主次分明，各司其职，共同调节人体气血津液的盈虚通滞状态。
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2010年9月29日十诊：服药后患者自觉腹胀明显缓解，叩诊无明显鼓音，无口苦，仍有口干，体温波动于37.0℃左右。27日患者停血液滤过治疗，全天小便量约2600ml，色淡黄，无絮状，夜间睡眠持续约4小时，多梦，精神好转，饮食尚可。但患者28日出现腹泻，一日行9次，大便呈棕褐色，约850ml，小便量2275ml，行尿常规示：蛋白1+，潜血1+。舌尖红，舌体胖大，边有齿痕，舌质微瘀，苔中白腻，脉芤。处方：茯苓30克，炒白术60克，豆蔻10克，炮姜10克，焦黄连3克，车前子10克，肉桂6克，生焦山楂各20克，生黄芪30克，当归20克，炒白芍10克，升麻10克，柴胡3克，炒薏苡仁30克，五味子10克，香附10克，生甘草10克。3剂，煎服法同前。
按：李东垣《脾胃论》中论及“谷气下陷，阴火相乘”及甘温除热法，此腹胀、腹泻、低热均由脾胃之气不足引起，故以补中益气汤益脾胃之气，升提下陷阳气，方中重用炒白术旨在健脾燥湿益气，伍生黄芪增利水之功，水唯畏土，利小便以实大便。患者脉芤，提示精气不足，阴不制阳，阴火上乘，故以肉桂引火归元、益火源消阴翳。脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，表现在睡眠不实，有梦，舌尖红，故以少量焦黄连清心火，不宜量大，因黄连苦寒易伤脾胃之气。气不足便是寒，以豆蔻、炮姜温脾胃之寒。气不利则满，以香附行气，补而不滞。五味子敛气生津止渴。车前子、薏苡仁利小便，所谓“治湿不利小便非其治也”。气虚易气滞，气滞则血瘀，且舌质微瘀，故以当归、炒白芍活血化瘀。D4 (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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2010年10月1日十一诊：服药后患者自觉轻微腹胀，喜按，大便略成形，1日行3~4次，约180克，仍觉口干不欲饮。9月30日出现低热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，小便量2040ml。舌体胖大，边有齿痕，舌质微瘀，苔中白腻，脉芤。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，砂仁10克，茯苓30克，焦麦芽30克，焦山楂20克，生姜10克，炮姜10克，炒白术30克，木香10克，升麻10克，厚朴10克，炒苍术10克，炒薏苡仁30克，生黄芪30克，西洋参20克，炙甘草10克。3剂，煎服法同前。
按：《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”以小柴胡汤和解少阳，畅达枢机。患者腹胀满，仍为脾虚气滞腹满证，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之，佐以焦麦芽、焦山楂消导之品；二术、茯苓、砂仁增健脾燥湿之功；升麻、生黄芪托疮生肌，促小腿创伤处新生肉芽组织生长；炙甘草益脾气，调和诸药，护胃气。
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2010年10月11日十二诊：患者药后腹胀基本消失，体温正常，略口干，精神可，小便量1100ml，有食欲，可食稀饭200ml，大便成形，日2~3次。舌体略胖大，边有齿痕，苔中白腻，脉象柔和。自诉近日烦躁，手足心热，体温正常，胃胀、腹胀，但程度较前轻，叩诊呈鼓音，口干不欲饮，无明显口苦，进食尚可，小便量180ml(在血液滤过条件下)，大便成形，日1次，200克。舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉芤。处方：生黄芪30克，西洋参20克，五味子10克，柴胡10克，制半夏10克，生姜10克，厚朴10克，香附10克，白豆蔻10克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，藿香3克，生甘草10克。1剂，少量多次，分次口服。
按：《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”阳气不足亦可出现烦躁、手足心热，可伴见乏力、汗出、怕冷，舌体淡胖，脉芤等阳气不足的临床表现；而阴虚烦躁除手足心热外，还可伴见口干、怕热，舌红、脉细数等阴虚火旺的临床表现。故以生黄芪扶气、西洋参益气、五味子敛气、生甘草护胃气，正气足才能“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)。正气不足时出现腹胀，即气不利则满，提示正气渐恢复，疾病向愈，切忌滥用攻伐之品，应以益气为主，佐以少量行气之药如厚朴、香附等，补而不滞。脾主大腹，脾阳不振，阳微则湿盛，故以藿香芳香化浊，豆蔻、薏苡仁、茯苓渗湿运脾利小便，如叶天士《温热论》中“通阳不在温，而在利小便”。半夏、生姜燥湿降逆止呕，柴胡疏肝和胃。
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患者服药1剂后腹胀满明显缓解，叩诊无鼓音，烦躁、手足心热减。后续服1剂，患者自觉上述症状基本消失，进食尚可，小便量渐增，大便成形，日1次，约200克。舌体淡胖，苔薄白，脉沉。复查肌酐、尿素氮、肌酸激酶、电解质基本正常，血红蛋白、血小板略低。
中医治病强调治“人”，其主要思路就是改变人体内在环境，提高自我修复的能力，而通过服用中药、针灸等方法可激发这种能力而达到治疗疾病的目的，以上病案充分地证明了这一点。另外，挤压伤可引起人体内部气血、经络、脏腑的功能紊乱，病程迁延，病情易反复，应密切观察病情变化，随证论治，三因制宜，治疗过程中切记欲速则不达。(全文完) (刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院)
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