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半表半里概念产生于汉代
http://www.100md.com 2010年11月29日 《中国中医药报》第3423期
     经方医学理论体系起源于上古神农时代,起初用八纲辨证,病位概念只有表和里,在漫长临床应用方证的过程中,汉代张仲景渐渐认识到病位尚有半表半里,因半表半里概念的出现而产生六经辨证,进而形成独特的六经辨证理论体系。]n, http://www.100md.com

    3年前,北京中医药大学开了一个别开生面的“《伤寒论》的半表半里”学术研讨会,研讨会时间虽短,但以其与会者提供资料颇丰,引人注目。尤其会议后将其整理成册出版(见《冯世纶经方临床带教实录》),供同道进一步研讨有所启迪。今重读该书,对半表半里有了进一步认识。]n, http://www.100md.com

    半表半里属八纲概念]n, http://www.100md.com

    胡希恕先生,通过许多医史资料考证,又经反复读《伤寒论》全文,否定了《伤寒论》的六经理论不是来自《内经》,明确提出《伤寒论》的“六经来自八纲”、“其实六经即是八纲”以及“中医辨证主要是六经八纲……八纲,是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言,其实表里的中间还应有个半表半里,按数来讲本来是九纲,由于言表里,即含有半表半里的意思,故习惯常简称八纲”(见《胡希恕讲伤寒杂病论》)等等。这里胡希恕先生指出,半表半里由表里衍生而来,明确了半表半里为八纲概念之一,与表和里同属病位概念,是经方特有的病位概念,是与经络脏腑绝然不同的病位概念,如以经络脏腑释六经,则难以理解半表半里的实质。]n, http://www.100md.com

    汉前无半表半里概念]n, http://www.100md.com

    由众多资料可知,汉前经方理论用八纲,而无半表半里理念。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”这是汉代对经方医学特点的描述,亦是标明汉前的经方医学是以八纲为基础理论。更值得注意的是,没有半表半里理念,这一学术特点,可由《神农本草经》和《汤液经法》来证实。《汉书·艺文志·方技略》有《汤液经法》三十二卷记载,同时对经方的理论特点描述为“量疾病之浅深”,即基础理论用八纲,而病位只有表和里。可惜的是,《汤液经法》已失传,不过皇甫谧于《甲乙经·序》中“伊尹以元圣之才,撰用神农本草以为汤液,汉张仲景论广汤液为十数卷,用之多验”,为我们提供了考证线索;杨绍伊考证认为“《汤液经法》一字未遗保存于《伤寒论》中”,并以独特的文字功夫分列出《汤液经法》原文和仲景论广原文,让后人进一步探讨。使人惊叹的是,虽然杨绍伊未曾认为《伤寒论》有半表半里概念,但对比他所分出的《汤液经法》原文和仲景论广原文看,恰好是仲景论广原文出现了半表半里概念。

    汉代始现半表半里概念t98, 百拇医药

    胡希恕先生提出“六经来自八纲”,是分析《伤寒论》全文得出的,半表半里是产生六经的关键。半表半里是怎样产生的?产生于何时?考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》,可见确切轨迹。t98, 百拇医药

    如前所述,我们的祖先在上古神农时代即用八纲辨药、辨方证,后历经殷、商、秦、汉,先后总结了单方方证经验、复方方证经验,其代表著作是《神农本草经》和《汤液经法》,至东汉张仲景论广《汤液经法》,西晋王叔和整理后始称《伤寒杂病论》,这是我们考证半表半里出现的主要线索。t98, 百拇医药

    那么,半表半里始见于哪里呢?由上述可知:始见于张仲景论广《汤液经法》时所著之《伤寒论》原文中。分析《伤寒论》一些具体条文可得到答案。t98, 百拇医药

    《伤寒论》266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”太阳为表,“尚未吐下”,暗示未入于里,那么转入少阳,不在表,不在里,当然为半表半里。t98, 百拇医药

    第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……邪气因入。”是说病邪由表往里传,未入于里,而结于胁下,病位当属半表半里。t98, 百拇医药

    第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,(阳)微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解,柴胡桂枝干姜汤主之。”已发汗是说已解表,复下之是说已攻里,“此为未解”,当不是表和里未解,而是半表半里未解。t98, 百拇医药

    第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。必有表,复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微结,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧(细),不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”此是因发汗复下之,伤津液甚而使病邪传变,不是传于里,而是传于半表半里。这里明确提出半表半里概念,并提出:半表半里分阴阳,阳证为少阳;不属少阴表,亦不属太阴里,而是在两者之间,那即是半表半里的阴证,即厥阴。t98, 百拇医药

    需要说明的是,有人谓第148条仲景提出的“半在里半在外”,原本不是半表半里之意,称为半表半里,是成无己注解先提出的,甚至说“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语,实为误解”,这是以《内经》释《伤寒》,未能理解经方六经实质的缘故。其实成无己不仅在第148条,而且在第96条、第147条等多处提出半表半里。成无己虽以《内经》注《伤寒》,但这里用八纲注解,是因为明白是张仲景首先提出的半表半里概念,更足证半表半里概念产生于东汉。t98, 百拇医药

    后世注家、经方家都认同《伤寒论》有半表半里概念,如恽铁樵、陆渊雷、陈逊斋、陈慎吾、刘渡舟、胡希恕等。当然,对于半表半里的确切概念尚有争论,如认为半表半里即仅指少阳;少阳在阳明前;少阳谓在表里上下之间等。但随着考证学的发展,人们逐渐认识到:“《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处”(见《岳美中医学文集》)。胡希恕明确提出六经来自八纲,这样半表半里概念越来越明了,渐渐认识到,半表半里是病位概念,非独指少阳,而是在此病位有阴证和阳证的不同,即半表半里阳证者为少阳,半表半里阴证者为厥阴。对此,胡希恕、恽铁樵、陈逊斋等都明确论述。t98, 百拇医药

    《刘渡舟伤寒临证指要》记载:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”又张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随症之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明,实际在指明六经所属。由应用、认识小柴胡汤方证,发展至柴胡桂枝干姜汤方证,显示了我们的先辈在临床应用认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来,因津液伤重,由小柴胡汤方证“阴证机转”而来,正是说明,人们先认识到半表半里的阳证,后认识到半表半里阴证,当即厥阴病。这一认识,是由众多经方家,经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。D4(冯世纶 卫生部中日友好医院)