针灸应遵循何种经络理论模式 等
针灸应遵循何种经络理论模式
中国中医科学院黄龙祥研究员曾明确提出：“当前教材对针灸学发展的负面影响，可以用一句话来概括：照搬中医辨证论治诊疗模式的针灸诊疗理论与针灸临床实践是两张皮。”理论与实践脱节，学生难以掌握。
笔者认为，黄龙祥对当前针灸教材存在问题的认识一针见血，但是那么多针灸名家或老前辈们呕心沥血编著的针灸教材为什么会存在如此重大的问题？笔者结合研究所得，提一些个人看法，敬希同道指正。
中国中医科学院赵京生教授就中医历史上经脉理论出现的向心型与循环型两种模式进行了十分深入详细的研究，认为二者的理论意义与临床价值不同。其中，向心型经脉理论模式主要表达四肢腧穴远道效应的规律，体现手足经脉本义；循环型经脉理论模式可以说明气血运行方式，反映中医对机体结构与功能整体协调原理的认识。
向心型模式经脉理论对针灸临床的影响
在早期文献以及针灸临床实践中，向心型模式经脉理论对于针灸经络辨证诊疗的影响应该是显而易见的。比如，中医对于应用针刺手法的经络辨证独到之处，主要表现在《灵枢·刺节真邪》中，认为医生用针刺治病，一定要首先审察经络的虚实，用指循经脉通路进行切按抚摸，以手揉按皮肤、弹动其处，观察其反应变动的情况，然后取穴将针刺入以导其气。
从上述关于灸刺的诊疗方式记述可以看到，似乎所言经络并不能看出是向心模式还是循环模式。只不过能够更强地体现了针灸诊疗特点，即通过视、切、循、揉、按、弹等方式而判断经络虚实，从而思考在相应部位刺灸治疗。这种“循经考穴”方式，当是体现针灸特色的经络临床认识，应该更加突出表现在对于体表的分部认识上面，而对内脏的具体配属并不十分重视(既使有，也主要表现在“是动病”或“所生病”的经脉主治病候里面)。这亦可用早期出土的《足臂十一脉灸经》中只有两条脉循行涉及脏腑；《阴阳十一脉灸经》只有三条脉循行涉及脏腑的现象加以解释。而且其中也只有《阴阳十一脉灸经》(足)太阴脉循行描述并非向心循行，但亦不能体现以气血循环无端为特点的循环模式。
在将经络理论应用于针灸临床和中药临床时，王好古是非常有特色的医家。在针灸临床时候，其在《此事难知》中专列“大接经从阳引阴”和“大接经从阴引阳”两篇，所涉及的手足十二脏腑经脉均起于或出于四肢末端，其所应用腧穴亦多是四肢与按照手足经脉与脏腑五行相配的五腧穴为主，体现了向心型经脉理论模式在针灸临床的应用。
而在运用中药的时候，特别是在分析《伤寒论》方剂或药物时候所涉及的经络理论认识时，又显然是在应用《灵枢·经脉》篇十二经脉为主的循环型模式经脉理论作为阐发病因病机的中医思辨说理工具。这无疑体现了两种经脉模式在运用针灸和中药治疗时的不同。
循环型模式经脉理论对临床的影响
内服中药和针刺疗法，毕竟是两种不同的治疗手段，中药内服经过胃肠吸收而达到治病目的；针灸砭石通过针刺灸疗体表经脉腧穴而实现治疗全身疾病的目的。虽然中药和针灸治病目的相同，但是两者之间在诊疗体系中确实存在一些差别，尤其是表现在辨证论治方面。
事实上，中药临床对于经络理论的应用和依赖程度远远不如针灸临床那样明显，这点也正如清末医家莫枚士《研经言·汤液论》中所认识的那样：“汤液治病，分气味不分经络，与针法大异。”尽管这样，纵观近两千多年的中医药运用历史，不难看到经络理论似乎在中药临床运用领域几乎无处不在，但这种认识，主要是建立在藏象理论运用认识基础上的，以《灵枢·经脉》篇十二经脉为主的循环型模式经脉理论来沟通脏腑经络联系，更好体现中医整体藏象和系统联系的观念。
而这种模式在后来逐渐被进一步强化，成为古今中药和针灸医家对于经络理论认识的主流，在提高中药临床说理水平的同时，却混淆了针灸和中药在经络理论理解和运用方面的异同。导致今天针灸临床辨证方面理论与临床存在一定程度的脱节。
“经络系统综合层次”理论的启示
除上述理论外，上海中医药大学徐平等学者综合李鼎教授有关经络综合关系的学术思想，认为“经络是人体上下内外整体联系的综合生命系统，它以十二经脉为主体，运行气血，营运阴阳，内连五脏六腑，外络肢节肌肉百骸，与奇经八脉错综联系。十二经经络系统除各经脉自身所联系的内在脏腑和外部经筋、皮部外，还有十二经别‘离、合、出、入’表里相合关系、十二经筋的三阴三阳相结关系、根结标本的上下关系，气街四海的纵横关系，关、阖、枢与六经皮部的内外关系等，只有理解经络上下、内外、多维的综合关系，才能更深入理解经络对于人体生命的重要意义。”
这可以看作当前多数学者对于经络理论更广泛的定义，甚至已经编入当前中医针灸教材。但是按照这样一个广泛的经络定义，自然会发现气血所在，经络所在；气血无处不在，经络无处不在，人体各部无处不经络，这样的经络定义能够给人一种很笼统，也基本准确的经络认识，但在临床上所起到的作用也只能是一种培养医生“整体观念”的作用。
但是真正的中药和针灸临床对于经络理论的认识，均不止于“整体观念”，其中中药临床多运用经络去联系内在脏腑、脏腑之间或脏腑与外在某一具体部位症候上面。针灸临床多运用经络去定位体表某一部位、联系体表不同部位之间关系、对于体表穴位进行定位、并进而借助经络去将体表某部位与内在脏腑之间联系到一起。无论中药临床，还是针灸临床，多数不是将整个的、广泛定义的经络全部运用于某一个具体病人疾病的临床实践中，肯定是灵活“选取”经络理论。
而在具体科研上面，也不可能对广泛经络理论进行实验验证，当前所进行的经络实验只能对于狭义的经络认识，即对中医文献或临床中有关经络的记载或现象进行一定的、有目的的实验验证，所得出的结论，无论对与错，都不能够对于广义的经络做到真正解释。
在此过程中，如果过分强调经络最广泛的定义，并以此广泛定义作为培养当前中医和针灸学生的中医基础理论，必定不利于中医临床发展。而忽视经络理论模式不同的问题，必将陷经络理论研究于难以明了之地，使针灸临床和中药临床中的经络运用方法和思维处在混乱之中。
此外，在中医临床和针灸临床中又不可避免地会出现一系列融汇针灸和中药，中医和西医的理念出现，这种理念也是医学从业者面对复杂多变的疾病不断学习和发展创新的结果。
应该说，徐平等学者提出的理论在某种意义上体现了古人在不同治疗手段中运用经络理论的过程。但是今天如果忽视了其原有治疗手段的不同，而仅谈论或强调指导那些治疗手段的理论方法，似乎对于提高针灸和中药难有实际意义。笔者认为，黄龙祥所谈论针灸教材失误之主因大概出于此吧。
总之，经络理论应该有广义和狭义之分，对于经络理论的研究也应该从广义和狭义两个系统去进行。狭义的经络理论，特别是经络理论两种模式的研究，是区别经络理论在针灸临床和中药运用临床的关键。在教学中要让学生知道其不同内涵，指导实践。 (吕金山 北京市通州区第二医院)
针灸标准化与国际化息息相关
针灸学是中医学重要的组成部分，相传伏羲“尝百药而制九针”。针灸治疗方法是在漫长的历史过程中形成的，其学术思想也随着临床医学经验的积累渐渐完善。《黄帝内经》、《难经》、《针灸甲乙经》、《备急千金要方》、《针灸大成》等著作彰显着针灸学的辉煌成就。新中国成立后，国家制定了一系列政策发展中医事业,使针灸学得到了新的提高，并开始注重针灸的国际化发展。
针灸的国际化进程可喜
由于针灸的神奇疗效，在距今1500年前中国针灸就传入临近的日本、朝鲜、越南等国。二战以后，针灸不仅在亚洲，而且开始向欧美和其他大洲发展，真正出现了国际化的热潮。现在世界上开展针灸医疗的国家和地区已达140多个，针灸医学已经成为世界医学的一部分。
中国南极科学考察站中采用针灸治病，北极圈中也有中国人开的针灸诊所，针灸已经传播到世界各地。今后针灸发展的趋势不是国家和地区的增加，而是在已经有了针灸的国家和地区内进一步普及和提高水平，使这些国家和地区的人民接受更多、更好的针灸医疗服务。
在140多个国家和地区中，亚洲发展较好，如越南有2万多人从事针灸，地位较高。日本有针灸执照者相当多，但不一定都开业，只是作为主业的补充，针灸师、针灸按摩师、针灸正骨师合计不下10万人。
在亚洲以外，针灸发展有一个规律，这个规律与国内的想法不太一样。过去我们认为，针灸“简便验廉”的特点决定了经济不发达国家容易接受。但情况却不是这样，针灸最容易被接受的还是发达国家；不发达国家如非洲，虽然也有针灸，但发展并不理想。像美国、加拿大和一些欧洲国家针灸发展较快，非洲和拉美则发展缓慢。这说明在发达国家，现代医疗手段虽然很多，却有很多疾病解决不了，而且现代的医疗手段、生活环境又造成新的问题，反而更容易接受针灸疗法。现在的美国估计有2万多人从事针灸，奥地利有5千多人，估计全世界大概有20~30万人从事针灸。
进入21世纪，人类老龄化趋势愈来愈明显，许多慢性病症更加普遍，要求回归自然疗法的呼声越来越高，而针灸等自然疗法正顺应了时代的召唤。中国进入WTO，为中医药、针灸在世界上的传播与发展提供了良好机遇。面对现代医学的一些问题，很多发达国家都已注意到了传统医学的可取之处，开始加大研究力度，并主张将那些经现代科学验证的传统医药和医疗手段纳入现行医疗体系，并协调其与主流医学的关系，形成“整合医学”的发展策略。
针灸“标准之争”
针灸为什么会有“标准之争”？因为标准意味着权威和实力。中国针灸穴位之所以成为“国际标准”，主要归功于我国有完整的古代典籍和统一的国家标准。事实证明：针灸标准化是实现国际化的必由之路。只有占领了国际标准这个制高点，才能振兴和弘扬针灸。
针灸是中华民族创造的医学科学，也是世界医学之林的瑰宝。几千年来，它生生不息，绵延不绝，显示了强大的生命力。应该说，绝大多数针灸理论、诊疗技术等都是中华民族独创的，是我国自主创新的重要资源。把针灸的潜力挖掘出来，不仅是对中华民族的贡献，而且是对世界人民的贡献。但在走向世界的进程中，中医药遇到了巨大的困难。一个无法逾越的障碍就是，针灸标准化建设严重滞后。
为此，我国要尽快制定针灸医学的国家标准。这方面的中国国家标准应该高于国际标准。要让国际标准向中国国家标准看齐。这不仅关系到我国核心文化遗产的所有权问题，也关系到文化影响力、政治影响力和全球市场问题。
可喜的是，我国政府已经认识到中医标准化体系建设的重要性。2008年7月1日，由国家标准化管理委员会、国家质量检验检疫总局发布的11项针灸技术操作规范的国家标准开始实施，包括艾灸、头针、耳针、三棱针、拔罐、穴位注射、皮肤针、皮内针、穴位贴敷、穴位埋线以及《耳穴名称与定位》。此举对于促进针灸在国际上的广泛传播具有深远意义。
针灸标准化进程问题多
目前，部分已得到肯定疗效的病种已开始或完成机理研究。譬如科研人员已经能通过利用功能性核磁共振成像等技术，确定接受针灸等传统医疗手段的患者大脑产生反应的区域。神经科学、神经心理医学和行为医学的最新成果，都将被运用于传统医学展开跨学科、新领域的研究。然而大多数针灸研究仍将停留在疗效的确认上；研究方法的科学化仍然是重要问题之一，基于随机对照和盲法的临床试验研究将更广泛地开展，有客观性统计价值的大样本研究将逐渐增多。
要深入研究及推广针灸，另一要解决的重要问题就是针灸技术的客观化和标准化，从经络循行线的走行，腧穴的定位，到手法的实施，穴位的配伍，这些环节的标准化问题都给现代针灸学的研究带来了巨大的困难。
2000年以来，国内针灸标准化研究工作有了进一步的加强，国家中医药管理局相继启动了重大项目“中华人民共和国针灸穴典研究”、标准化课题“《经穴部位》国家标准修订”、“《腧穴主治》国家标准制定”。这些项目取得的一系列研究成果得到了审订专家的高度评价，为国内外针灸标准化研究奠定了很好的基础。
2005年以来，国务院标准化行政主管部门和中医药管理部门大力支持针灸标准化项目的制定，除上述已经制定的国家标准外，25项针灸标准被列入国家标准委《全国服务标准2005年~2008年发展规划》，而且这25项国家标准的制定工作已分别于2006年、2007年分两批启动，其中的11项现已进入标准报批阶段。该11项针灸国家标准已同时报送世界针灸学会联合会(以下简称世界针联)，将作为制定相关国际标准的中国方案，以推进国际标准化进程。与此同时，世界卫生组织西太区正组织中、日、韩三国进行《经穴定位》国际标准的研制工作，中国针灸专家实质性参与了该项国际标准的制定，并取得了瞩目的成绩。
在标准化组织机构建设方面，世界卫生组织西太区办事处一直以来是针灸国际标准的组织部门。成立于1987年的世界针联在协助世界卫生组织西太区制定上述针灸国际标准方面，做出了重要的贡献。
世界针联总部设在北京，历任主席由中国专家担任。2005年，世界针灸学会联合会成立了国际针灸标准工作委员会，专门负责针灸国际标准的制定和宣传、推广工作。
在国内，成立于1979年的中国针灸学会是中国科协所属的全国性针灸学术团体，制定和推广针灸国家行业标准一直是中国针灸学会的重点工作之一。2005年，中国针灸学会成立了“中国针灸学会标准化工作委员会”及“中国针灸学会标准化项目管理办公室”，全面负责针灸国家标准与行业标准制定(修订)项目的管理工作。2007年3月国家标准委办计[2007]32号文件批准筹建全国针灸标准化技术委员会，筹建工作展开。
在中医针灸申遗成功后，建立针灸标准化体系是必须要思考的一个问题。其中最重要的问题是：针灸学的哪些部分适于进行标准化，应尽早列入计划，早立项、早实施；哪些部分不适于标准化，尤其是针灸临床上那些无法用标准的简化原理、统一原理确定的针灸学问题，则不应过于强调标准化的形式，以免发生针灸的特色被“标准”掉了的危险。只有这样，才能打消行业内部分人的顾虑——“标准”是否会限制施术医师头脑的运用和手下的技巧，才能使“标准”真正发挥出促进学科发展的功用。
另外，对于国际标准制定项目的提出，一定要有前瞻意识，以针灸教育标准为例，相对国内的需求，国外对出台针灸教育标准的呼吁更加急迫，需要我们对此做出积极应对。为此，加强国际标准化应对战略研究工作显得尤为重要。只有把中医的特色和优势尽量用标准固定下来，争取以我为主，制定更多的国际标准，中医针灸才能更好地走向世界! (王梅)