建立成本控制机制 发展“整合医疗” ——国际医改进展对我国医改的几点启示 等
建立成本控制机制 发展“整合医疗” ——国际医改进展对我国医改的几点启示
□文/李玲 图/熊光明
正确判断阶段性矛盾和任务
目前，我国医改过程中一些新的问题已经显现，其中几个比较突出的矛盾包括：
1.资金投入增长较快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍。2008年和2009年，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，从2007年的10488亿元达到2009年的超过16000亿元，但是许多费用的增加并不是提高保障水平带来的，而是由过度医疗和虚高费用带来的。政府支出增加了，但是患者的负担却没有显著降低，这是群众对医改的成果感受不深的主要原因。
2.医疗卫生资源总量增长较快，但是医保标准和医疗资源在地区、城乡之间的差距并未缩小，反而有继续扩大的趋势。
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3.医疗服务体系分割、协调不力的状况没有得到根本扭转，分级医疗的格局远未形成，在医保覆盖面扩大的情况下，在大医院看病拥挤的情况不仅没有缓解，反而更严重了。
4.医疗卫生精细化管理的缺口还很大，许多宏观改革措施缺乏微观的执行基础。
5.责任加强与行政能力相对落后形成矛盾。
从其他国家的经验来看，医改一般分三步走：第一步是扩大覆盖面，实现人人有基本保障；第二步是控制成本、提高费用的使用效益；第三步是强调扩大患者权利，提高服务质量。这个划分并不是绝对的，但普遍都在质量、成本和公平性三个目标之间不断权衡取舍，并根据不同阶段的主要矛盾调整政策方向。
我国医疗保障覆盖面扩大很快，实现人人享有基本保障指日可待，这样，控制成本和提高质量的任务将更加紧迫。其实，我国面临的上述问题，很多国家都不同程度地遇到过。根据国际上的经验，下一阶段应该把目标放在三个方面，即把提高医疗卫生系统的公平性放在更重要的位置；从制度上进行费用控制，提高医疗卫生体系的整体效率；大幅度改善管理，提高质量。
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走符合国情的医改道路
医改必须从国情出发，选择适宜的医疗卫生保障制度、医学模式、技术路线。同时，要结合我国自己的优势，走符合中国国情、遵循卫生规律的医疗卫生发展道路。在这一点上，其他国家给我们的启示是：
第一，要坚持公平优先的原则。对我国这样一个发展中国家，医疗资源的布局只能坚持公平优先，以基本和普惠性服务为主。我国医疗不公平的问题本来就比较突出，近年来，城乡居民医保标准的差距仍在扩大，一些医疗资源已经比较丰富的地方还在继续加大资源的占有。对于同样的问题，许多国家要么通过调整医疗资源规划，要么通过增加医疗保险的转移支付，来提高医疗资源的公平性。因此，我们应该以更大的力度，提高医疗卫生投入的统筹层次，加强区域卫生规划，引导财政资金和医疗资源向资源不足的地区和领域转移。
第二，要坚持以人为本的医学模式。面对医疗成本的压力，以病为本、以治疗为中心的医学模式是效益很低的，也是不可持续的。对于我国这样一个人口众多的发展中国家来说，如果走西方发达国家目前所走的医学模式道路，将给国家、社会和人民带来承受不起的负担，因此更应该抓紧从生物医学向社会医学、从“以病为本”向“以人为本”的医学模式转化。
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第三，在治疗上，要坚持适宜技术、适宜药品的路线。近些年来，许多技术密集的、高成本的医疗技术被大规模引进我国，但其中许多是可以用更加经济的技术替代的。对于我国来说，必须通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。
调整医疗费用的支付管理
医疗成本上升的原因包括：技术进步、老龄化、浪费和滥用、过度医疗、患者预期增加、投入要素成本升高等。建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好，而且既要做加法，也要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。近一两年来，我国医保覆盖面扩大之后，少数群众感到看病更难了、看病更贵了，就是因为在微观和宏观层面都没有控制成本的机制，刺激了医院和患者过度使用医保。因此，要把控制医疗成本放在更加突出的位置。
宏观上，要在法律法规层面，对医疗总费用长期增长的趋势做出规划，将其纳入财政预算计划；通过加强社区卫生服务、预防保健等，实现关口前移，转变医疗模式，节约治疗支出；整合医疗服务体系，加强资源共享，避免重复花费。
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微观上，一是要实现医疗费用的“集中使用、总额预算、包干管理”的“单一支付制度”；二是对医疗保障项目进行成本收益分析，把那些经济、适宜的服务纳入保障体系；三是改革对医务人员的支付方式，避免其创收行为；四是加强对需方的管理。同时，上述措施需要一些配套支持：一是信息系统建设，二是加强医疗财务管理，三是医疗卫生体系的整合。
总之，建立控制总成本的机制是一项十分紧迫的任务。控制医疗成本，重点在医院，关键是调整医疗费用的管理和支付方式。
大力整合医疗卫生体系
所谓整合医疗是指以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。
实现整合医疗的意义在于，有利于机构间资源共享，避免重复建设、重复服务；有利于实现医疗服务的一体化和连续性，使其更加安全有效；有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节负责；有利于形成比较长期的医患协作关系；有利于医疗卫生队伍的稳定性和医患关系和谐；有利于在财务、信息管理上的一体化，提高管理效能。
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医疗卫生体系分割，是我国医疗卫生体系中许多问题的源头，应当将资源整合作为我国医药卫生改革的战略性选择，在调整结构中挖掘潜力，实现控制成本、调整资源、加强管理、提高质量、满足患者需求等目标。
以一体化和信息化为抓手
公立医院改革的核心是加强管理。我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变；从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变；从各自为政向团结协作转变；从粗放管理向精细管理转变；从外延扩张到内涵深化的转变。
值得我们探索的途径有：
1.以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。
2.建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高医疗服务的信息化程度和管理效能。
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3.以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争。
4.加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，培养大批优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院管理的信息公开和群众参与。
加快公立医院改革，是有丰富的、成熟的国外经验可以借鉴的，不能仅依赖国内试点。
建立健全医卫评估制度
应借鉴发达国家建立医疗卫生评估机构的做法，建立有权威性的专门机构，对具体治疗手段和药品的效果进行评估，以引导医保和医院使用适宜技术和适宜药品；对医疗机构的公益性绩效、医疗保障基金的使用绩效进行评估，把评估的结果作为制定政策的重要依据，并建立奖励和问责的制度。
同时，应积极吸收人民群众参与医疗卫生的管理，扩大群众对医改的参与。
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科学管理、民主管理的前提是信息的公开透明。医疗卫生财政预算支出，公立医疗机构的财务状况、运营情况，医疗保险基金运营情况都要公开透明，接受监督。
提高卫生行政管理水平
许多行之有效的措施，离开严格的基础管理，就难以得到落实。对基础的管理工作重视不够，已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。当务之急要重点做好以下几项工作：
1.医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门，是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强，管理手段多样化，更有必要实现行政管理体制的集中统一，应尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的协调配合。
2.适当上划公立医院的管理权限。建议加强省一级政府在公立医院规划、绩效考核评估和巡视方面的职责，将目前县(市)级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市。
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3.加强对改革政策的评估，加强管理人才的培养。
将医卫建设和结构调整相结合
抓住金融危机机遇，把医疗卫生事业建设和医疗卫生结构调整结合起来。
一是通过建设医疗卫生机构、医疗卫生信息系统来扩大内需、推动自主创新。
二是扩大基层医疗卫生从业人数。我国在城市基层和农村至少需要100万~200万从事初级卫生保健的公共卫生服务人员，尤其是在广大农村中许多医生还是六七十年代的“赤脚医生”，他们进入老年之后，农村基层医疗卫生将面临青黄不接的局面。
三是在生物技术、药品产业方面，推动我国企业的自主创新。
改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，医疗卫生及其相关联的生命科学、医药、医疗器械产业的创新发展应该成为经济发展的增长点、自主创新和结构调整的切入点。
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(作者单位：北京大学中国经济研究中心)
“双向转诊”亟待政策机制保障
□新华社记者 叶建平 吴晓颖
“双向转诊”缓解百姓看病难
“无缝对接”遭遇“肠梗阻”
为缓解看病难，我国新医改方案明确提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。近年来，成都、北京、深圳等多个城市相继启动了双向转诊制度的试点工作，“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊体系在探索中不断前行。然而，以成都为例，其与全国情况一样，虽然当地构建的双向转诊体系对缓解“看病难”发挥着积极作用，但受患者不信任、医保制度不健全等因素制约，在实践中双向转诊体系常常陷入“上转容易下转难，双向转诊成单向”的尴尬局面。
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“双向转诊”缓解百姓看病难
2007年，成都市提前3年实现社区卫生服务中心的城市全覆盖。从当年起，成都市在全市范围内开始推行区域医疗卫生合作模式，要求市内每家三级医院与其辖区内的几家社区医院“配对”、“包干”。双方在“双向转诊”、就诊绿色通道、指导基层医疗技术、派专家定期临床教学、学术交流等方面展开合作，把优质医疗资源延伸到基层。
经过两年多的实践，“挂号、检查预约、‘双向转诊’、社保报账”四个“一站式”服务，正在该市建立区域医疗合作关系的医院和社区间形成。成都市卫生局局长杨小广介绍说，在一些签约社区医疗机构和医院，在社区医疗机构就诊的患者如需转诊到大医院，可以通过绿色通道优先到大医院就诊，治愈后再转回社区医疗机构进行康复治疗，实现“双向转诊”。医院和社区间互认物理检查结果，减少重复检查，同时医院派专家全程跟踪，确保诊疗的连续性。此外，社区患者可以提前预约该辖区内三级医院的专家号，一经挂号就纳入整体诊治体系，享受同质医疗服务。
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如今，越来越多的群众正从这种新型合作模式中受益，具有方便快捷、就医成本低等优势的基层卫生服务中心也逐渐被更多的市民认可。
另外，城市三级医院与社区卫生服务机构之间的区域医疗合作，也逐步从医疗技术向医院管理经验、管理制度等多个领域发展。以成都市青羊区为例，数据显示，该区从2007年开展区域医疗合作以来，三级医院除派驻业务骨干负责对社区卫生服务中心医疗服务进行指导外，还向其传授临床新知识、新技术和新理论，组织专家进行定期查房和专科会诊、临床讨论等。
“无缝对接”遭遇“肠梗阻”
然而，“双向转诊”在发展过程中，也遇到了严重的阻碍。10月26日，作为成都市“双向转诊”合作典范的成都市第三人民医院和新华社区卫生服务中心就推进“双向转诊”的一些实施细则再次进行的协商，就未商讨出结果。
“‘双向转诊’是我们两家合作协议中最难做成、也是最想做成的事情。”会后，成都市第三人民医院主任医师李青深有感触地说，其中一些内容在行政层面上行得通，但在具体操作环节却遭遇重重困难，每向前推进一步都倍感艰难。“‘双向转诊’不是通过两家医院协商就能解决的事，其中牵扯到卫生、社保、教育等多个部门。”
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“在实施‘双向转诊’过程中渠道并不畅通，特别是‘从上往下转’的比例很小。”新华社区卫生服务中心副主任张静说，为了解决患者下转问题，两家医院之间专门签订了“双向转诊”协议，但成效并不明显。据统计，3年来，新华社区卫生服务中心向成都市第三人民医院转送门诊急诊病人和病区危重病人共576人次，而成都市第三人民医院转回社区康复的患者和住院病人仅30余人。
“上转容易下转难，双向转诊成单向”已成为全国普遍现象。大医院“一床难求”、病房周转率低，社区医院大量病床闲置、资源浪费的情况依然严重。
一些基层医务人员和相关专家认为，“下转链”被斩断是由市民对社区医疗质量不信任、我国尚缺乏详细的转诊指南规范作为支撑、没有配套的医保制度、医院间的利益之争等多重因素造成的。
以社保为例，社保机构和医疗卫生单位在“双向转诊”应一次性付费还是两次付费的问题上僵持不下。成都市卫生局相关负责人表示，目前成都还未真正实现一次起付点交费、一次报销制度。医院从减轻病人经济负担考虑，认为在“双向转诊”过程中应该推行“一次性”付费，在转诊中按照“低转高补差”、“高转低为零”的交费原则，避免患者在不同级别的医院就诊要交两次“门槛费”。然而，社保机构则提出，要在病人整体流转治疗的总费用不超过一次性治疗的总体费用的前提下，才能推行一次性付费。
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“医学治疗过程不可能被绝对量化，医院不能保证每一位患者分段治疗的总体费用不会增加。说到底，这是医疗费用增加的风险由谁承担的问题。”成都第一骨科医院党委书记赵明说道。显然，很多患者不愿意“生一次病，付两次费，报两次账”，而选择到大医院就诊比通过社区转诊更加方便。
此外，经济利益纷争是隐藏在“双向转诊”流转渠道不畅背后的一个深层原因。“在政府财政资金拨款有限、内部经济指标考核压力下，医院角色发生扭曲。”一位基层医院工作人员坦言，目前我国尚未对转诊指标进行量化分级，对什么病症、什么时间该上转还是下转都没有详细规定，全靠医院自己掌握。在这种情况下，受经济利益驱动，如果大医院的病床闲置，又怎么会主动劝说病人转院。
“双向转诊”有赖机制保障
专家认为，在推进“双向转诊”过程中出现的种种疑难杂症，是我国社区公共卫生服务处于襁褓期出现的不良反应。推进“双向转诊”急需从加大基层医疗卫生投入和全科人才培养、改革医保制度等方面破题，构建缓解看病难的基层社区与等级医院合作长效机制。
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首先，推进双向转诊制度，应加强社区卫生服务机构的建设。直至上个世纪90年代中期，我国才提出大力发展社区公共卫生服务事业，与国外百年发展历程相比，尚处于起步阶段。例如，许多社区卫生服务机构反映，最令他们感到头痛的事情是全科医生人才缺乏。从专业技术角度来说，社区卫生服务中心要求医生专业知识较为全面、综合素质较高、必须是全科。然而，我国高校最近几年才开始设立相关专业，培养全科医生，人才输出量远不能满足社会需求。
其次，推进“双向转诊”，要推进医疗资源的合理配置，引导群众树立“小病不出社区”的科学就医观。在国外，一些国家大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊过去的。这种“首诊制”方式起到了合理分配医疗资源的作用，但是在我国，目前患者对大医院的盲目追求现象突出。
第三，推进“双向转诊”应进一步完善医保制度。赵明说，如今，随着国家医疗保障体系的不断健全，越来越多的老百姓拥有了医保。可以通过进一步完善医保制度，利用医保报销比例差别，来引导群众落实“社区首诊制”和“双向转诊制度”。另外，还要理顺双向转诊的医疗机构之间的利益分配，避免出现因从自身收入方面考虑，医疗机构不愿将自己的患者资源转移给其他医院的情况。
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第四，要建立“双向转诊”机制，还有一个重要前提是，要搭建医疗机构之间的信息平台，解决各医院检查结果互认问题，以便各医疗机构在转诊过程中可以看到患者以前在对方医院的医疗记录和所有的检查结果。四川大学华西医院院长石应康说：“不同等级的医院之间需要建立检查结果互认的机制。如果做不到这些，‘双向转诊’就没有什么意义。”
单纯行政化补偿难解看病难
□蔡江南
最近，某媒体刊登了一组读者来信，反映病人遇到的各种看病贵问题。文后短评得出的结论是，“当务之急是必须加大对公共医疗卫生的投入，提升医疗服务的价值，扭转以药养医的畸形现状”。这代表了当前流行的一种看法，即认为只要加大政府投入，医疗服务中存在的各种问题便能迎刃而解。对此观点，笔者不敢苟同。
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目前存在的看病贵问题，确实主要与医疗费用的来源(筹资方式)有关，即个人直接付费所占比重仍然过大，而通过医疗保险筹资的比重过小，政府财政投入医疗服务的比重仍然不足。然而，最近几年来，政府投入医疗的经费有了显著增长，但看病贵问题却没有得到相应缓解。这说明，政府投入增加只是解决看病贵问题的必要条件，而不是唯一条件，政府投入增加并不必然会解决看病贵等一系列问题。
医疗服务目前存在的一系列问题，不仅与医疗费用的筹资方式有关，也与医疗服务的行政化补偿方式密切相关。行政定价在一定程度上人为扭曲了医疗服务本身的价格，使其严重低于本身的市场价值，从而迫使医疗机构必须通过药品和各项检查来获得补偿。此外，医疗机构还会想方设法通过其他手段来获得补偿，包括让病人多挂号等。行政化补偿方式一方面造成了药品和检查的过度使用及资源浪费，从而加剧了看病贵，另一方面也给病人带来了种种不便和时间上的浪费。
在行政化的补偿方式中，政府直接将经费投给医疗服务机构，甚至采取通收通支的大包干等方式，使得医疗机构将主要精力放在向政府争取更多经费投入上，而没有向病人提供更好服务的动力。医疗机构主要不是向病人负责、向市场负责，而是向给钱的上级政府负责，这是问题发生的根本。
因此，有必要对医疗服务的行政化补偿方式进行改革，其中，市场化的补偿方式值得尝试。市场化的补偿方式是将政府投入直接补给病人或补给医疗保险支付方，通过医疗服务的市场途径，以需求方的购买压力来迫使医疗机构提供高质量和高效率的医疗服务。
总之，我们应当深刻吸取其他国家医改的经验教训，避免简单化地盲目追求增加政府投入。不然，政府投入增加并不能改变医疗机构的逐利行为，也就解决不了看病贵等一系列问题。
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□文/李玲 图/熊光明
正确判断阶段性矛盾和任务
目前，我国医改过程中一些新的问题已经显现，其中几个比较突出的矛盾包括：
1.资金投入增长较快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍。2008年和2009年，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，从2007年的10488亿元达到2009年的超过16000亿元，但是许多费用的增加并不是提高保障水平带来的，而是由过度医疗和虚高费用带来的。政府支出增加了，但是患者的负担却没有显著降低，这是群众对医改的成果感受不深的主要原因。
2.医疗卫生资源总量增长较快，但是医保标准和医疗资源在地区、城乡之间的差距并未缩小，反而有继续扩大的趋势。
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3.医疗服务体系分割、协调不力的状况没有得到根本扭转，分级医疗的格局远未形成，在医保覆盖面扩大的情况下，在大医院看病拥挤的情况不仅没有缓解，反而更严重了。
4.医疗卫生精细化管理的缺口还很大，许多宏观改革措施缺乏微观的执行基础。
5.责任加强与行政能力相对落后形成矛盾。
从其他国家的经验来看，医改一般分三步走：第一步是扩大覆盖面，实现人人有基本保障；第二步是控制成本、提高费用的使用效益；第三步是强调扩大患者权利，提高服务质量。这个划分并不是绝对的，但普遍都在质量、成本和公平性三个目标之间不断权衡取舍，并根据不同阶段的主要矛盾调整政策方向。
我国医疗保障覆盖面扩大很快，实现人人享有基本保障指日可待，这样，控制成本和提高质量的任务将更加紧迫。其实，我国面临的上述问题，很多国家都不同程度地遇到过。根据国际上的经验，下一阶段应该把目标放在三个方面，即把提高医疗卫生系统的公平性放在更重要的位置；从制度上进行费用控制，提高医疗卫生体系的整体效率；大幅度改善管理，提高质量。
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走符合国情的医改道路
医改必须从国情出发，选择适宜的医疗卫生保障制度、医学模式、技术路线。同时，要结合我国自己的优势，走符合中国国情、遵循卫生规律的医疗卫生发展道路。在这一点上，其他国家给我们的启示是：
第一，要坚持公平优先的原则。对我国这样一个发展中国家，医疗资源的布局只能坚持公平优先，以基本和普惠性服务为主。我国医疗不公平的问题本来就比较突出，近年来，城乡居民医保标准的差距仍在扩大，一些医疗资源已经比较丰富的地方还在继续加大资源的占有。对于同样的问题，许多国家要么通过调整医疗资源规划，要么通过增加医疗保险的转移支付，来提高医疗资源的公平性。因此，我们应该以更大的力度，提高医疗卫生投入的统筹层次，加强区域卫生规划，引导财政资金和医疗资源向资源不足的地区和领域转移。
第二，要坚持以人为本的医学模式。面对医疗成本的压力，以病为本、以治疗为中心的医学模式是效益很低的，也是不可持续的。对于我国这样一个人口众多的发展中国家来说，如果走西方发达国家目前所走的医学模式道路，将给国家、社会和人民带来承受不起的负担，因此更应该抓紧从生物医学向社会医学、从“以病为本”向“以人为本”的医学模式转化。
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第三，在治疗上，要坚持适宜技术、适宜药品的路线。近些年来，许多技术密集的、高成本的医疗技术被大规模引进我国，但其中许多是可以用更加经济的技术替代的。对于我国来说，必须通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。
调整医疗费用的支付管理
医疗成本上升的原因包括：技术进步、老龄化、浪费和滥用、过度医疗、患者预期增加、投入要素成本升高等。建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好，而且既要做加法，也要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。近一两年来，我国医保覆盖面扩大之后，少数群众感到看病更难了、看病更贵了，就是因为在微观和宏观层面都没有控制成本的机制，刺激了医院和患者过度使用医保。因此，要把控制医疗成本放在更加突出的位置。
宏观上，要在法律法规层面，对医疗总费用长期增长的趋势做出规划，将其纳入财政预算计划；通过加强社区卫生服务、预防保健等，实现关口前移，转变医疗模式，节约治疗支出；整合医疗服务体系，加强资源共享，避免重复花费。
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微观上，一是要实现医疗费用的“集中使用、总额预算、包干管理”的“单一支付制度”；二是对医疗保障项目进行成本收益分析，把那些经济、适宜的服务纳入保障体系；三是改革对医务人员的支付方式，避免其创收行为；四是加强对需方的管理。同时，上述措施需要一些配套支持：一是信息系统建设，二是加强医疗财务管理，三是医疗卫生体系的整合。
总之，建立控制总成本的机制是一项十分紧迫的任务。控制医疗成本，重点在医院，关键是调整医疗费用的管理和支付方式。
大力整合医疗卫生体系
所谓整合医疗是指以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。
实现整合医疗的意义在于，有利于机构间资源共享，避免重复建设、重复服务；有利于实现医疗服务的一体化和连续性，使其更加安全有效；有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节负责；有利于形成比较长期的医患协作关系；有利于医疗卫生队伍的稳定性和医患关系和谐；有利于在财务、信息管理上的一体化，提高管理效能。
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医疗卫生体系分割，是我国医疗卫生体系中许多问题的源头，应当将资源整合作为我国医药卫生改革的战略性选择，在调整结构中挖掘潜力，实现控制成本、调整资源、加强管理、提高质量、满足患者需求等目标。
以一体化和信息化为抓手
公立医院改革的核心是加强管理。我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变；从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变；从各自为政向团结协作转变；从粗放管理向精细管理转变；从外延扩张到内涵深化的转变。
值得我们探索的途径有：
1.以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。
2.建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高医疗服务的信息化程度和管理效能。
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3.以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争。
4.加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，培养大批优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院管理的信息公开和群众参与。
加快公立医院改革，是有丰富的、成熟的国外经验可以借鉴的，不能仅依赖国内试点。
建立健全医卫评估制度
应借鉴发达国家建立医疗卫生评估机构的做法，建立有权威性的专门机构，对具体治疗手段和药品的效果进行评估，以引导医保和医院使用适宜技术和适宜药品；对医疗机构的公益性绩效、医疗保障基金的使用绩效进行评估，把评估的结果作为制定政策的重要依据，并建立奖励和问责的制度。
同时，应积极吸收人民群众参与医疗卫生的管理，扩大群众对医改的参与。
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科学管理、民主管理的前提是信息的公开透明。医疗卫生财政预算支出，公立医疗机构的财务状况、运营情况，医疗保险基金运营情况都要公开透明，接受监督。
提高卫生行政管理水平
许多行之有效的措施，离开严格的基础管理，就难以得到落实。对基础的管理工作重视不够，已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。当务之急要重点做好以下几项工作：
1.医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门，是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强，管理手段多样化，更有必要实现行政管理体制的集中统一，应尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的协调配合。
2.适当上划公立医院的管理权限。建议加强省一级政府在公立医院规划、绩效考核评估和巡视方面的职责，将目前县(市)级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市。
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3.加强对改革政策的评估，加强管理人才的培养。
将医卫建设和结构调整相结合
抓住金融危机机遇，把医疗卫生事业建设和医疗卫生结构调整结合起来。
一是通过建设医疗卫生机构、医疗卫生信息系统来扩大内需、推动自主创新。
二是扩大基层医疗卫生从业人数。我国在城市基层和农村至少需要100万~200万从事初级卫生保健的公共卫生服务人员，尤其是在广大农村中许多医生还是六七十年代的“赤脚医生”，他们进入老年之后，农村基层医疗卫生将面临青黄不接的局面。
三是在生物技术、药品产业方面，推动我国企业的自主创新。
改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，医疗卫生及其相关联的生命科学、医药、医疗器械产业的创新发展应该成为经济发展的增长点、自主创新和结构调整的切入点。
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(作者单位：北京大学中国经济研究中心)
“双向转诊”亟待政策机制保障
□新华社记者 叶建平 吴晓颖
“双向转诊”缓解百姓看病难
“无缝对接”遭遇“肠梗阻”
为缓解看病难，我国新医改方案明确提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。近年来，成都、北京、深圳等多个城市相继启动了双向转诊制度的试点工作，“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊体系在探索中不断前行。然而，以成都为例，其与全国情况一样，虽然当地构建的双向转诊体系对缓解“看病难”发挥着积极作用，但受患者不信任、医保制度不健全等因素制约，在实践中双向转诊体系常常陷入“上转容易下转难，双向转诊成单向”的尴尬局面。
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“双向转诊”缓解百姓看病难
2007年，成都市提前3年实现社区卫生服务中心的城市全覆盖。从当年起，成都市在全市范围内开始推行区域医疗卫生合作模式，要求市内每家三级医院与其辖区内的几家社区医院“配对”、“包干”。双方在“双向转诊”、就诊绿色通道、指导基层医疗技术、派专家定期临床教学、学术交流等方面展开合作，把优质医疗资源延伸到基层。
经过两年多的实践，“挂号、检查预约、‘双向转诊’、社保报账”四个“一站式”服务，正在该市建立区域医疗合作关系的医院和社区间形成。成都市卫生局局长杨小广介绍说，在一些签约社区医疗机构和医院，在社区医疗机构就诊的患者如需转诊到大医院，可以通过绿色通道优先到大医院就诊，治愈后再转回社区医疗机构进行康复治疗，实现“双向转诊”。医院和社区间互认物理检查结果，减少重复检查，同时医院派专家全程跟踪，确保诊疗的连续性。此外，社区患者可以提前预约该辖区内三级医院的专家号，一经挂号就纳入整体诊治体系，享受同质医疗服务。
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如今，越来越多的群众正从这种新型合作模式中受益，具有方便快捷、就医成本低等优势的基层卫生服务中心也逐渐被更多的市民认可。
另外，城市三级医院与社区卫生服务机构之间的区域医疗合作，也逐步从医疗技术向医院管理经验、管理制度等多个领域发展。以成都市青羊区为例，数据显示，该区从2007年开展区域医疗合作以来，三级医院除派驻业务骨干负责对社区卫生服务中心医疗服务进行指导外，还向其传授临床新知识、新技术和新理论，组织专家进行定期查房和专科会诊、临床讨论等。
“无缝对接”遭遇“肠梗阻”
然而，“双向转诊”在发展过程中，也遇到了严重的阻碍。10月26日，作为成都市“双向转诊”合作典范的成都市第三人民医院和新华社区卫生服务中心就推进“双向转诊”的一些实施细则再次进行的协商，就未商讨出结果。
“‘双向转诊’是我们两家合作协议中最难做成、也是最想做成的事情。”会后，成都市第三人民医院主任医师李青深有感触地说，其中一些内容在行政层面上行得通，但在具体操作环节却遭遇重重困难，每向前推进一步都倍感艰难。“‘双向转诊’不是通过两家医院协商就能解决的事，其中牵扯到卫生、社保、教育等多个部门。”
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“在实施‘双向转诊’过程中渠道并不畅通，特别是‘从上往下转’的比例很小。”新华社区卫生服务中心副主任张静说，为了解决患者下转问题，两家医院之间专门签订了“双向转诊”协议，但成效并不明显。据统计，3年来，新华社区卫生服务中心向成都市第三人民医院转送门诊急诊病人和病区危重病人共576人次，而成都市第三人民医院转回社区康复的患者和住院病人仅30余人。
“上转容易下转难，双向转诊成单向”已成为全国普遍现象。大医院“一床难求”、病房周转率低，社区医院大量病床闲置、资源浪费的情况依然严重。
一些基层医务人员和相关专家认为，“下转链”被斩断是由市民对社区医疗质量不信任、我国尚缺乏详细的转诊指南规范作为支撑、没有配套的医保制度、医院间的利益之争等多重因素造成的。
以社保为例，社保机构和医疗卫生单位在“双向转诊”应一次性付费还是两次付费的问题上僵持不下。成都市卫生局相关负责人表示，目前成都还未真正实现一次起付点交费、一次报销制度。医院从减轻病人经济负担考虑，认为在“双向转诊”过程中应该推行“一次性”付费，在转诊中按照“低转高补差”、“高转低为零”的交费原则，避免患者在不同级别的医院就诊要交两次“门槛费”。然而，社保机构则提出，要在病人整体流转治疗的总费用不超过一次性治疗的总体费用的前提下，才能推行一次性付费。
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“医学治疗过程不可能被绝对量化，医院不能保证每一位患者分段治疗的总体费用不会增加。说到底，这是医疗费用增加的风险由谁承担的问题。”成都第一骨科医院党委书记赵明说道。显然，很多患者不愿意“生一次病，付两次费，报两次账”，而选择到大医院就诊比通过社区转诊更加方便。
此外，经济利益纷争是隐藏在“双向转诊”流转渠道不畅背后的一个深层原因。“在政府财政资金拨款有限、内部经济指标考核压力下，医院角色发生扭曲。”一位基层医院工作人员坦言，目前我国尚未对转诊指标进行量化分级，对什么病症、什么时间该上转还是下转都没有详细规定，全靠医院自己掌握。在这种情况下，受经济利益驱动，如果大医院的病床闲置，又怎么会主动劝说病人转院。
“双向转诊”有赖机制保障
专家认为，在推进“双向转诊”过程中出现的种种疑难杂症，是我国社区公共卫生服务处于襁褓期出现的不良反应。推进“双向转诊”急需从加大基层医疗卫生投入和全科人才培养、改革医保制度等方面破题，构建缓解看病难的基层社区与等级医院合作长效机制。
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首先，推进双向转诊制度，应加强社区卫生服务机构的建设。直至上个世纪90年代中期，我国才提出大力发展社区公共卫生服务事业，与国外百年发展历程相比，尚处于起步阶段。例如，许多社区卫生服务机构反映，最令他们感到头痛的事情是全科医生人才缺乏。从专业技术角度来说，社区卫生服务中心要求医生专业知识较为全面、综合素质较高、必须是全科。然而，我国高校最近几年才开始设立相关专业，培养全科医生，人才输出量远不能满足社会需求。
其次，推进“双向转诊”，要推进医疗资源的合理配置，引导群众树立“小病不出社区”的科学就医观。在国外，一些国家大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊过去的。这种“首诊制”方式起到了合理分配医疗资源的作用，但是在我国，目前患者对大医院的盲目追求现象突出。
第三，推进“双向转诊”应进一步完善医保制度。赵明说，如今，随着国家医疗保障体系的不断健全，越来越多的老百姓拥有了医保。可以通过进一步完善医保制度，利用医保报销比例差别，来引导群众落实“社区首诊制”和“双向转诊制度”。另外，还要理顺双向转诊的医疗机构之间的利益分配，避免出现因从自身收入方面考虑，医疗机构不愿将自己的患者资源转移给其他医院的情况。
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第四，要建立“双向转诊”机制，还有一个重要前提是，要搭建医疗机构之间的信息平台，解决各医院检查结果互认问题，以便各医疗机构在转诊过程中可以看到患者以前在对方医院的医疗记录和所有的检查结果。四川大学华西医院院长石应康说：“不同等级的医院之间需要建立检查结果互认的机制。如果做不到这些，‘双向转诊’就没有什么意义。”
单纯行政化补偿难解看病难
□蔡江南
最近，某媒体刊登了一组读者来信，反映病人遇到的各种看病贵问题。文后短评得出的结论是，“当务之急是必须加大对公共医疗卫生的投入，提升医疗服务的价值，扭转以药养医的畸形现状”。这代表了当前流行的一种看法，即认为只要加大政府投入，医疗服务中存在的各种问题便能迎刃而解。对此观点，笔者不敢苟同。
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目前存在的看病贵问题，确实主要与医疗费用的来源(筹资方式)有关，即个人直接付费所占比重仍然过大，而通过医疗保险筹资的比重过小，政府财政投入医疗服务的比重仍然不足。然而，最近几年来，政府投入医疗的经费有了显著增长，但看病贵问题却没有得到相应缓解。这说明，政府投入增加只是解决看病贵问题的必要条件，而不是唯一条件，政府投入增加并不必然会解决看病贵等一系列问题。
医疗服务目前存在的一系列问题，不仅与医疗费用的筹资方式有关，也与医疗服务的行政化补偿方式密切相关。行政定价在一定程度上人为扭曲了医疗服务本身的价格，使其严重低于本身的市场价值，从而迫使医疗机构必须通过药品和各项检查来获得补偿。此外，医疗机构还会想方设法通过其他手段来获得补偿，包括让病人多挂号等。行政化补偿方式一方面造成了药品和检查的过度使用及资源浪费，从而加剧了看病贵，另一方面也给病人带来了种种不便和时间上的浪费。
在行政化的补偿方式中，政府直接将经费投给医疗服务机构，甚至采取通收通支的大包干等方式，使得医疗机构将主要精力放在向政府争取更多经费投入上，而没有向病人提供更好服务的动力。医疗机构主要不是向病人负责、向市场负责，而是向给钱的上级政府负责，这是问题发生的根本。
因此，有必要对医疗服务的行政化补偿方式进行改革，其中，市场化的补偿方式值得尝试。市场化的补偿方式是将政府投入直接补给病人或补给医疗保险支付方，通过医疗服务的市场途径，以需求方的购买压力来迫使医疗机构提供高质量和高效率的医疗服务。
总之，我们应当深刻吸取其他国家医改的经验教训，避免简单化地盲目追求增加政府投入。不然，政府投入增加并不能改变医疗机构的逐利行为，也就解决不了看病贵等一系列问题。
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