行政化和市场化的博弈 ——新医改进程回首 等 等
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行政化和市场化的博弈 ——新医改进程回首 等
自2009年4月6日国家"新医改方案"发布并在次日公布三年实施方案之后，在近两年的时间中，可以说新医改的确是高歌猛进--到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，但是在新医改进程中也遇到了巨大的困难和阻力。本版两篇文章对近两年新医改进程中遇到的困难和问题进行了剖析。两位作者或认为，新医改迄今为止只是涉过了全民医疗保险、公立医院改革、药品政策改革的浅滩而已，尚未进入这些改革的深水区；或认为只有打破行政垄断，新医改才能取得根本性突破。两文虽均为一家之言，但有益于我们开阔视野和思维，具有一定的参考价值。
行政化和市场化的博弈 ——新医改进程回首
专家视角
□文/顾昕 图/熊光明
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早在2007年，在七家医改方案PK之后，就有两面大旗赫然而立。一面大旗代表的是行政化；另一面大旗代表的是市场化。
集聚在行政化旗下的人认为，公立医疗机构应在“基本医疗服务”领域占据垄断地位，政府要把医疗服务提供方养起来，因此要从人财物等诸多方面实施全方位、全过程的监督和管理。
集聚在市场化旗下的人认为，应“政府推进全民医疗保险”(或“公共财政补需方”)、“医疗保险购买医药服务”、“医疗服务走向市场竞争”。这意味着，在市场化的体系中，政府必须履行其医疗筹资者的责任，通过公共财政“补需方”，推进城乡基本医疗保险的发展，在较短时间内实现全民医保。公立医保机构代表参保者的利益，向各类医疗机构团购医药服务。各类医疗机构展开充分的竞争，争取更多来自医保的支付，从而提高其工作人员的待遇，并实现发展壮大。
然而，无论是按哪种观点行事，横在新医改面前的深水区都暗礁密布、水流湍急。不过历史的“老人”曾经架设过“行政化”的铁索桥，尽管过去的“行政化”老桥锈迹斑斑，却为很多人所熟悉。而要走市场化的道路，则要重新铺路搭桥。
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新医改究竟要走向何方？事实上，在新医改的进程中，市场化和行政化之争从未停息，博弈激烈。而笔者认为，传统的思维定式是影响新医改进程的主要原因。
医保改革有喜有忧
新医改的第一步，即“加快推进基本医疗保障制度建设”的进展十分平稳。在未来的若干年，医保改革与发展的重心将从拓宽覆盖面逐步转移到提高医疗保障水平、改善医疗保障服务上来。
首先，全民医保近乎实现。到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，其人口覆盖率首次超过了90%。这是一个历史性的进步。考虑到中国依然有一部分人享受公费医疗，还有一部分人购买了商业健康保险，这两类人群加起来接近总人口的10%。因此，全民医保的时代已经到来。
然而，全民医保的发展，拓宽覆盖面固然重要，但更为重要的是提高保障水平，也就是让医保支付占参保者实际医药费用的大头。最近，有关部门领导明确提出，所谓“大头”，就是70%。换言之，全民医保的目标是让参保者看病治病时的自付比在30%或以下。
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资料显示，自2007年以来，全国医疗机构的业务收入，也就是老百姓用于看病治病的费用，有了显著的提高。这笔收入，一部分来自医保支付，另一部分来自民众的自费。2009年底，医保支付占医疗费用的比重接近40%，但离70%的目标还比较远。
要达成医保支付占70%的目标，医保筹资水平必须提高，医保基金的结余水平必须下降。可以预期，公共财政“补需方”的力度在未来若干年内还会增强，而且新增政府医保补贴很有可能用来推进城镇居民医保和“新农合”的门诊统筹。由此，医保的受益面必定会拓宽，参保者人数还会增加，参保者缴费水平也可以相应提高。随着筹资水平的提高，医保支付水平必定会提高。实际上，在2010年，各地医保管理部门开始改变以往追求基金高结余率的理念，积极探索各种提高医保水平的措施，例如增加可报销的服务项目和药品种类、降低起付线、修改个人账户的使用范围等，促使医保基金结余水平有所下降。这些改革措施的落实，有望在短期内提高基本医疗保障体系的支付水平，最终造福于广大的参保者。
, 百拇医药 医保的支付水平提高了，但是如果医疗机构与参保者串通起来，大肆过度医疗，那么好不容易筹备起来的医保基金岂不成了冤大头？医保机构如何应对医疗机构层出不穷的“过度医疗”，这是新医改鼓励市场化所必将遭遇的重重漩涡。
谁都知道，“过度医疗”在全世界都曾普遍存在。面对这一问题，正确的应对思路是遇水搭桥，桥的名字是“医保付费改革”。
医疗机构“过度医疗”现象的盛行，根本原因在于不当的付费方式，即按项目付费。如果服务购买方按项目付费，服务提供方诱导患者过度消费的概率就会增大。这是一个全球性的现象，在中国的具体表现就是多开药、开贵药、多检查。
为了解决这个问题，医保付费改革是关键。在世界各国，医疗体制改革的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，或是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，至少部分替代原来盛行的按项目付费。就这一点，国家新医改方案中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了新医改方案列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式还包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。
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这些新付费方法乍看起来非常复杂，但其原理非常简单，即医保机构针对特定的参保者向医疗机构打包付费，只不过打包的标准各异而已。既然是打包付费，医疗机构越过度医疗，其损失的收入越多，医疗机构就会自动丧失了过度医疗的动力。在打包付费的情况下，医保机构应该操心的是如何确保医疗机构的服务品质不下降。
目前在全国各地，医保付费改革也在如火如荼
地开展。2010年，主管城镇医疗保险的人力资源与社会保障部开始将医保付费改革当成重点工作之一，鼓励地方进行各种各样的试点。据不完全统计，大约86%的统筹地区开始探索多种医保付费方式的组合。但是，医保付费改革的艰巨性不可低估。在改革的实践中出现了一系列新的问题，归结起来就在于医保付费的行政化。本来，医保付费是集团购买机制的一种体现，但在中国，行政化的暗礁无所不在，集团购买的契约化机制难以形成，其隐患是，明明是市场购买行为，最终也会变成以检查为核心的行政行为。
, 百拇医药 公立医院改革步履维艰
与医疗保险的改革相比，医疗服务体系的改革总体来说比较迟缓，这一格局在过去的若干年一直没有发生实质性的变革。但在2010年，这一格局似乎有了一些转机。
在我国，公立医疗机构(尤其是公立医院)在医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位，因此医疗服务体系改革的重点在于公立医院改革。很显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。按照计划，关于公立医院改革的配套实施文件应该在2009年下半年出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》才得以公布。配套文件“千呼万唤始出来”，这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。国家医改办选定了16个城市作为公立医院改革试点城市，但截止到2010年11月，只有8个城市上网公布了其试点实施方案，4个城市编订了方案但没有公布，其他几个城市是否编订出试点方案尚不明确。
建立理事会制度，完善法人治理结构，简称“法人化”，是公立医院改革试点的重点之一。理事会理应由出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成，主要对出资人负责。理事会负责战略决策，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。这一改革的秘笈，清清楚楚表明“医疗服务走向市场竞争”，但在实践中，“行政化”时时刻刻阻挠着公立医院改革的行动。
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公立医院改革一言以蔽之，是改革政府与医院的关系，其中有财务关系、人事关系、医院服务项目的准入、医院发展的决策权、医院行为的管制等等，其核心是“去行政化”。
变革的核心在于公立医院的出资人代表是谁，以及理事会中的“政府理事”如何选任。有些城市新组建了由卫生、组织、发改、财政、人事、编办、劳动、物价、国资局等部门组成的公立医院管理委员会，相当于政府各部门的联席会议，同各地政府已有的工作会议没有多大区别。有些地方则实行“管办分开不分家”的模式，在卫生局里新设一个公立医疗机构管理处，扮演出资者的角色。当然，也有少数地方，在卫生局之外设立公立医院管理部门，行使“办医院”的职责，而卫生局则行使监管医院的职责。其实，不论采用何种模式，如果新设的理事会并不能行使战略管理的职责，那么理事会就成为聋子的耳朵，法人化终将会在改革的深水区中搁浅。
药品购销改革存在缺陷
公立医院的法人化及其法人治理结构的完善，显然不可能一蹴而就。在公立医院中，还有一些制度扭曲了其行为，其中最突出的就是“药价虚高”的问题。在处方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是采购同一厂家的产品，也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售。2010年年中令舆论哗然的“芦笋片事件”将此现象曝光。后一种行为过于荒谬，必然激起民众的愤怒。很多人将这种现象的发生归咎于医疗服务的市场化。但是，在一个正常的市场中，故意“高价进货、高价销售”难道会成为普遍存在的商业模式？
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造成公立医院药价虚高的直接原因是药品加成管制制度。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，公立医院在绝大多数情况下都倾向于高价进货、高价销售。一般而言，这种奇怪的营销模式在正常的市场环境中很难普遍盛行。然而，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，因为公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位。
事实很清楚，正是现有的管制规则，让公立医院不得不被迫把药价提高。因此，只有切切实实地推进政府管制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。然而，现行的药品制度改革却试图绕开解除药品加成管制这个核心问题，从其他地方寻找问题的解决办法，其结果自然是缘木求鱼。
基本药物制度的核心内容有四：1.实行省级集中招标采购；2.强制公立医疗机构只能使用中标的基本药物，不得销售其他任何药物；3.实施零差率销售，即进货价和零售价均为中标价；4.政府设法从其他渠道，主要是政府财政和医保基金，为医疗机构提供15%的药品加成补偿。
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2009年政府曾计划在30%的基层公立医疗机构中试点基本药物制度，2010年要求各地将试点范围扩大到60%。各地贯彻落实的进展相当迟缓，主要原因在于制度的设计本身存在诸多不尽合理之处，无法为基层公立医疗机构提供一个良好的激励机制。
除此之外，基本药物制度还产生了一系列新的问题。
在推行基本药物制度以前，基层公立医疗机构的药品销售不受15%药品加成管制约束，而是由其自主采购、自主确定零售价格，只要不超过国家规定的最高零售限价即可。在这种制度下，批零差价全部归基层医疗机构所有，采购价越低，其获利也就越多。由于基层医疗机构面临着零售药店和民营诊所的竞争，其药品零售价格不可能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利，一般而言，基层医疗机构会想方设法寻找性价比高的进货渠道，并且在可能的范围内竭力压低采购价。尽管加价率均超过40%，甚至达到100%左右，但由于采购价很低，其零售价大多低于当地公立医院的药品价格，更低于当地物价部门规定的最高零售价。由于争相从价格较低的进货渠道采购药品，推行基本药物制度以前，基层医疗机构中很少出现“返点”和“回扣”现象，也基本没有药价虚高的问题。
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2010年，情形发生了变化。由于实行基本药物的集中招标并推行零差价政策，基层医疗机构(尤其是乡镇卫生院)已经开始与药企协商“返利”和“回扣”问题。道理很简单，执行零差价政策相当于实施了药品加成管制。为了获得更大的利益，各地首先在基本药物的集中招标环节中设法留下不少高价中标的药品，同时在降低平均中标价上做一做表面文章。基层医疗机构在实际采购中自然会让“高价标上量、低价标流标”。由于实施零差价政策，基层医疗机构不能直接在账面上从基本药物的销售上获取“利润”，但是它们完全可以向那些提供高价标的医药企业要求“服务”、“返点”甚至“回扣”。
事实上，目前公立医院向医药企业争服务、拿“返点”、(其医生)吃“回扣”，是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，对此医药企业敢怒不敢言，虽然政府屡屡出台各种行政化措施加以治理整顿，冀望于各种行政化检查，但效果不彰。如果连数量有限的公立医院都没法管好，如何又能够管住数量众多、分散在农村地区的乡镇卫生院呢？
行政化的铁索桥固然是一个桥，但是这种在计划经济时代搭建的桥梁在改革的时代理应拆毁。如果新医改走上了行政化的老路，那么其最终“基本不成功”的可能性就会变成必然性。这是笔者十分不愿意看到的事情。
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(作者系北京大学政府管理学院教授)
推进医改亟待打破行政垄断机制
观 点
□蔡江南
对医疗服务行业的垄断
对办医权的垄断对医院等级划分的垄断
新一轮医改的展开已接近两年时间，尽管在扩大医疗保险覆盖面上有了显著推进，但医保的力度还远不足以解决看病贵问题；政府在建设基层医疗服务网点上下了很大力气，然而病人并不买账，仍然绕过基层医疗点往大医院挤，看病难问题因此也没有得到明显缓解；尽管国家基本药物目录已经公布，但对于解决以药养医和缓解病人药品费用负担，并没有产生明显作用；公立医院改革更是阻力重重。
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从国际医改经验看，各种利益集团往往成为阻碍医改的力量。而我国尽管也存在着不同利益集团，但目前尚未形成利益集团发挥作用的机制，因此还没有成为阻碍医改的现实力量。事实上，由于我国的医疗服务行业处于一个高度国有化和行政化的体制下，各种行政性垄断成为阻碍医改推进的关键力量。
对医疗服务行业的垄断
在改革开放三十多年后的今天，除了国有垄断行业外，医疗行业也许是公有制比重最大的行业。公立医院几乎占医院总数的70%，公立医院病床数目更是高占全国医院病床总数的近90%。尽管新医改方案提出，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，但在现实中，公立医院垄断了各种重要的医疗资源，各种所有制医院之间不存在平等竞争的环境，民营医院生存艰难。多数民营医院只能从事一些边缘性的医疗服务项目(某些专科项目)，只能为城市边缘人口(流动人口、外地人口、农民工等)提供服务。
许多民营医院服务水平和服务质量低下，损害病人利益的事情并不罕见，这与现有的不公平竞争办医环境不无关系。一些人只是从现象出发，不去探究事情的本质，反而进一步主张加强公立医院，限制民营医院的发展。许多国家医疗服务行业的事实表明，民营医疗机构无论在服务水平和服务质量上，并不比公立医院差，而且情况往往相反。即使从我国许多非医疗行业的情况来看，在服务质量和考虑消费者利益方面，民营经济并不一定比国有经济做得差，而恰恰是国有垄断行业从消费者身上获得暴利。
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对办医权的垄断
尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。有关争论集中在“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。然而，如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
衡量办医权是否真正下放到医院，至少需要考虑以下几个重要方面：1.用人权：医院管理层本身究竟是政府卫生部门直接任命，还是医院内部产生；医院本身的用工权，是依靠行政编制控制，还是根据医院发展需要来吸收和解雇职工。2.政府与医院之间的关系：是上下级之间的行政命令关系，还是行业监管者与被监管的关系，以及合同约束关系。政府作为公立医院的出资人，可以通过合同明确双方的责权利。政府不能无偿地要求医院提供公益性的医疗服务，而必须通过有偿购买服务、税收减免以及专项拨款等方式。
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对医院等级划分的垄断
目前，政府通过行政管理的方法，对医院进行三六九等的等级划分。为了等级上升，医院使出浑身解数，扩大规模、上高精尖项目、购买大型设备、吸引高级人才、发表论文和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院便享有种种特权和垄断地位，包括人才竞争、病人竞争、科研经费和政府投入等方面的优势。目前三甲医院规模不断扩大，大有扫平天下的气势。
由于医疗服务本身的特点，服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下，病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人往三甲医院去，加剧了看病难。然而，许多国家并不对医院进行行政化的分级制度，而是由行业协会或社会组织，根据医院的服务质量来进行考核。根据研究的需要，对医院的功能和特点进行各种划分，但与医院占有医疗资源之间并没有直接联系。
对医疗人才的垄断
, 百拇医药 医生，特别是高水平的医生，是医疗服务行业最重要和稀缺的资源。以往，我国医生基本上都是医院的职工，他们只能将自己的工作时间合法地用于自己就职的医院。因此，三甲医院垄断着最重要的医疗资源，其他医院无法与之进行公平竞争。而在许多国家内，除了住院医生外，大多数医生都是个体或合伙经营者，不直接受雇于任何医院。医生与医院是双向选择的合同关系，一个医生可以同时与多家医院签约。医院需要竞相吸引优秀医生，医生也需要竞相与好医院签约，这种竞争的结果，会促进优秀医生资源的最有效利用，而不是被某一家医院垄断。
对医疗保险资源的垄断
我国目前的医疗保险主要由政府部门独家来管理运作。医保经费的使用过程都是由政府部门一家决定，既没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管，也没有采取医保管办分离的办法，或采取各个具体医疗保险计划之间的竞争方式。所以，政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力，不仅垄断着医保经费的使用，而且高垄断着医保经费使用的数据，不允许将数据对其他政府部门、社会和研究人员公开。
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当然，我国医疗服务行政性垄断并不止上述几项，至少还包括医疗价格的行政垄断定价机制、医疗科研经费的行政垄断、医疗人员专业职称的行政评定、医药行业的地区市场行政垄断等等。与市场经济中存在的市场垄断和自然垄断不同，行政性垄断产生的根源并不在于市场力量的扩大，而在于政府行政力量的过度扩展和不受约束。因此，将医疗领域存在的种种困境简单地归因于市场力量，恰恰是混淆了问题的本质。这些行政性垄断严重阻碍了医疗行业的健康发展，使得人们长期抱怨的看病贵、看病难问题难于得到显著的改善。如果我们不在打破行政垄断机制方面有所作为，我国的新医改便无法取得根本性的突破，医疗行业的发展也日益无法满足人们不断增长的需要。
(作者为中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高级研究员)
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完善政策 基本药物制度才能落实
□廖新波
医改进入关键时刻，各项工作正在推进。在政府的重视下，曾经难以推进的基本药物制度也在加快落实。例如，广东县级的基本药物制度推行范围从以往不到20%，在短时间内就猛增近70%。就基本药物制度而言，当今要考虑的是如何完善政策，使这项制度能够真正达到预期的结果。笔者认为，在此方面，今后应该注意以下几个问题：
第一，要真正理解基本药物制度的重要性与作用。只要认识到位了，就会予以重视。广东在短短的一两个月里实行基本药物制度的县从不到20%，一下子跃升到将近70%，这说明医改确实是“一把手工程”。
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第二，补偿要到位。目前的补偿政策不够完善，资金补偿不到位。有的人总以为，医院会有解决资金的办法。但空洞的政策不能起到实际的补偿作用，或者补偿难以弥补基层医疗机构实际减少的收入。我认为，在配套基本药物制度的补偿政策方面，省级财政必须要补足本省经济欠发达地区。对于经济欠发达地区来说，省级财政补偿的钱虽然不多，但是产生的效果却很大。如果财政补偿不到位，就会大大影响经济欠发达地区医疗机构正常业务的开展与医务人员的积极性。
第三，国家基本药物目录不能满足基层用药需求的问题应予以重视。国家基本药物目录未能全部覆盖一般的常见病、多发病。经过调研，广东中山市、珠海市、深圳市、广东新兴县等地区基层医疗机构一般常用药为500种到800种。缺乏的药物包括解热镇痛类、风湿关节炎类、儿科常用药(品种、剂型)、妇科常用药、基本急救用药、高血压和糖尿病等慢性病用药等。基本药物品种过少或缺乏，直接影响基层医疗机构的业务开展和发展，也影响双向转诊病人的治疗和康复，难以使基本医疗下沉到基层。
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第四，基本药物制度涉及人才的使用与培养。人才匮乏，技术滞后往往是基层医疗机构发展最主要的瓶颈，也是相关政策滞后的重要方面。基层医疗机构专业人员普遍缺乏，特别是边远乡镇，人才不愿去，留不住，整体队伍呈现低学历、低素质、低水平状态，业务仅停留在农村常见病的诊疗上，收入难以应付医院的日常运作。即便如此，他们退休了，谁来填补？长此以往，势必影响基本药物制度的落实。因此，提高基层医疗机构的诊疗水平，使基本医疗下沉到基层，要有相关的人才培养和使用的配套政策。
第五，推广基本药物制度需要专费。没有专项经费保障会影响制度的推广、基本药物的遴选、基层宣讲、调研、监管、督导、绩效评估等多项工作的开展，因此需要数额较大的专项经费。由于缺乏专项经费保障，目前各项工作的进一步推动和开展难度较大。
第六，招标制度应该及时完善。如果是价格越招越贵，应该休矣；如果招得药品没有厂家生产，应该停止；如果是招得药品独家垄断，应该停止；如果招得假劣药增多，应该停止；如果招得厂家没有活力，应该停止。
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(作者系广东省卫生厅副厅长)
湛江模式：促进多层次医保体系建立 ——探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系
——探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系
编者按
在对推进全民医保的新探索中，湛江市在建立社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系(以下简称“社商合作”)上具有特色，被称为“湛江模式”，引起了社会各界的广泛关注。“湛江模式”的特色，体现在社会医疗保险管理机构在推进基本医疗保险制度城乡一体化的进程之中，引入商业健康保险参与基本医疗保险的部分经办服务，主要是基本医疗保险封顶线之下部分大额医药费用支付的管理服务。
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本文通过分析认为，这一新的探索，虽然不可能在短期内为全民医保的完善带来立竿见影的作用，亦不可能全面解决全民医保推进过程中碰到的诸多全国性(甚至全球性)问题，如覆盖面扩大、医疗保障水平的提升、医保支付模式的改革等，但是从长远来看，却对我国形成多层次的医疗保险体系具有潜在的正面意义。“湛江模式”或可为我国医保建设起到积极作用。
□文/中国经济体制改革研究会公共政策研究中心 长策智库 图/熊光明
在2009年以前，湛江市的基本医疗保障体系与全国绝大多数地区相同，均沿用3+1 模式，即3个公立医疗保险+1个城乡医疗救助体系。三个公立医疗保险，即城镇职工医保、“新农合”和城镇居民医保，启动时间分别为2000年、2003年和2007年，而湛江市农村和城镇医疗救助体系基本上是在2004年之后逐步建立起来的。除了基本医疗保障体系之外，湛江市还自2001年起建立了公务员补充医疗保险和企事业单位职工大病救助医疗保险。2008 年7月，湛江市政府发布文件，推动基本医疗保障体系的城乡一体化，将城镇居民医保和“新农合”合并成为“城乡居民医疗保险”。自此，湛江市的基本医疗保障体系，从3+1模式转变为2+1模式。
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商业保险公司参与医保基金支付管理
湛江市医疗保障体系的一大特色，就是商业健康保险介入了社会医疗保险的管理。因此，所谓“湛江模式”一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。在湛江市，商业健康保险参与医疗保障体系的建设已经有10年的历史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中国人民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”)。人保健康的经营业务有三：其一，“湛江市直公务员补充医疗保险”；其二，“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”；其三，“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”。前两项均是基本医疗保障体系之外的补充医疗保险，即参保者必须单独额外缴费，方可享受公务员或城镇职工基本医疗保险之外的保险给付。
湛江市城乡居民基本医疗保险的筹资结构是个人缴费+政府补贴。个人缴费分为两档：每人每年20元和50元；政府补贴水平2009年为每人每年80元，2010年为120元。这一保险基金分为两部分：一是家庭账户；二是统筹账户。家庭账户与商业健康保险无关，关键在于统筹账户。同全国各地一样，湛江市城乡居民医疗保险统筹账户基金的支付设立了起付线和封顶线，并在两线之间设定了医保基金的支付比例(俗称“报销比例”)。“湛江模式”的特色在于，湛江市城乡居民医疗保险基金统筹账户的一部分支付业务，委托给人保健康管理，具体的给付结构和管理权限参见表1。
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表1：湛江市城乡居民医疗保险基金统筹账户的给付结构和管理权限
资料来源：湛江市社保局
再保险模式成为真正创新点
在社会医疗保险基金的第三方管理上，一般的做法是社会医疗保险管理者根据管理外包契约的执行情况，向管理承包方支付一笔定额的管理费。但是，湛江市则是从社会医疗保险基金中切除一部分，以保费的形式支付给管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保费1732万元，而人保健康的实际支出(给付)为2910万元，因此在这项业务中，人保健康保费收支亏损1178万元。实际上，这是一种再保险的业务模式，即社会医疗保险管理部门作为原保险者，就其参保者一部分医药费用的支付，向商业健康保险进行再投保。这是“湛江模式”的真正创新点。
所谓再保险，又称“分保”，是指原保险人为了减轻自身承担的保险责任而将其不愿意承担或超过自己承保能力以外的部分保险责任，转嫁给其他保险人或保险集团承保的行为。在“湛江模式”中，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方，前者支付给后者的保费大于再保险业务中的“分保费”，而后者依照双方签订的契约(相当于“再保险合同”)负责承担契约规定的赔付义务。当然，湛江市双方所签订的契约，并不是纯粹商业性再保险合同，其中最为重要的一条是，社会医疗保险基金如果最终收不抵支，将由当地政府财政负责承担最后的责任。鉴于湛江市有关医疗保险尚有高额基金结余，这一情形在短期内不会出现，因此这类条款并没有出现在双方的协议之中。无论如何，由于社会医疗保险具有一些商业健康保险所不具有的特征，因此如果这些特征在社会医疗保险与商业健康保险合作的再保险协议中延续下来，那么这类的再保险可以称做“社会再保险”。
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在国际上，社会再保险也不是一个新鲜事物。在不少发展中国家，存在着许多基于社区的小额医疗保险。由于风险分摊功能太弱，社区医疗保险的发展长期受到限制。然而，在世界银行的支持下，菲律宾等一些发展中国家发展出“社会再保险”的制度和组织，让社区医疗保险组织向社会再保险机构二次投保，以进一步扩大风险分摊的“池子”，试图突破社区医疗保险抗风险能力弱的发展瓶颈。当然，这种社会再保险组织是一种非营利性组织。根据世界银行专家的报告，由于存在着一系列经济的、社会的或操作上的不利因素，商业健康保险公司均很难将参与社会再保险作为一种可持续性的商业模式。但是，我们不能在理论上得出如下可能性，即如果一家商业保险公司以公司社会责任(CSR)的模式参与有关业务，那么没有理由认为社会再保险必定要将商业健康保险公司排斥在外，或者认定商业健康保险公司一定不能参与社会再保险。简言之，商业健康保险公司完全有可能将社会再保险变成其“公司公益战略”的一个组成部分。
保费收入分配惹争议
对于商业健康保险公司开展补充医疗保险业务，现在不存在任何争议。有关“湛江模式”的争议焦点在于其第三项业务内容。即再保险的运作模式。“湛江模式”的质疑方认为，这一运作方式不符合国家社会保险基金管理的相关规定，即社会保险基金只能专款专用于给付支付(或称待遇支出)，不得挪用于其他用途。如果社会医疗保险管理部门将一部分基金款项拨付给商业健康保险公司，保险公司在支付合同约定的医保待遇之后，其结余部分将成为保险公司的利润收入，这一结果将使本来可用于提高参保人待遇的基金流失。
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显然，这一质疑并不质疑基本医疗保险部分甚至全部基金的第三方管理本身，其所质疑的是社会医疗保险管理部门以“再保险模式”运作这一外包业务的具体方式。
以再保险模式运作基本医疗保险基金的第三方管理，从逻辑和实践上讲，在一定的时间段内，只能出现三种可能的结果。其一，分保费收不抵支，再保险方(或第三方管理者)在保费收支上出现亏损；其二，分保费与再保险方的给付支出相比，收支大体相当；其三，分保费收入大于给付支出，第三方管理者由此获得盈余，倘若这些盈余在弥补再保险方的其他成本开支之后依然有余，才有可能变成其利润。在前两种情况之中，再保险方都处于亏损状态；至于第三种情形，再保险方有可能实现盈利。如果前两种情况在一段时间内持续发生而商业健康保险公司却依然维持相关业务，那么无论在客观上还是在主观上，有关业务都可以被视为该公司的CSR项目。如果第三种情况发生，有关业务也就突破了公司CSR业务的范畴。
笔者认为，在城乡居民医保上，“湛江模式”2009 年的运行结果是上述第一种情况。在这种情况下，湛江市社保局向人保健康支付的所有保费，已经全部变成了待遇支付，参保者以及为参保者提供医药服务的医疗机构并没有蒙受任何损失，因此“基金流失”的问题并不存在。不仅如此，正是采取了再保险的运作模式，湛江市社保局由此节省了1178万元的待遇支出，而这一部分节省出来的待遇支出成为这项社会医疗保险基金结余的一部分；同时，湛江市财政局还节省了一笔第三方管理的管理费支出，无论这笔管理费的金额如何确定。可以说，“湛江模式”显示，至少在短期内，以再保险模式来运作基本医疗保险基金的第三方管理，社会医疗保险及其参保者不但没有蒙受任何损失，反而从中受益。一方面，社会医疗保险管理部门将其部分支付风险有效地转嫁给再保险方，这其实就是再保险本身的目的；另一方面，政府财政无须增加社会医疗保险的管理费支出。
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无论如何，社会医疗保险管理部门通过再保险方式，将社会医疗保险基金的一部分甚至全部委托给第三方进行管理，只要在一定时间内没有出现分保费收入大于给付支出的情形，那么这种做法与社会保险基金现行财务管理规定没有任何冲突。简言之，只要再保险方(或第三方管理者)在保费收支上保持“保本”的状态，社会医疗保险基金中的资金就都用在了参保者身上，亦即实现了现行有关规定要求的“专款专用”。实际上，这就是一种“社会再保险”的运行模式。
简言之，“湛江模式”的真正创新点在于开辟了基本医疗保障的社会再保险模式，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理，并在相当长的一段时间内后者的支付(赔付)支出不小于保费收入。在这里，商业健康保险公司将社会再保险业务视为公司社会责任战略的一项具体实施路径。
“社商合作”推动双赢
这种“社商合作”的新模式，有可能会建立一种全新的机制，推动社会医疗保险与商业健康保险两方面的发展，从而形成一种双赢的格局。
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首先，“社商合作”对社会医疗保险的发展，尤其是其经办服务的发展，可以产生一定的推动作用。
中国在推进全民医保的进程中，各地普遍面临的一个问题在于服务能力的不足。要强化社会医疗保险服务能力的提升，必须要有投入，而由于社会保险现行财务管理制度禁止从社会保险基金中提取管理费，因此服务能力提升的费用只能来自政府财政拨款。在中国现行财政体制下，各类公共服务递送(包括社会医疗保险服务)的开支主要由地方政府财政来支付。这样的财政体制所带来的后果之一，就是各地公共服务供给水平的不均等，这里自然也包括社会医疗保险服务，尤其是支付管理。如果说在地方财力雄厚的地区，社商合作是社会医疗保险改革与发展的一种选项，那么在地方财力孱弱的地方，对社会医疗保险的改革与发展来说，“社商合作”恐怕是一种无可避免的选择(湛江市就属于后一种情况)。除非这些地方听任社会医疗保险经办能力不足以及经办服务水平低下的状态持续下去。
其次，“社商合作”对于商业健康保险的健康发展，可能是更为关键的推动因素。
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这一点乍看起来并不明显。在湛江市城乡居民医保的社商合作中，人保健康2009年不仅蒙受了1178万元的保费账面损失，而且在医保信息网络建设和人力资源上都付出了几百万元的成本，因此从年度会计的角度来看，人保健康无疑在此项业务上蒙受了巨大亏损。正是由于这一点，不少人疑虑“湛江模式”是否具有可持续性。
但是，如果拓宽视野，“社商合作”对商业健康保险发展的战略大局有着极为重要的积极意义。事实上，中国商业健康保险发展的潜在空间巨大，但是商业健康保险却长期处在初期发展阶段，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。造成这一格局的因素很多，其中一个重要的因素是商业健康保险公司缺乏有关医疗机构服务费用的数据。很显然，如果缺乏有关参保人患病率和医药费用开支的数据，如果缺乏各地医疗机构诊疗和医药服务费用的数据，如果对医疗机构医药服务提供的行为缺乏监测，那么商业健康保险赖以生存的保险精算根本无法进行，商业健康保险也就丧失了生存和发展的基础。
在这样的情况下，商业健康保险与社会医疗保险建立合作伙伴关系，几乎是商业健康保险克服“没数”之困境的唯一出路，也是唯一切实有效的途径。这一点对商业健康保险整个行业的发展至关重要，对于个别商业健康保险公司的发展甚至是生死攸关的。在湛江市，人保健康正是在推进社会再保险式社商合作的基础上，与社会医疗保险管理部门合署办公、共享数据，才能开展多层次、多样化的健康保险业务。实际上，人保健康已经或正在开发包括重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等在内的多样化健康保险服务，还通过健康俱乐部等形式，积极开拓健康管理服务。
因此，“湛江模式”的启示是，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从短期来看，可以有效促进双方的发展，这一点尤其是在政府财力不足的地方更加显著；从长期来看，“湛江模式”所创造出来的社会再保险，可以有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展，尤其对商业健康保险的健康发展具有举足轻重的战略意义。
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