骨质疏松的药物治疗监护

http://www.100md.com 2011年1月24日 《中国医药报》 2011.01.24

    双膦酸盐：

    双膦酸钠盐的不良反应主要表现在两个方面：一是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，高剂量依替膦酸钠的发生率可达20%～30%；另一不良反应是抑制骨质矿化，但仅见于第一代依替膦酸钠，是惟一的可导致骨软化药。第二代和第三代双膦酸盐则很少见骨软化，仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。另当快速静注依替膦酸钠和氯屈膦酸钠时，可见急性肾衰，后者还可引起白血病。另罕见的反应有帕米膦酸钠造成的脱发，替鲁膦酸钠引起的中毒性皮肤病，各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。为合理使用双膦酸盐，应注意下列事宜：一是为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再并用其他双膦酸盐药。二是双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用，为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服含氮的双膦酸盐应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞厌疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。如为避免对消化道的不良反应，最好用静脉方式给药，但应谨慎，当注射大剂量药物时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾功能衰竭。若缓慢注射2～4小时，则可有效地避免上述反应出现。

    双膦酸盐对高钙血症者禁用；对心血管疾病者慎用；对儿童、驾驶员慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。

    多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。

    由于肾功能衰竭可致双膦酸盐的排泄延迟，因此，对严重肾功不全者禁用。

    静注大剂量的双膦酸盐，有时患者会出现低热，这是一种急性反应，并伴随血清淋巴细胞和其他血象的改变，出现短时间的不适，在应用中应予以注意观察。

    双膦酸盐不宜与非甾体抗炎药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。

    用于治疗高钙血症时，应同时注意补充液体，使一日尿量达2000ml以上。

    氟化物的合理应用：

    氟化物主要不良反应有胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。

    钙剂的合理应用：

    补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙剂所必需的。

    补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的制剂。

    钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时，应考虑到食物中钙的摄入，我国城市人口平均钙摄入量为一日490mg。对嗜酒者、吸收不良综合征者，一日钙摄入量应为1250mg。

    钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收；与铁剂合用时，可使铁剂的吸收减少。对接受噻嗪类利尿剂的以降压为目的的患者大剂量口服碳酸钙，可能出现高钙血症或代谢性碱中毒，其原因是大量的钙摄入和利尿剂引起钙排泄量减少所致。

    食物中尤其是蔬菜和水果含有过多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少；另外食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意错开与食物服用的间隔时间。

    中老年骨质疏松者一般血钙正常甚至偏高，但骨骼中缺钙。长期的血钙偏高会使钙在血管壁上沉积而易诱发血管硬化、高血压、心脏病；钙在脑组织中沉积会导致老年期痴呆；钙在关节、韧带等部位沉积会造成骨质增生、骨性关节炎；钙在尿液和胆汁中会形成泌尿、胆道结石等。总而言之，中老年人如长期血钙过高，危害极大，因此在补钙同时，宜同步补充降钙素。即补钙与补充降钙素相结合，可有效地防治骨质疏松，同时又避免血钙过高而发生上述疾病的危险。

    补钙以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日3次的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用，因为：血钙水平在夜间较白日为低，夜间或清晨的低血钙水平可刺激甲状旁腺的分泌，使骨骼中钙(钙库)的提取和分解速度加快；体液调节可使体内多余的钙由尿液中排出，人体在一天内均由尿液排钙，尿液钙在白天可由食物补充，而到夜间尿液钙依然形成，但无食物补充则只能动用钙库，因此相对白天而言，于睡前补钙，既保证生理需要，又可阻止夜间动用人体钙库的过程，减少骨质疏松的发生。再者，睡前服用可使钙剂得到更好吸收和利用。

    阳光可参与制造维生素D，运动有助于保持骨骼强壮，也利于钙和维生素D的吸收，因此，每日应进行有规律的和适宜的运动。

    维生素D及其衍生物的合理应用：

    严格控制维生素D的剂量。维生素D 的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒，一般成人一日50000～150000IU，儿童一日20000～50000IU(0.5～1.25mg)，连续数月会发生中毒。国内报道，一般在2～3个月内连续应用维生素D200万～300万IU(5～7.5mg)剂量后会出现中毒。出现低热、厌食、体重下降、贫血、多饮、多尿、血压低、心率加快、心律失常、肌张力降低和心收缩期杂音等症状。

    注意与钙剂的协调。维生素D中毒的早期体征与高血钙有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。长期高血钙则有可能使钙沉积在软组织中，其中肾的沉积最为明显，产生肾结石病、弥漫性肾钙质沉着或两者兼有。其他部位的钙可能包括血管、心、肺和皮肤。钙从骨中动员出来是造成高血钙的原因，也是造成某些维生素D过多症患者局部或全身骨质疏松症的原因。

    注意维生素D与其他药物的配伍禁忌。活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；肾上腺皮质激素对维生素D 有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度。治疗由皮质激素所致的骨质疏松，应定期测定尿钙水平；雌激素可增加钙的吸收，应相应减少活性维生素D的剂量；巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素D在肝脏的代谢，并用时应提高剂量。阿发骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。

    维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用；对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用；妊娠期妇女使用过量可致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损、甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血糖抽搐，应慎用。

    对肾功能下降者，其25-羟胆骨化醇转变为骨化三醇的能力降低，此时采用二氢速甾醇与骨化三醇最为适宜。因为这些药作用的发挥，并不需经肾脏的羟化作用。

    降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。大量钙剂或利尿剂与常用量维生素D并用，有发生高钙血症的危险。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。对心功能不全者特别要提示的是，洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律不齐。

    (续完)(张石革)

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