以积极心态对待间质性肺疾病 等
以积极心态对待间质性肺疾病
□代华平
病例1 50岁男性患者，平素身体健康。无明显诱因出现活动后气短进行性加重2个月伴咳嗽。在其他医院按照“支气管炎”和“肺炎”给予抗菌药及止咳对症处理，症状无缓解，并出现口唇发绀，为进一步诊治到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，门诊以“间质性肺疾病”收住院。入院后对患者进行肺高分辨率CT(HRCT)、肺功能、血气分析、支气管镜和支气管肺泡灌洗等检查后，进一步行胸腔镜肺活检，结合病理结果确诊该患者患有非特异性间质性肺炎。给予泼尼松口服，出院后定期在该院间质性肺疾病门诊随诊，根据病情好转情况逐步递减强的松剂量，疗程达1年。经过治疗后，患者不仅症状消失，胸片、肺功能及血气分析基本恢复正常，身体康复后还到云南旅游，登上了玉龙雪山。
病例2 患者女性，40岁，因间断咳嗽、咳痰4个月，伴活动后气短进行性加重入院。患者入院前4个月开始出现间断咳嗽、咳痰伴全身不适，多按“感冒”或“支气管炎”服用中药治疗1~2天缓解，没予重视。后因出现喘憋进行性加重，在当地医院住院按“肺炎”予以阿奇霉素等药物治疗后气短有所减轻，因胸片和胸部CT检查后诊断“肺泡蛋白沉积症不除外”转入首都医科大学附属北京朝阳医院。入院后通过仔细询问病史，了解到患者在外地做生意，周末回家，每次症状发作几乎都是在周末回自己家时，上班后症状消失。这次症状加重于元旦和春节期间，患者长时间在家。进一步了解到患者半年前家中养了一只宠物猫。根据患者的发病规律、病情演变特点，以及支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检的检查结果等，确诊该患者为外源性过敏性肺泡炎或过敏性肺炎，与接触宠物猫有关。确诊后给予患者适量的泼尼松治疗，患者症状迅速缓解，双肺弥漫性渗出性病变明显吸收，不吸氧条件下的动脉血氧分压由入院时67.3毫米汞柱增加为81.8毫米汞柱。出院后嘱咐患者脱离原先环境，逐步递减强的松剂量。3个月后患者复查胸部CT完全恢复正常。
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类似这样的例子还有很多。这些例子一方面说明间质性肺疾病或间质性肺炎是一个十分复杂的临床疾病群体，不同原因和不同类型的间质性肺疾病的治疗措施和预后有很大的差别，疾病的正确诊断和治疗需要专业知识较强并受过专门训练的医生队伍；另一方面也说明间质性肺炎并不可怕，很多患者病情是可以得到有效控制的。
间质性肺疾病或间质性肺炎虽然不是一个新的疾病，但是直到近几年才引起重视。随着认识水平和诊断技术的提高，越来越多的患者被诊断或怀疑为“间质性肺疾病”。由于对这种疾病认识不足，患者往往一听说自己患有间质性肺疾病或肺纤维化，就感到非常紧张或恐慌。其实并不是所有的间质性肺疾病患者都没法治疗，在临床工作中，很多患者在通过详细地询问和复习病史、全面查体、系统检查和综合分析、明确诊断、给予针对性的规范治疗后，得到完全缓解或部分缓解，患者生活、工作恢复正常；还有些患者因为胸片或胸部CT检查被疑诊为“间质性肺炎”，最后经过细致分析和针对性检查后，排除了间质性肺炎的诊断；即使是发展到了比较晚期的肺纤维化患者，在目前没有确定有效的药物治疗的情况下，也可根据患者的病情和全身情况给予适宜的综合治疗，在患者和家属理解、支持和配合的情况下给予肺移植治疗，其生活质量也能得到明显改善。
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因此，对于怀疑有间质性肺疾病或间质性肺炎的患者应该到专科医院找专业医生进行诊治，以确定或排除间质性肺炎的诊断，根据诊断进行针对性治疗。非常重要的是患者应该树立战胜疾病的信心，保持健康心态，多与家人朋友和医生交流沟通，进行量力而行的活动锻炼，并定期复诊，积极配合医生进行治疗。(作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院)
间质性肺疾病药物治疗不止用激素
□本报记者 陈铮
解放军总医院第一附属医院催德健教授介绍说，特发性间质性肺炎(IIP)属于原因不明的异质性弥漫性的间质性肺疾病(ILD)之一，病变不仅侵犯肺间质，肺实质也明显受累，故美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于2002年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病(DPLD)。
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ILD的特征为不同类型和程度的炎症及纤维化所构成的损害。肺实质是指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞；肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，其中充填着弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞，是肺的重要支撑组织。ILD主要损伤部位为肺间质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。尽管其病因各异，但临床表现、影像学特点、肺功能测定、发病机制及病理学改变等均有某些相似之处或共性。
据催德健介绍，ILD的治疗并没有统一的方案。目前采用的治疗方法通常是综合性而非特异性治疗，主要包括三个方面：①发病机制与免疫有关的ILD常使用包括糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等的抗炎治疗，减轻炎症反应，达到阻止或减轻肺纤维化的发展；对慢性和(或)反复发作肺实质炎症导致肺纤维化的ILD可加用抗纤维化药物治疗。②对全身症状和特定器官并发症的治疗，如出现咳嗽和咳痰给予对症治疗，对机会性感染的预防和治疗，出现低氧血症时可给予氧疗，严重的呼吸衰竭可选择机械通气治疗，对肺血管炎引起的顽固和反复的肺泡出血，糖皮质激素与免疫抑制剂无效时，可选择血浆置换。③要评估疗效和监测药物的不良反应。多数ILD对现有的治疗方法反应不同，难以预测，且大多需要长时间服用免疫治疗，很可能有药物不良反应出现，需要经常对患者进行疗效评估，及时停用、发现和处理药物不良反应。ILD的种类繁杂，在具体的ILD治疗时，抗炎和抗纤维化治疗还应注意因病而异，即使同一疾病，个体差异也大，要注意个体化。
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催德健指出，ILD常用的治疗方法为抗炎治疗。然而，很多医生和患者一提到抗炎治疗，便会想到糖皮质激素。应用糖皮质激素确实可以治疗ILD，但其药物治疗并不止限于应用激素。
抗炎治疗是基本 催德健说，许多ILD共同的病理特征包括弥漫性的肺泡炎、肺实质炎症和肺间质纤维化，其发病机制与免疫有一定关系，而糖皮质激素能抑制炎症和免疫过程；免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，也有抑制炎症反应的作用，故糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等抗炎药物同为ILD治疗的基本药物。当病变处于急性肺泡炎和肺间质炎阶段，或某些肉芽肿性疾病，单独使用糖皮质激素的疗效也较为理想。例如，糖皮质激素对结节病、外源性过敏性肺泡炎、药物引起的间质性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、急性放射性肺炎具有肯定和良好的疗效。对特发性间质性肺炎中的某些疾病，如隐源性机化性肺炎(COP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)等疗效也较为理想。当激素治疗无效或产生严重不良反应时，可单独用免疫抑制剂/细胞毒药物或与糖皮质激素联合应用，对某些ILD具有一定的疗效。如慢性结节病或多系统病变的难治性结节病可选用硫唑嘌呤，其用法为50毫克/天～200毫克/天。
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抗纤维化治疗是重要组成部分 催德健说，肺纤维化可以继发于各种急、慢性肺疾病。慢性和(或)反复发作实质炎症导致病理性纤维化的病理生理模式，是多种间质性肺炎进展为慢性纤维化的共同归宿。但某些ILD，其间质性炎症相对较轻，而纤维化则占主导地位，因此抗纤维化药物治疗是ILD治疗的重要组成部分而受到关注。一些药物过去或现在被用于治疗其他疾病，但有抗纤维化的新用途，如秋水仙碱、干扰素、吡非尼酮，某些他汀类药物等，但大多治疗的效果并不令人满意。
催德健表示，ILD特异性治疗和具有较为理想效果的药物治疗方法相当有限，大多数ILD治疗相当困难。主要原因是不少ILD的病因和发病机理未明确，其临床和自然病程也是很难预见；ILD病例数较少，对已有药物或新的药物进行多中心、大样本、随机对照、双盲的临床试验有困难；用于ILD治疗的药物大多需要长时间服用，药物的副作用使许多患者不能坚持长时间服用，影响治疗效果的评价；在评价治疗效果时，不同的研究者所使用的评判标准不同等。他指出，对现有治疗方法和新的药物，严格按照循证医学要求，进行多中心、随机对照、双盲的临床试验进行评价是ILD临床治疗迫切需要解决的课题。
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肺炎抗菌治疗无效 需警惕特发性间质性肺炎
□曹彬
如果一位患者出现发热、咳嗽症状，胸片发现肺部有阴影，支持“肺炎”的诊断，但是抗菌药治疗无效，反而病情进一步加重，这时，就应该考虑患者可能存在特发性间质性肺炎。
有一男性患者，70岁。1个月前出现发热，体温39.5摄氏度，伴有咳嗽，痰不多。发热特点是上午体温>37摄氏度；下午、晚上加重，体温38.5~39.5摄氏度。胸片和胸部CT都发现双下肺阴影。诊断为“肺炎”。在其他医院住院以后，先后用多种高级别抗菌药，包括左氧氟沙星1周，头孢哌酮/舒巴坦+奈替米星1周。可是患者发热不退，而且逐渐出现乏力、出汗和呼吸困难的症状。
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尔后患者来到首都医科大学附属北京朝阳医院感染与微生物科门诊就医。医生经过仔细研究患者胸片和胸部CT，发现肺部阴影分布在双下肺，部分呈现肺实变的表现。结合患者用抗菌药治疗无效的特点，感觉患者不像普通“肺炎”，建议其做一个经CT引导下的肺穿刺活检，进行病理学检查。结果，病理诊断为机化性肺炎。
诊断清楚之后，医生建议患者停用抗菌药，换用泼尼松40毫克/天。使用当天患者体温降至正常，呼吸困难逐渐好转。1个月后复查胸部CT：双肺阴影已经基本消失，只是左下肺还有纤维条索影。将泼尼松逐渐减量，3月后完全停药，患者痊愈。
机化性肺炎，更准确的应该称为“隐源性机化性肺炎(COP)”，以前称为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)”。虽然COP也叫“肺炎”，但是与细菌感染引起的肺炎完全不同，属于特发性间质性肺炎(IIP)的一种。COP多见于结缔组织病、淋巴瘤、溃疡性结肠炎，也见于药物反应和某些感染后，因此推测与免疫反应有关。
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COP的诊断首先依赖医生的临床经验，通过典型的肺部影像学怀疑COP，确诊依赖肺活检病理学检查。病理学特征为细支气管腔内、肺泡管和肺泡内较多机化性渗出物。
由于发病机制不同，COP不是细菌感染，因此抗菌药治疗无效也就不难理解了。就像上述患者一样，花费上万元采用抗菌药治疗，但是仍然无效。通常糖皮质激素对此病治疗的效果是令人满意的，但是部分患者治疗后容易复发，需要延长疗程，甚至长达1年。
(作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院)
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□代华平
病例1 50岁男性患者，平素身体健康。无明显诱因出现活动后气短进行性加重2个月伴咳嗽。在其他医院按照“支气管炎”和“肺炎”给予抗菌药及止咳对症处理，症状无缓解，并出现口唇发绀，为进一步诊治到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，门诊以“间质性肺疾病”收住院。入院后对患者进行肺高分辨率CT(HRCT)、肺功能、血气分析、支气管镜和支气管肺泡灌洗等检查后，进一步行胸腔镜肺活检，结合病理结果确诊该患者患有非特异性间质性肺炎。给予泼尼松口服，出院后定期在该院间质性肺疾病门诊随诊，根据病情好转情况逐步递减强的松剂量，疗程达1年。经过治疗后，患者不仅症状消失，胸片、肺功能及血气分析基本恢复正常，身体康复后还到云南旅游，登上了玉龙雪山。
病例2 患者女性，40岁，因间断咳嗽、咳痰4个月，伴活动后气短进行性加重入院。患者入院前4个月开始出现间断咳嗽、咳痰伴全身不适，多按“感冒”或“支气管炎”服用中药治疗1~2天缓解，没予重视。后因出现喘憋进行性加重，在当地医院住院按“肺炎”予以阿奇霉素等药物治疗后气短有所减轻，因胸片和胸部CT检查后诊断“肺泡蛋白沉积症不除外”转入首都医科大学附属北京朝阳医院。入院后通过仔细询问病史，了解到患者在外地做生意，周末回家，每次症状发作几乎都是在周末回自己家时，上班后症状消失。这次症状加重于元旦和春节期间，患者长时间在家。进一步了解到患者半年前家中养了一只宠物猫。根据患者的发病规律、病情演变特点，以及支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检的检查结果等，确诊该患者为外源性过敏性肺泡炎或过敏性肺炎，与接触宠物猫有关。确诊后给予患者适量的泼尼松治疗，患者症状迅速缓解，双肺弥漫性渗出性病变明显吸收，不吸氧条件下的动脉血氧分压由入院时67.3毫米汞柱增加为81.8毫米汞柱。出院后嘱咐患者脱离原先环境，逐步递减强的松剂量。3个月后患者复查胸部CT完全恢复正常。
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类似这样的例子还有很多。这些例子一方面说明间质性肺疾病或间质性肺炎是一个十分复杂的临床疾病群体，不同原因和不同类型的间质性肺疾病的治疗措施和预后有很大的差别，疾病的正确诊断和治疗需要专业知识较强并受过专门训练的医生队伍；另一方面也说明间质性肺炎并不可怕，很多患者病情是可以得到有效控制的。
间质性肺疾病或间质性肺炎虽然不是一个新的疾病，但是直到近几年才引起重视。随着认识水平和诊断技术的提高，越来越多的患者被诊断或怀疑为“间质性肺疾病”。由于对这种疾病认识不足，患者往往一听说自己患有间质性肺疾病或肺纤维化，就感到非常紧张或恐慌。其实并不是所有的间质性肺疾病患者都没法治疗，在临床工作中，很多患者在通过详细地询问和复习病史、全面查体、系统检查和综合分析、明确诊断、给予针对性的规范治疗后，得到完全缓解或部分缓解，患者生活、工作恢复正常；还有些患者因为胸片或胸部CT检查被疑诊为“间质性肺炎”，最后经过细致分析和针对性检查后，排除了间质性肺炎的诊断；即使是发展到了比较晚期的肺纤维化患者，在目前没有确定有效的药物治疗的情况下，也可根据患者的病情和全身情况给予适宜的综合治疗，在患者和家属理解、支持和配合的情况下给予肺移植治疗，其生活质量也能得到明显改善。
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因此，对于怀疑有间质性肺疾病或间质性肺炎的患者应该到专科医院找专业医生进行诊治，以确定或排除间质性肺炎的诊断，根据诊断进行针对性治疗。非常重要的是患者应该树立战胜疾病的信心，保持健康心态，多与家人朋友和医生交流沟通，进行量力而行的活动锻炼，并定期复诊，积极配合医生进行治疗。(作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院)
间质性肺疾病药物治疗不止用激素
□本报记者 陈铮
解放军总医院第一附属医院催德健教授介绍说，特发性间质性肺炎(IIP)属于原因不明的异质性弥漫性的间质性肺疾病(ILD)之一，病变不仅侵犯肺间质，肺实质也明显受累，故美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于2002年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病(DPLD)。
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ILD的特征为不同类型和程度的炎症及纤维化所构成的损害。肺实质是指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞；肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，其中充填着弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞，是肺的重要支撑组织。ILD主要损伤部位为肺间质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。尽管其病因各异，但临床表现、影像学特点、肺功能测定、发病机制及病理学改变等均有某些相似之处或共性。
据催德健介绍，ILD的治疗并没有统一的方案。目前采用的治疗方法通常是综合性而非特异性治疗，主要包括三个方面：①发病机制与免疫有关的ILD常使用包括糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等的抗炎治疗，减轻炎症反应，达到阻止或减轻肺纤维化的发展；对慢性和(或)反复发作肺实质炎症导致肺纤维化的ILD可加用抗纤维化药物治疗。②对全身症状和特定器官并发症的治疗，如出现咳嗽和咳痰给予对症治疗，对机会性感染的预防和治疗，出现低氧血症时可给予氧疗，严重的呼吸衰竭可选择机械通气治疗，对肺血管炎引起的顽固和反复的肺泡出血，糖皮质激素与免疫抑制剂无效时，可选择血浆置换。③要评估疗效和监测药物的不良反应。多数ILD对现有的治疗方法反应不同，难以预测，且大多需要长时间服用免疫治疗，很可能有药物不良反应出现，需要经常对患者进行疗效评估，及时停用、发现和处理药物不良反应。ILD的种类繁杂，在具体的ILD治疗时，抗炎和抗纤维化治疗还应注意因病而异，即使同一疾病，个体差异也大，要注意个体化。
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催德健指出，ILD常用的治疗方法为抗炎治疗。然而，很多医生和患者一提到抗炎治疗，便会想到糖皮质激素。应用糖皮质激素确实可以治疗ILD，但其药物治疗并不止限于应用激素。
抗炎治疗是基本 催德健说，许多ILD共同的病理特征包括弥漫性的肺泡炎、肺实质炎症和肺间质纤维化，其发病机制与免疫有一定关系，而糖皮质激素能抑制炎症和免疫过程；免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，也有抑制炎症反应的作用，故糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等抗炎药物同为ILD治疗的基本药物。当病变处于急性肺泡炎和肺间质炎阶段，或某些肉芽肿性疾病，单独使用糖皮质激素的疗效也较为理想。例如，糖皮质激素对结节病、外源性过敏性肺泡炎、药物引起的间质性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎、急性放射性肺炎具有肯定和良好的疗效。对特发性间质性肺炎中的某些疾病，如隐源性机化性肺炎(COP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)等疗效也较为理想。当激素治疗无效或产生严重不良反应时，可单独用免疫抑制剂/细胞毒药物或与糖皮质激素联合应用，对某些ILD具有一定的疗效。如慢性结节病或多系统病变的难治性结节病可选用硫唑嘌呤，其用法为50毫克/天～200毫克/天。
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抗纤维化治疗是重要组成部分 催德健说，肺纤维化可以继发于各种急、慢性肺疾病。慢性和(或)反复发作实质炎症导致病理性纤维化的病理生理模式，是多种间质性肺炎进展为慢性纤维化的共同归宿。但某些ILD，其间质性炎症相对较轻，而纤维化则占主导地位，因此抗纤维化药物治疗是ILD治疗的重要组成部分而受到关注。一些药物过去或现在被用于治疗其他疾病，但有抗纤维化的新用途，如秋水仙碱、干扰素、吡非尼酮，某些他汀类药物等，但大多治疗的效果并不令人满意。
催德健表示，ILD特异性治疗和具有较为理想效果的药物治疗方法相当有限，大多数ILD治疗相当困难。主要原因是不少ILD的病因和发病机理未明确，其临床和自然病程也是很难预见；ILD病例数较少，对已有药物或新的药物进行多中心、大样本、随机对照、双盲的临床试验有困难；用于ILD治疗的药物大多需要长时间服用，药物的副作用使许多患者不能坚持长时间服用，影响治疗效果的评价；在评价治疗效果时，不同的研究者所使用的评判标准不同等。他指出，对现有治疗方法和新的药物，严格按照循证医学要求，进行多中心、随机对照、双盲的临床试验进行评价是ILD临床治疗迫切需要解决的课题。
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肺炎抗菌治疗无效 需警惕特发性间质性肺炎
□曹彬
如果一位患者出现发热、咳嗽症状，胸片发现肺部有阴影，支持“肺炎”的诊断，但是抗菌药治疗无效，反而病情进一步加重，这时，就应该考虑患者可能存在特发性间质性肺炎。
有一男性患者，70岁。1个月前出现发热，体温39.5摄氏度，伴有咳嗽，痰不多。发热特点是上午体温>37摄氏度；下午、晚上加重，体温38.5~39.5摄氏度。胸片和胸部CT都发现双下肺阴影。诊断为“肺炎”。在其他医院住院以后，先后用多种高级别抗菌药，包括左氧氟沙星1周，头孢哌酮/舒巴坦+奈替米星1周。可是患者发热不退，而且逐渐出现乏力、出汗和呼吸困难的症状。
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尔后患者来到首都医科大学附属北京朝阳医院感染与微生物科门诊就医。医生经过仔细研究患者胸片和胸部CT，发现肺部阴影分布在双下肺，部分呈现肺实变的表现。结合患者用抗菌药治疗无效的特点，感觉患者不像普通“肺炎”，建议其做一个经CT引导下的肺穿刺活检，进行病理学检查。结果，病理诊断为机化性肺炎。
诊断清楚之后，医生建议患者停用抗菌药，换用泼尼松40毫克/天。使用当天患者体温降至正常，呼吸困难逐渐好转。1个月后复查胸部CT：双肺阴影已经基本消失，只是左下肺还有纤维条索影。将泼尼松逐渐减量，3月后完全停药，患者痊愈。
机化性肺炎，更准确的应该称为“隐源性机化性肺炎(COP)”，以前称为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)”。虽然COP也叫“肺炎”，但是与细菌感染引起的肺炎完全不同，属于特发性间质性肺炎(IIP)的一种。COP多见于结缔组织病、淋巴瘤、溃疡性结肠炎，也见于药物反应和某些感染后，因此推测与免疫反应有关。
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COP的诊断首先依赖医生的临床经验，通过典型的肺部影像学怀疑COP，确诊依赖肺活检病理学检查。病理学特征为细支气管腔内、肺泡管和肺泡内较多机化性渗出物。
由于发病机制不同，COP不是细菌感染，因此抗菌药治疗无效也就不难理解了。就像上述患者一样，花费上万元采用抗菌药治疗，但是仍然无效。通常糖皮质激素对此病治疗的效果是令人满意的，但是部分患者治疗后容易复发，需要延长疗程，甚至长达1年。
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