今天不采取行动 明天就无药可用 ——中法专家谈抗菌药耐药性和医院感染控制
——中法专家谈抗菌药耐药性和医院感染控制
□本报记者 熊昌彪
抗菌药物耐药性不是一个新问题，但正在变得越来越危险。每年的4月7日是世界卫生日，今年的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。在今年的世界卫生日前夕，北京市卫生局、梅里埃研究院共同主办“中法抗菌药耐药和医院感染防控论坛”，交流抗菌药物合理使用和医院感染控制的新理念、新方法，探索国际经验在我国使用的前景。
现实：抗菌药耐药性影响巨大
巴黎South-Paris医学院临床微生物学教授、Bicetre医院细菌室病毒学的主要负责人Patrice Nordmann介绍说，抗菌药物是为治疗包括细菌、真菌、寄生虫在内的微生物造成的感染而使用的药物。抗菌药物的发现是人类历史上卫生方面最重要的进展之一，在过去70年中减轻了疾病造成的痛苦并拯救了几十亿人的生命。抗菌药物包括抗生素，磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。他认为，抗菌药物耐药性是指当细菌等微生物发生改变，使用于治疗其所引起感染的药物变得无效，就出现了耐药性。当微生物对多数抗菌药产生耐药性，它们常常被称为“超级细菌”。这引起了全世界的严重关注，因为具有耐药性的感染可造成死亡，可传播给他人，而且会对个人和社会造成巨额费用。药物使用不当很容易造成抗菌药耐药性，例如当剂量低于标准或未完成规定的疗程时。劣质药物、错误的处方和欠佳的感染控制也会推动耐药性的形成和传播。政府不能致力于解决这些问题，监测薄弱以及用于诊断、治疗和预防的工具减少，也会阻碍对耐药性的控制。
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Patrice Nordmann说，最近来自科学家的关于新抗菌药物耐药基因NDM-1出现的警报，再次使抗菌药物耐药性的公共健康问题处于显要位置，表明抗菌药物耐药没有得到控制，正成为越来越严重的威胁。抗菌药耐药性是一个复杂的问题，主要由抗菌药不适当的过量应用、耐药微生物播散以及新抗菌药药物短缺导致。耐药性的医学和经济影响是巨大的。在欧洲，据估计每年至少25000人死于五种耐抗生素细菌导致的感染，这些感染还额外导致大约250万人住院。在美国，仅耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染每年即导致将近19000人死亡，该数目超过死于艾滋病的人数，最近一项研究计算了耐抗生素感染每年的花费超过200亿美元。
专家们说，过去几十年中抗菌药的广泛应用导致出现了一系列的多重耐药菌(MDRO)，限制了以前被认为高度有效的药物的作用；同样令人担忧的是正在开发的抗菌药非常少，由于MDRO感染的例数增加与治疗这些感染的新抗菌药的开发之间的距离正在加大，“超级细菌”已经成为卫生保健的最大挑战之一。
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原因：不当应用引发耐药性
北京大学人民医院院长王杉、巴黎Necker医院微生物部门和卫生部门感染控制专家Jean-Ralph Zahar等专家解释了抗菌药物应用存在问题的原因。他们认为，这些原因主要有抗菌药物的选择不当；抗菌药物的配伍不当；临床应用抗菌药物品种多、用药方法和剂量不当；长期或联合应用抗菌药不当等原因。
抗菌药物耐药性产生的原因之一是用药水平偏低，药物应用结构不合理。Jean-Ralph Zahar和王杉都认为，许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，而部分医生则对此重视不够，有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；有的则仅从自身经济利益考虑，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加患者经济负担，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序。同时，临床无指征使用抗菌药物现象相当普遍。虽然抗菌药物无抗病毒作用，也无退热作用，但许多医生对感冒发热患者总要用一大堆抗菌药物，将这些抗菌药物单独使用或与抗病毒药物联合使用。越是条件差的医院，应用广谱抗菌药和新抗菌药的频率越高；一些条件好的医院的医生，无论什么菌感染都使用广谱加广谱抗菌药物的做法也值得注意，有的医生是喜新厌旧，喜欢用“最好”、“最先进”，不管什么菌感染，都是用第三代、第四代抗菌药物，如头孢菌素第三代，喹诺酮类第四代；有的医生怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物。不仅疗效不如意，且使耐药率也直线上升。
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抗菌药耐药性产生的另一个原因是抗菌药物配伍不当，临床应用抗菌药物品种多。专家们介绍说，有些临床医生仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了药物配伍禁忌，如肠球菌和草绿色链球菌所致的心血内膜炎选用青霉素与庆大霉素合用治疗，可产生协同作用；但若将两者混于同一输液瓶中滴注，则庆大霉素疗效显著降低。在手术室预防用药时，许多医生极少用单一抗菌药，常习惯性采用二联甚至三联给药，结果使药物不良反应急剧上升，并影响到临床疗效及药物有效性的判断。
抗菌药物耐药性产生的第三个原因是用药方法和剂量不当，在临床实际治疗中，给药时间、次数和方式不尽合理。专家介绍，有的门诊患者为了静滴方便，一般给药1次/日，但好多药物半衰期(t0.5)很短，这样给药使药物的疗效大打折扣。环孢菌素A制剂与磺胺类药物合用，若静脉给药环孢菌素A时，同时给磺胺类药物，可使环孢菌素A的血药浓度明显降低，当口服环孢菌素A时再给磺胺类药物，其血药浓度则无影响。由于某些医生不知其理，常规认为静脉给药剂量准确、起效作用快而偏好采取静脉给药。还有些医生忽视了药物的毒性和不良反应随剂量增大而上升，错误认为给药剂量越大，有效血药浓度维持时间越长或抗菌作用越强。
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抗菌药物耐药性产生的第四个原因是长期或联合应用抗菌药不当。部分医生忽略了抗菌药物的耐药现象，不当的长期或联合应用抗菌药，产生新的耐药菌株、多重抗药性或交叉耐药性。据报道，某医院院内感染病人对青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等的耐药率超过80%，甚至高达100%；对林可霉素、头孢噻肟钠、头孢夫辛的耐药率超过50%，随着抗菌药物的广泛应用，其耐药性也在快速增长，目前几乎所有的致病菌均已出现耐药菌株。
另外，有些医生按经验给药，忽视用药个体化或药物的禁忌症，未区分老年人、儿童或孕妇与正常人的生理差别。专家们说，对于难治的顽固性感染，有些医生采用回顾疗法对某些个体有较满意的疗效，因有时使用高档新抗菌药无效而改用普通抗菌药反而有效。他们指出，过多使用新抗菌药物加速了微生物变异，造成耐药现象的迅速发展及新的病原体不断被分离发现，降低传统药物抗菌效能，患者感染率、死亡率均增高。因此，加强抗菌药物的监管和合理使用抗菌药物势在必行。
对策：改变用药习惯
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抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。在此研讨会上，中国和法国专家对抗菌药物耐药性给出了多种对策，北京市卫生局医政处副处长陈静、北京协和医院感染管理科主任马小军等专家认为，主要措施应该包括完善抗菌药物监测系统，防止滥用错用，制定抗菌药物合理使用规范、修定抗菌药物临床应用指导原则等。
陈静认为，医疗系统应该不断完善抗菌药物监测系统，对不同个体制定最适给药方案，使用抗菌药物需要根据用药指征使用，坚持少用的原则，避免长期使用，防止滥用现象的发生。医疗机构应发挥临床药师作用，加强对应用抗菌药物的监督，对药理性、化学性的配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理建议，同时加强业务学习，提高业务水平，强调用药的准确性，防止滥用错用。
陈静说，医疗机构应结合实际，制定抗菌药物合理使用规范，严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗菌药，使用时应考虑到毒副作用、剂量、疗程和给药方法等方面因素的影响；根据药物的抗菌性能不同，将抗菌药物分为一线、二线、三线和四线，并对其进行分线性监控管理；联合用药要严格掌握指征，并以二联为主，杜绝四联的出现，纠正五联的错用，将各科室相关职责、执行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，并与医疗质量考核挂钩。
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马小军认为，医院应该科学引进新药，在医院药物与治疗学委员会的领导下，严格把关新药的购入，杜绝药品在临床的促销活动，提高用药的合理性。同时，加强对抗菌药物临床应用监管，加强临床医生用药培训。
参加研讨会的专家们建议，防止抗菌药耐药性的发生，一是要限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得，加强医疗机构高级别抗菌药物临床使用的管理；二是通过加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合理使用；三是将医疗机构抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审工作结合，对于抗菌药物管理和使用存在严重问题的医疗机构，要一票否决；四是通过对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，引入社会监督机制，督促医疗机构和医务人员不断提高抗菌药物合理应用水平。
专家们认为，抗菌药物的广泛应用导致了耐药菌株的产生，因此，合理应用抗菌药物已成为目前以至将来很长一段时期内医疗工作的一大主题。
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耐多药细菌 目前发现的主要多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、广谱 -内酰胺酶(ESBL)肠道细菌、耐万古霉素肠球菌(VRE)和艰难梭菌。, 百拇医药
□本报记者 熊昌彪
抗菌药物耐药性不是一个新问题，但正在变得越来越危险。每年的4月7日是世界卫生日，今年的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。在今年的世界卫生日前夕，北京市卫生局、梅里埃研究院共同主办“中法抗菌药耐药和医院感染防控论坛”，交流抗菌药物合理使用和医院感染控制的新理念、新方法，探索国际经验在我国使用的前景。
现实：抗菌药耐药性影响巨大
巴黎South-Paris医学院临床微生物学教授、Bicetre医院细菌室病毒学的主要负责人Patrice Nordmann介绍说，抗菌药物是为治疗包括细菌、真菌、寄生虫在内的微生物造成的感染而使用的药物。抗菌药物的发现是人类历史上卫生方面最重要的进展之一，在过去70年中减轻了疾病造成的痛苦并拯救了几十亿人的生命。抗菌药物包括抗生素，磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。他认为，抗菌药物耐药性是指当细菌等微生物发生改变，使用于治疗其所引起感染的药物变得无效，就出现了耐药性。当微生物对多数抗菌药产生耐药性，它们常常被称为“超级细菌”。这引起了全世界的严重关注，因为具有耐药性的感染可造成死亡，可传播给他人，而且会对个人和社会造成巨额费用。药物使用不当很容易造成抗菌药耐药性，例如当剂量低于标准或未完成规定的疗程时。劣质药物、错误的处方和欠佳的感染控制也会推动耐药性的形成和传播。政府不能致力于解决这些问题，监测薄弱以及用于诊断、治疗和预防的工具减少，也会阻碍对耐药性的控制。
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Patrice Nordmann说，最近来自科学家的关于新抗菌药物耐药基因NDM-1出现的警报，再次使抗菌药物耐药性的公共健康问题处于显要位置，表明抗菌药物耐药没有得到控制，正成为越来越严重的威胁。抗菌药耐药性是一个复杂的问题，主要由抗菌药不适当的过量应用、耐药微生物播散以及新抗菌药药物短缺导致。耐药性的医学和经济影响是巨大的。在欧洲，据估计每年至少25000人死于五种耐抗生素细菌导致的感染，这些感染还额外导致大约250万人住院。在美国，仅耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染每年即导致将近19000人死亡，该数目超过死于艾滋病的人数，最近一项研究计算了耐抗生素感染每年的花费超过200亿美元。
专家们说，过去几十年中抗菌药的广泛应用导致出现了一系列的多重耐药菌(MDRO)，限制了以前被认为高度有效的药物的作用；同样令人担忧的是正在开发的抗菌药非常少，由于MDRO感染的例数增加与治疗这些感染的新抗菌药的开发之间的距离正在加大，“超级细菌”已经成为卫生保健的最大挑战之一。
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原因：不当应用引发耐药性
北京大学人民医院院长王杉、巴黎Necker医院微生物部门和卫生部门感染控制专家Jean-Ralph Zahar等专家解释了抗菌药物应用存在问题的原因。他们认为，这些原因主要有抗菌药物的选择不当；抗菌药物的配伍不当；临床应用抗菌药物品种多、用药方法和剂量不当；长期或联合应用抗菌药不当等原因。
抗菌药物耐药性产生的原因之一是用药水平偏低，药物应用结构不合理。Jean-Ralph Zahar和王杉都认为，许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，而部分医生则对此重视不够，有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；有的则仅从自身经济利益考虑，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加患者经济负担，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序。同时，临床无指征使用抗菌药物现象相当普遍。虽然抗菌药物无抗病毒作用，也无退热作用，但许多医生对感冒发热患者总要用一大堆抗菌药物，将这些抗菌药物单独使用或与抗病毒药物联合使用。越是条件差的医院，应用广谱抗菌药和新抗菌药的频率越高；一些条件好的医院的医生，无论什么菌感染都使用广谱加广谱抗菌药物的做法也值得注意，有的医生是喜新厌旧，喜欢用“最好”、“最先进”，不管什么菌感染，都是用第三代、第四代抗菌药物，如头孢菌素第三代，喹诺酮类第四代；有的医生怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物。不仅疗效不如意，且使耐药率也直线上升。
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抗菌药耐药性产生的另一个原因是抗菌药物配伍不当，临床应用抗菌药物品种多。专家们介绍说，有些临床医生仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了药物配伍禁忌，如肠球菌和草绿色链球菌所致的心血内膜炎选用青霉素与庆大霉素合用治疗，可产生协同作用；但若将两者混于同一输液瓶中滴注，则庆大霉素疗效显著降低。在手术室预防用药时，许多医生极少用单一抗菌药，常习惯性采用二联甚至三联给药，结果使药物不良反应急剧上升，并影响到临床疗效及药物有效性的判断。
抗菌药物耐药性产生的第三个原因是用药方法和剂量不当，在临床实际治疗中，给药时间、次数和方式不尽合理。专家介绍，有的门诊患者为了静滴方便，一般给药1次/日，但好多药物半衰期(t0.5)很短，这样给药使药物的疗效大打折扣。环孢菌素A制剂与磺胺类药物合用，若静脉给药环孢菌素A时，同时给磺胺类药物，可使环孢菌素A的血药浓度明显降低，当口服环孢菌素A时再给磺胺类药物，其血药浓度则无影响。由于某些医生不知其理，常规认为静脉给药剂量准确、起效作用快而偏好采取静脉给药。还有些医生忽视了药物的毒性和不良反应随剂量增大而上升，错误认为给药剂量越大，有效血药浓度维持时间越长或抗菌作用越强。
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抗菌药物耐药性产生的第四个原因是长期或联合应用抗菌药不当。部分医生忽略了抗菌药物的耐药现象，不当的长期或联合应用抗菌药，产生新的耐药菌株、多重抗药性或交叉耐药性。据报道，某医院院内感染病人对青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等的耐药率超过80%，甚至高达100%；对林可霉素、头孢噻肟钠、头孢夫辛的耐药率超过50%，随着抗菌药物的广泛应用，其耐药性也在快速增长，目前几乎所有的致病菌均已出现耐药菌株。
另外，有些医生按经验给药，忽视用药个体化或药物的禁忌症，未区分老年人、儿童或孕妇与正常人的生理差别。专家们说，对于难治的顽固性感染，有些医生采用回顾疗法对某些个体有较满意的疗效，因有时使用高档新抗菌药无效而改用普通抗菌药反而有效。他们指出，过多使用新抗菌药物加速了微生物变异，造成耐药现象的迅速发展及新的病原体不断被分离发现，降低传统药物抗菌效能，患者感染率、死亡率均增高。因此，加强抗菌药物的监管和合理使用抗菌药物势在必行。
对策：改变用药习惯
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抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。在此研讨会上，中国和法国专家对抗菌药物耐药性给出了多种对策，北京市卫生局医政处副处长陈静、北京协和医院感染管理科主任马小军等专家认为，主要措施应该包括完善抗菌药物监测系统，防止滥用错用，制定抗菌药物合理使用规范、修定抗菌药物临床应用指导原则等。
陈静认为，医疗系统应该不断完善抗菌药物监测系统，对不同个体制定最适给药方案，使用抗菌药物需要根据用药指征使用，坚持少用的原则，避免长期使用，防止滥用现象的发生。医疗机构应发挥临床药师作用，加强对应用抗菌药物的监督，对药理性、化学性的配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理建议，同时加强业务学习，提高业务水平，强调用药的准确性，防止滥用错用。
陈静说，医疗机构应结合实际，制定抗菌药物合理使用规范，严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗菌药，使用时应考虑到毒副作用、剂量、疗程和给药方法等方面因素的影响；根据药物的抗菌性能不同，将抗菌药物分为一线、二线、三线和四线，并对其进行分线性监控管理；联合用药要严格掌握指征，并以二联为主，杜绝四联的出现，纠正五联的错用，将各科室相关职责、执行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，并与医疗质量考核挂钩。
, 百拇医药
马小军认为，医院应该科学引进新药，在医院药物与治疗学委员会的领导下，严格把关新药的购入，杜绝药品在临床的促销活动，提高用药的合理性。同时，加强对抗菌药物临床应用监管，加强临床医生用药培训。
参加研讨会的专家们建议，防止抗菌药耐药性的发生，一是要限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得，加强医疗机构高级别抗菌药物临床使用的管理；二是通过加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合理使用；三是将医疗机构抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审工作结合，对于抗菌药物管理和使用存在严重问题的医疗机构，要一票否决；四是通过对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，引入社会监督机制，督促医疗机构和医务人员不断提高抗菌药物合理应用水平。
专家们认为，抗菌药物的广泛应用导致了耐药菌株的产生，因此，合理应用抗菌药物已成为目前以至将来很长一段时期内医疗工作的一大主题。
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耐多药细菌 目前发现的主要多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、广谱 -内酰胺酶(ESBL)肠道细菌、耐万古霉素肠球菌(VRE)和艰难梭菌。, 百拇医药