静脉补钾溶媒须规范
□ 张士红
药师应随时关注医嘱，不能简单地认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量、用药频次、给药途径、溶媒选择、药物相互作用、给药时间等。笔者所在医院临床药师双重审核把关，规范了不少临床长期使用的不合格医嘱。其中比较典型的问题之一就是，静脉补钾的溶媒普遍不科学、不合理。
在很多医嘱中，静脉补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，这是不规范的，应改为1克氯化钾用5%葡萄糖液500毫升为溶媒。这是因为，机体内总钾量不足的时候，从绝对量上细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因则是，细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节，通常体液的渗透压范围在280毫渗/公斤~295毫渗/公斤。5%葡萄糖可提供等渗透压(278毫渗/公斤)，从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水；而生理盐水(渗透压为308毫渗/公斤)不含游离水，静脉输液后，其钠盐全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾离子跨细胞转移的“泵-漏”机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的转移，故需纠正低钾血症时应以5%葡萄糖溶液稀释。
有的医生会反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先应与内分泌医生探讨25克糖(5%葡萄糖500毫升)对血糖的影响，这其实相当于2个中等大小苹果的含糖量缓慢(大约为1.3小时)静脉给药。而机体的一些重要器官、组织细胞(如中枢神经细胞、红细胞等)必须由葡萄糖供能，每日总共需要100克~150克糖，远大于一瓶500毫升的5%葡萄糖的糖量。并且，葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75克/小时(10毫摩尔/小时)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5毫克/公斤·分。因此，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的速度，对患者的血糖就不会产生较大影响。
说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心患者的血糖问题，可以配合使用胰岛素(中性胰岛素)。比例为每2克~4克葡萄糖对冲1个单位胰岛素。
对于类似医嘱错误，药师需注意说服方式，应趁热打铁，可以在交班会上强调；也可以查阅充足的证据并形成书面文件；还可遵循统一的规定，与终端住院药房或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。其中，形成书面文件的方式需要药师做大量工作，但也最能体现药师的价值。
(作者单位：大连市中心医院药剂科), 百拇医药
药师应随时关注医嘱，不能简单地认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量、用药频次、给药途径、溶媒选择、药物相互作用、给药时间等。笔者所在医院临床药师双重审核把关，规范了不少临床长期使用的不合格医嘱。其中比较典型的问题之一就是，静脉补钾的溶媒普遍不科学、不合理。
在很多医嘱中，静脉补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，这是不规范的，应改为1克氯化钾用5%葡萄糖液500毫升为溶媒。这是因为，机体内总钾量不足的时候，从绝对量上细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因则是，细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节，通常体液的渗透压范围在280毫渗/公斤~295毫渗/公斤。5%葡萄糖可提供等渗透压(278毫渗/公斤)，从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水；而生理盐水(渗透压为308毫渗/公斤)不含游离水，静脉输液后，其钠盐全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾离子跨细胞转移的“泵-漏”机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的转移，故需纠正低钾血症时应以5%葡萄糖溶液稀释。
有的医生会反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先应与内分泌医生探讨25克糖(5%葡萄糖500毫升)对血糖的影响，这其实相当于2个中等大小苹果的含糖量缓慢(大约为1.3小时)静脉给药。而机体的一些重要器官、组织细胞(如中枢神经细胞、红细胞等)必须由葡萄糖供能，每日总共需要100克~150克糖，远大于一瓶500毫升的5%葡萄糖的糖量。并且，葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75克/小时(10毫摩尔/小时)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5毫克/公斤·分。因此，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的速度，对患者的血糖就不会产生较大影响。
说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心患者的血糖问题，可以配合使用胰岛素(中性胰岛素)。比例为每2克~4克葡萄糖对冲1个单位胰岛素。
对于类似医嘱错误，药师需注意说服方式，应趁热打铁，可以在交班会上强调；也可以查阅充足的证据并形成书面文件；还可遵循统一的规定，与终端住院药房或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。其中，形成书面文件的方式需要药师做大量工作，但也最能体现药师的价值。
(作者单位：大连市中心医院药剂科), 百拇医药