荷兰管理竞争模式对中国健康保险的启示(1)
参见附件。
摘要：荷兰的管理竞争模式的特点是由私人保险公司负责经营社会医疗保险，保险公司相互间通过市场竞争来获取保单，同时与医疗服务提供者谈判，在保证医疗质量的前提下降低医疗成本。这种模式在健康保险市引入竞争的同时，政府施加了强有力的管理，使二者发挥其应有的作用，共同强化医疗体系的功能。其从2006年实施以来，受到国际社会的广泛关注，这对于我国正在进行的医疗体制改革有重要的借鉴意义。
关键词：管理竞争模式风险补偿机制风险退出机制
一、荷兰的医疗保险体系构成
2006年1月1日，荷兰基本医疗保险制度进行了改革，由此开始，政府要求所有荷兰居民从竞争性私营保险市场购买“标准保险”，以前的公共疾病基金被转为私营，以确保所有的保险公司公平竞争。2006年的《医疗保险法案》规定，政府保证每个人都有权利参加医疗保险，医疗保险公司必须接纳每一位投保的市民，不得以年龄、性别和健康状况为由拒绝承保。改革后荷兰的医疗保险体系主由三个层次构成：国家特别健康保险(AWBZ)、基本健康保险(ZFW)、向所有人都开放的自愿补充健康保险。其中，国家特别健康保险和基本健康保险是属强制性基本医疗保险。
1、国家特别健康保险(AWBZ)
由《特殊医疗费用法案》保证其实施，覆盖人群包括所有荷兰居民。其资金来源于个人保费与政府税收补贴，与该法案相关的保费的缴纳与个人收入相关，筹资比例每年由政府规定，并由政府税收部门负责征收，税收服务机构把征收到的缴款拨给健康委员会，由健康保险委员会下的地方医疗保险办公室负责资金的运行和管理。服务范围主要是长期护理、儿童健康治疗、精神健康治疗，目前已由最初的只为需要接受长期医疗保健的身心疾病患者提供服务扩展到了集家庭保健、为身心疾患者提供庇护和日间照顾、住院和院外病人的康复、长期母婴保健、免疫接种、产前检查和其他服务的综合性服务
2、基本健康保险(ZFW)
由《疾病健康保险法案》保证其实施，覆盖所有荷兰居民。资金来源为个人保费和政府的税收补贴，其筹资比例为雇主按工资比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付给保险机构。18岁以下无需缴纳投保费用，低收入者可以向申请保险补助，这样的方案保证了每个人都可以交得起保险费用。被保险人须缴纳保费和医疗保险供款，并可在一定条件下返还一部分缴费。其提供的保险内容包括：由全科医生、医院和接生员提供的医疗服务；住院治疗服务；牙科服务(18岁以下者可享受；18岁以上者只能享受假牙服务或在特殊情况下的牙科服务)；医疗救助；处方药；产科服务；急救和病人转诊运送；其它医疗服务(只限于理疗、矫正治疗法、语言障碍矫正、职业治疗法、食谱建议)。
3、补充性健康保险
强制健康保险外，私人健康保险和补充健康保险在荷兰保险体系中也起到重要作用，覆盖大概92%的人口，主要是没被医疗保险法或特殊医疗法覆盖的服务。私人健康保险主要针对高收人阶层，一般是年薪高于30000欧元的人群，不具有强迫性，但绝大多数人群都自愿参保。私人健康保险公司提供了范围广泛、覆盖不同人口、经济条件和准入标准的保险政策，以满足消费者的多样化需求。
二、管理竞争模式的运行机制
荷兰健康保险模式被称为管理竞争模式，是通过竞争性的私人保险市场提供法定强制性的社会保险，政府从市场竞争的直接参与者退居为保证市场公平、有效竞争的监管者。其关键环节是允许投保人自由选择保险公司，将公共疾病基金私有化从而在保险公司之间引入竞争，另一方面，政府又施加了强有力的管制，相关法律中的“无歧视”和“不可拒绝”条款，使保险公司无法根据投保人的风险水平来制定差别费率来逆向选择，其管理竞争机制体现在如下方面：
1、政府管理下的竞争机制
(1)确保制度公平的风险补偿机制
对于每个投保人来说，他交给保险公司的保费仅是名义保费(约占45%)，而由雇主缴纳的保费和政府补贴进入“风险平衡基金”(约占55%)，再由健康保险委员会将基金的收入按照一个极其复杂的风险调整原则(考虑年龄、性别、健康风险、社会经济状况等)重新分配给各个保险公司，其运行如下图所示(尹莉娟，2008)
图1-1(来源：伊莉娟，从分散到统一：荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示 ，中国卫生事业管理，2008年第2期)
具体来说，收入高的参保人缴纳的个人支付风险调整基金也高，如果其健康状况较好，中央风险调整基金支付给保险公司的风险调整金就较少。反之，收入低的参保人缴纳的个人支付风险调整基金就较少，如果其健康状况较差 ......
摘要：荷兰的管理竞争模式的特点是由私人保险公司负责经营社会医疗保险，保险公司相互间通过市场竞争来获取保单，同时与医疗服务提供者谈判，在保证医疗质量的前提下降低医疗成本。这种模式在健康保险市引入竞争的同时，政府施加了强有力的管理，使二者发挥其应有的作用，共同强化医疗体系的功能。其从2006年实施以来，受到国际社会的广泛关注，这对于我国正在进行的医疗体制改革有重要的借鉴意义。
关键词：管理竞争模式风险补偿机制风险退出机制
一、荷兰的医疗保险体系构成
2006年1月1日，荷兰基本医疗保险制度进行了改革，由此开始，政府要求所有荷兰居民从竞争性私营保险市场购买“标准保险”，以前的公共疾病基金被转为私营，以确保所有的保险公司公平竞争。2006年的《医疗保险法案》规定，政府保证每个人都有权利参加医疗保险，医疗保险公司必须接纳每一位投保的市民，不得以年龄、性别和健康状况为由拒绝承保。改革后荷兰的医疗保险体系主由三个层次构成：国家特别健康保险(AWBZ)、基本健康保险(ZFW)、向所有人都开放的自愿补充健康保险。其中，国家特别健康保险和基本健康保险是属强制性基本医疗保险。
1、国家特别健康保险(AWBZ)
由《特殊医疗费用法案》保证其实施，覆盖人群包括所有荷兰居民。其资金来源于个人保费与政府税收补贴，与该法案相关的保费的缴纳与个人收入相关，筹资比例每年由政府规定，并由政府税收部门负责征收，税收服务机构把征收到的缴款拨给健康委员会，由健康保险委员会下的地方医疗保险办公室负责资金的运行和管理。服务范围主要是长期护理、儿童健康治疗、精神健康治疗，目前已由最初的只为需要接受长期医疗保健的身心疾病患者提供服务扩展到了集家庭保健、为身心疾患者提供庇护和日间照顾、住院和院外病人的康复、长期母婴保健、免疫接种、产前检查和其他服务的综合性服务
2、基本健康保险(ZFW)
由《疾病健康保险法案》保证其实施，覆盖所有荷兰居民。资金来源为个人保费和政府的税收补贴，其筹资比例为雇主按工资比例中出50%，政府出5%，剩余45%由投保人直接付给保险机构。18岁以下无需缴纳投保费用，低收入者可以向申请保险补助，这样的方案保证了每个人都可以交得起保险费用。被保险人须缴纳保费和医疗保险供款，并可在一定条件下返还一部分缴费。其提供的保险内容包括：由全科医生、医院和接生员提供的医疗服务；住院治疗服务；牙科服务(18岁以下者可享受；18岁以上者只能享受假牙服务或在特殊情况下的牙科服务)；医疗救助；处方药；产科服务；急救和病人转诊运送；其它医疗服务(只限于理疗、矫正治疗法、语言障碍矫正、职业治疗法、食谱建议)。
3、补充性健康保险
强制健康保险外，私人健康保险和补充健康保险在荷兰保险体系中也起到重要作用，覆盖大概92%的人口，主要是没被医疗保险法或特殊医疗法覆盖的服务。私人健康保险主要针对高收人阶层，一般是年薪高于30000欧元的人群，不具有强迫性，但绝大多数人群都自愿参保。私人健康保险公司提供了范围广泛、覆盖不同人口、经济条件和准入标准的保险政策，以满足消费者的多样化需求。
二、管理竞争模式的运行机制
荷兰健康保险模式被称为管理竞争模式，是通过竞争性的私人保险市场提供法定强制性的社会保险，政府从市场竞争的直接参与者退居为保证市场公平、有效竞争的监管者。其关键环节是允许投保人自由选择保险公司，将公共疾病基金私有化从而在保险公司之间引入竞争，另一方面，政府又施加了强有力的管制，相关法律中的“无歧视”和“不可拒绝”条款，使保险公司无法根据投保人的风险水平来制定差别费率来逆向选择，其管理竞争机制体现在如下方面：
1、政府管理下的竞争机制
(1)确保制度公平的风险补偿机制
对于每个投保人来说，他交给保险公司的保费仅是名义保费(约占45%)，而由雇主缴纳的保费和政府补贴进入“风险平衡基金”(约占55%)，再由健康保险委员会将基金的收入按照一个极其复杂的风险调整原则(考虑年龄、性别、健康风险、社会经济状况等)重新分配给各个保险公司，其运行如下图所示(尹莉娟，2008)
图1-1(来源：伊莉娟，从分散到统一：荷兰基本医疗保险制度改革对我国的启示 ，中国卫生事业管理，2008年第2期)
具体来说，收入高的参保人缴纳的个人支付风险调整基金也高，如果其健康状况较好，中央风险调整基金支付给保险公司的风险调整金就较少。反之，收入低的参保人缴纳的个人支付风险调整基金就较少，如果其健康状况较差 ......
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