多角度判断哮喘吸入治疗的不合理性
□ 孟 菲 蔡映云
吸入给药是哮喘治疗的一种基本给药方式。吸入治疗哮喘的不合理用药表现为药物选择和联合、剂型和给药途径、剂量规格、给药间隔或疗程不当，以及未开展药学监护、未进行用药指导等。至于是否存在不合理用药应从三个角度进行分析和判断，即合不合病之理、合不合人之理、合不合药之理。
不合病之理
病因和诱因 哮喘是气道慢性非感染性炎症性疾病，一般不必用抗菌药物治疗，但临床上治疗哮喘应用抗菌药物的情况十分常见。不过，如果是呼吸道感染诱发哮喘发作或哮喘并发感染，仅用平喘药哮喘就难以缓解，不用抗菌药物就属于不合理。另一方面，仅仅应用平喘药，不去除过敏源或刺激物，平喘治疗效果就不佳。
分型、分期和分度 不同类型、分期、分度的哮喘其治疗方案应当不同。在哮喘急性发作期，应迅速给予缓解用药以缓解症状，若只给予吸入糖皮质激素就不合理；哮喘慢性持续期应根据分度给予适当剂量的吸入糖皮质激素，剂量过大或过小都属不合理。哮喘慢性持续期严重程度降级后，药物治疗方案不随之降阶梯使用，或可以单用吸入糖皮质激素时仍然联合长效β受体激动剂(LABA)；而哮喘严重程度升级时，不能随之增加吸入糖皮质激素剂量或不加用其他药物，均属不合理用药。
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并发症 哮喘常见的并发症有肺部感染、水电解质和酸碱平衡失调、纵隔气肿、黏液栓塞、肺不张、肺心病等。治疗过程中一旦出现以上并发症，不但要及时纠正这些并发症，而且要注意吸入用药对并发症的影响。如出现气道黏液栓塞时，应加强雾化湿化，若选择干粉吸入器(DPI)给药，由于药物粉粒在呼吸道的沉积，会加重气道分泌物的干结；若选择抗胆碱能药物，使气道分泌物减少干结，都不合理。
不合人之理
年龄 选用何种药物、何种吸入方式与年龄有一定的关系。老年人听力下降，理解力降低，动作协调能力变差，不容易掌握定量压力气雾剂(MDI)复杂的操作；而婴幼儿吸气流速小，理解能力和操作能力弱，给予DPI、MDI都不是合理选择，可考虑通过射流雾化或MDI+储雾罐吸入。
生理周期 对于处于特殊生理时期的患者如孕妇、哺乳期妇女，药物的选择需要慎重。孕妇应避免使用能通过胎盘屏障的药物或对胎儿有害的药物；乳母应避免使用能进入乳汁的药物。并且，在使用时应权衡利弊选择安全性高的药物，尽量吸入给药。如违反上述要求也为不合理用药。
, 百拇医药
职业 在哮喘治疗时也需要考虑职业特殊性。如从事歌唱事业的患者，出于职业需要，担心吸入糖皮质激素引起声嘶。在病情允许的情况下，应避免吸入糖皮质激素。对于从事精细操作如雕刻、精密仪器操作等的患者，若给予β2受体激动剂，可能出现肌肉震颤等，影响工作。没有充分考虑患者职业特点，随意用可能影响其工作的药物也不合理。
伴发症 哮喘患者可伴随有其他疾病，忽视所用药物对伴发症的影响，也属不合理用药。哮喘合并严重高血压或甲亢时选用β2受体激动剂，或哮喘伴有青光眼、前列腺肥大时选择抗胆碱能药物，同时又未给予适当用药指导，也属不合理用药。
合并用药 哮喘患者可能伴随使用其他治疗药物，在制定治疗方案时，也应考虑其相互影响。如患者伴随应用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔，再用β受体激动剂如沙美特罗、沙丁胺醇，药效会发生拮抗，影响疗效。
不合药之理
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适应证和禁忌证 药物的选择应考虑是否有适应证或禁忌证。如异丙托溴铵舒张支气管作用比β2受体激动剂弱，起效慢，适用于一些不能耐受β2受体激动剂的哮喘患者。对于能耐受β2受体激动剂的哮喘急性发作患者，选择该药做为缓解用药就属不合理用药。此外，在选择用药时，应注意患者是否对该类药物有过敏史。使用存在禁忌的药物也属不合理用药。
药效学、药动学特征 支气管扩张药有速效、慢效、长效、短效药动学不同。如沙美特罗起效慢，在哮喘急性发作时选择使用就不合适；沙丁胺醇为短效制剂，通过睡前吸入该药以控制夜间哮喘，显然也不合适。
药剂学特征 MDI由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂组成，吸气流速要求低于DPI，但吸药时需要喷药和吸气同步，年幼儿童、老人或不能掌握操作的患者就不合适。DPI需要患者有较高的峰流速，吸入肺部的药量才能达到20%以上。对于哮喘严重发作的患者或吸气流速较低的年幼儿童、老年人不合适。
药物经济学特征 药物治疗决策中，不仅要考虑药物的安全性、有效性，同时要考虑是否符合药物经济学。如哮喘控制已达3个月以上，需要降阶梯治疗减少药物用量或单独用药时，仍使用高一级的治疗方案或联合用药，均不符合药物经济学特点。
药物相互作用 药物的相互作用是多方面的，可能是协同相加也可能是拮抗。如给非急性发作期哮喘患者两种长效β2受体激动剂吸入，结果出现心慌气急和心律不齐等不良反应。其实为了提高疗效，应当联合吸入糖皮质激素和长效β2受体兴奋剂。
(第一作者单位河南中医学院第一附属医院，第二作者单位复旦大学附属中山医院), 百拇医药
吸入给药是哮喘治疗的一种基本给药方式。吸入治疗哮喘的不合理用药表现为药物选择和联合、剂型和给药途径、剂量规格、给药间隔或疗程不当，以及未开展药学监护、未进行用药指导等。至于是否存在不合理用药应从三个角度进行分析和判断，即合不合病之理、合不合人之理、合不合药之理。
不合病之理
病因和诱因 哮喘是气道慢性非感染性炎症性疾病，一般不必用抗菌药物治疗，但临床上治疗哮喘应用抗菌药物的情况十分常见。不过，如果是呼吸道感染诱发哮喘发作或哮喘并发感染，仅用平喘药哮喘就难以缓解，不用抗菌药物就属于不合理。另一方面，仅仅应用平喘药，不去除过敏源或刺激物，平喘治疗效果就不佳。
分型、分期和分度 不同类型、分期、分度的哮喘其治疗方案应当不同。在哮喘急性发作期，应迅速给予缓解用药以缓解症状，若只给予吸入糖皮质激素就不合理；哮喘慢性持续期应根据分度给予适当剂量的吸入糖皮质激素，剂量过大或过小都属不合理。哮喘慢性持续期严重程度降级后，药物治疗方案不随之降阶梯使用，或可以单用吸入糖皮质激素时仍然联合长效β受体激动剂(LABA)；而哮喘严重程度升级时，不能随之增加吸入糖皮质激素剂量或不加用其他药物，均属不合理用药。
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并发症 哮喘常见的并发症有肺部感染、水电解质和酸碱平衡失调、纵隔气肿、黏液栓塞、肺不张、肺心病等。治疗过程中一旦出现以上并发症，不但要及时纠正这些并发症，而且要注意吸入用药对并发症的影响。如出现气道黏液栓塞时，应加强雾化湿化，若选择干粉吸入器(DPI)给药，由于药物粉粒在呼吸道的沉积，会加重气道分泌物的干结；若选择抗胆碱能药物，使气道分泌物减少干结，都不合理。
不合人之理
年龄 选用何种药物、何种吸入方式与年龄有一定的关系。老年人听力下降，理解力降低，动作协调能力变差，不容易掌握定量压力气雾剂(MDI)复杂的操作；而婴幼儿吸气流速小，理解能力和操作能力弱，给予DPI、MDI都不是合理选择，可考虑通过射流雾化或MDI+储雾罐吸入。
生理周期 对于处于特殊生理时期的患者如孕妇、哺乳期妇女，药物的选择需要慎重。孕妇应避免使用能通过胎盘屏障的药物或对胎儿有害的药物；乳母应避免使用能进入乳汁的药物。并且，在使用时应权衡利弊选择安全性高的药物，尽量吸入给药。如违反上述要求也为不合理用药。
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职业 在哮喘治疗时也需要考虑职业特殊性。如从事歌唱事业的患者，出于职业需要，担心吸入糖皮质激素引起声嘶。在病情允许的情况下，应避免吸入糖皮质激素。对于从事精细操作如雕刻、精密仪器操作等的患者，若给予β2受体激动剂，可能出现肌肉震颤等，影响工作。没有充分考虑患者职业特点，随意用可能影响其工作的药物也不合理。
伴发症 哮喘患者可伴随有其他疾病，忽视所用药物对伴发症的影响，也属不合理用药。哮喘合并严重高血压或甲亢时选用β2受体激动剂，或哮喘伴有青光眼、前列腺肥大时选择抗胆碱能药物，同时又未给予适当用药指导，也属不合理用药。
合并用药 哮喘患者可能伴随使用其他治疗药物，在制定治疗方案时，也应考虑其相互影响。如患者伴随应用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔，再用β受体激动剂如沙美特罗、沙丁胺醇，药效会发生拮抗，影响疗效。
不合药之理
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适应证和禁忌证 药物的选择应考虑是否有适应证或禁忌证。如异丙托溴铵舒张支气管作用比β2受体激动剂弱，起效慢，适用于一些不能耐受β2受体激动剂的哮喘患者。对于能耐受β2受体激动剂的哮喘急性发作患者，选择该药做为缓解用药就属不合理用药。此外，在选择用药时，应注意患者是否对该类药物有过敏史。使用存在禁忌的药物也属不合理用药。
药效学、药动学特征 支气管扩张药有速效、慢效、长效、短效药动学不同。如沙美特罗起效慢，在哮喘急性发作时选择使用就不合适；沙丁胺醇为短效制剂，通过睡前吸入该药以控制夜间哮喘，显然也不合适。
药剂学特征 MDI由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂组成，吸气流速要求低于DPI，但吸药时需要喷药和吸气同步，年幼儿童、老人或不能掌握操作的患者就不合适。DPI需要患者有较高的峰流速，吸入肺部的药量才能达到20%以上。对于哮喘严重发作的患者或吸气流速较低的年幼儿童、老年人不合适。
药物经济学特征 药物治疗决策中，不仅要考虑药物的安全性、有效性，同时要考虑是否符合药物经济学。如哮喘控制已达3个月以上，需要降阶梯治疗减少药物用量或单独用药时，仍使用高一级的治疗方案或联合用药，均不符合药物经济学特点。
药物相互作用 药物的相互作用是多方面的，可能是协同相加也可能是拮抗。如给非急性发作期哮喘患者两种长效β2受体激动剂吸入，结果出现心慌气急和心律不齐等不良反应。其实为了提高疗效，应当联合吸入糖皮质激素和长效β2受体兴奋剂。
(第一作者单位河南中医学院第一附属医院，第二作者单位复旦大学附属中山医院), 百拇医药