药品安全性回顾与典型案例分析(六)
□张石革
伪膜性肠炎
常见于胃肠道肿瘤手术后及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者，应用抗生素治疗中，老年人尤易发生。现已证实与抗菌药物有关的伪膜性肠炎为难辨梭菌的外毒素所引起，医院内老年患者的粪便中常携带此菌；金黄色葡萄球菌虽也可在伪膜性肠炎患者的大便中被检出，但仅为伴随菌而已。几乎所有的抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等发生率较高。第三代头孢菌素大量应用引起伪膜性肠炎也多有报道。伪膜性肠炎多在用药中或停药后2～3周内发生，临床表现为大量水泻，一日10余次以上；大便常含黏液，部分有血便，少数可排出斑块状假膜，同时伴有发热、腹痛、腹胀、恶心及呕吐，重者可迅速出现脱水、电解质紊乱、循环衰竭，严重者可致死。
菌群交替性肠炎
, 百拇医药
抗菌药物口服可引起一些腹泻，主要经胆汁排泄的注射药也如此。其发病机制为应用抗菌药物后，原生寄生于肠道的少数菌如金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、变形菌属、白色念珠菌等因肠道内细菌共生环境失衡而得以大量繁殖，并产生毒素或侵入肠黏膜而引起肠炎。其症状轻重不一，大多表现为每日数次的水样腹泻，偶有痢疾样症状。金黄色葡萄球菌肠炎的诊断依据为：急性发病和有急性肠炎表现，腹痛及里急后重不著，大便呈水样或蛋花样，重者剧烈呕吐并伴有脱水及休克；新鲜粪便涂片检查可见革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌比例改变，前者渐占优势，以至充满视野，培养可得大量凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。
肺部感染
应用抗菌药物治疗原发感染后继发肺炎者相当多见，成人患者的主要致病菌以革兰氏阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等和真菌(白色念珠菌、曲菌属)等；其次为革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌属等。婴儿和儿童患者则以金黄色葡萄球菌肺炎为多见，病毒感染尤易发生。近年来革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气肠杆菌、变形菌属、不动杆菌属、枸橼酸杆菌属、支原体和衣原体等已成为儿童及老年肺炎的重要致病菌。真菌性肺炎也越来越受到临床的重视。
, 百拇医药
泌尿道感染
主要由绿脓杆菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌等引起，金黄色葡萄球菌、肠球菌属较少见。患者大多有发热、尿频、尿急等症状，尿中可含有较多的脓细胞，尿培养呈阳性并有大量菌落生长，脓尿持续经久不能好转。
菌血症
致病菌多为葡萄球菌属(金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)，次为革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、硝酸盐阴性杆菌等和真菌，有时可为两种或以上多种细菌引起的菌血症，也可发生致病菌不同的败血症。各种细菌所致的败血症临床表现并无特殊性，可伴有转移性病灶，经血转移至脑、脑膜、肺、肾、肝、脾、脊柱等处。真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路真菌感染的前病史。
二重感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药，加之人体抵抗力因患疾病显著降低，因此二重感染常难以控制而有较高的死亡率。
, 百拇医药
二重感染的防治措施
长期应用广谱抗菌药物时，应密切观察口腔内有无鹅口疮的发生，并送标本(口腔黏膜分泌液、痰液、粪便等)作涂片镜检和培养，并给予制菌素一日200～300万IU或酮康唑一日400毫克，连续治疗3～5天，用作预防；口腔局部可用制霉菌素甘油混悬液涂搽。发生感染时剂量及疗程可适当加大并延长，同时考虑暂停使用广谱抗菌药物。
伪膜性肠炎的治疗措施包括：停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，可改用主要经肾排泄的有效抗菌药物(最好注射给药)；加用万古霉素或去甲万古霉素口服，成人一日1.5～2克，分3～4次给予，连续7～10天；甲硝唑、替硝唑口服，一次1克，一日2次，首剂加倍，连续3～5天；纠正水电解质紊乱，服药3～10天后，病情一般可见好转。不宜加用抗肠蠕动药物如复方苯乙哌啶等。
菌群交替性肠炎治疗成功的关键在于及早认识，及时停用原来使用的抗菌药物及选用有效药物，并对症治疗，纠正水电解质平衡，还可针对病情选用地衣芽孢杆菌制剂(整肠生)一次2片，一日3次，连续使用3～5天。
应用抗菌药物治疗继发肺炎、泌尿感染、菌血症均较棘手，这些疾病病情凶险，临床应给予高度重视。在治疗上必须及早取得适合的痰液、尿液和血标本，多次做涂片和培养，及时做出正确的病原学诊断，在药敏指示下选择有效的抗菌药物进行治疗，针对病情变化与患者自身状况制定合理的用药方案。同时注意给予支持疗法，保障营养和能量供应，进行一些必要的对症处理等。(六), 百拇医药
伪膜性肠炎
常见于胃肠道肿瘤手术后及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者，应用抗生素治疗中，老年人尤易发生。现已证实与抗菌药物有关的伪膜性肠炎为难辨梭菌的外毒素所引起，医院内老年患者的粪便中常携带此菌；金黄色葡萄球菌虽也可在伪膜性肠炎患者的大便中被检出，但仅为伴随菌而已。几乎所有的抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等发生率较高。第三代头孢菌素大量应用引起伪膜性肠炎也多有报道。伪膜性肠炎多在用药中或停药后2～3周内发生，临床表现为大量水泻，一日10余次以上；大便常含黏液，部分有血便，少数可排出斑块状假膜，同时伴有发热、腹痛、腹胀、恶心及呕吐，重者可迅速出现脱水、电解质紊乱、循环衰竭，严重者可致死。
菌群交替性肠炎
, 百拇医药
抗菌药物口服可引起一些腹泻，主要经胆汁排泄的注射药也如此。其发病机制为应用抗菌药物后，原生寄生于肠道的少数菌如金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、变形菌属、白色念珠菌等因肠道内细菌共生环境失衡而得以大量繁殖，并产生毒素或侵入肠黏膜而引起肠炎。其症状轻重不一，大多表现为每日数次的水样腹泻，偶有痢疾样症状。金黄色葡萄球菌肠炎的诊断依据为：急性发病和有急性肠炎表现，腹痛及里急后重不著，大便呈水样或蛋花样，重者剧烈呕吐并伴有脱水及休克；新鲜粪便涂片检查可见革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌比例改变，前者渐占优势，以至充满视野，培养可得大量凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。
肺部感染
应用抗菌药物治疗原发感染后继发肺炎者相当多见，成人患者的主要致病菌以革兰氏阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等和真菌(白色念珠菌、曲菌属)等；其次为革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌属等。婴儿和儿童患者则以金黄色葡萄球菌肺炎为多见，病毒感染尤易发生。近年来革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气肠杆菌、变形菌属、不动杆菌属、枸橼酸杆菌属、支原体和衣原体等已成为儿童及老年肺炎的重要致病菌。真菌性肺炎也越来越受到临床的重视。
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泌尿道感染
主要由绿脓杆菌、奇异变形杆菌、大肠杆菌等引起，金黄色葡萄球菌、肠球菌属较少见。患者大多有发热、尿频、尿急等症状，尿中可含有较多的脓细胞，尿培养呈阳性并有大量菌落生长，脓尿持续经久不能好转。
菌血症
致病菌多为葡萄球菌属(金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)，次为革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、硝酸盐阴性杆菌等和真菌，有时可为两种或以上多种细菌引起的菌血症，也可发生致病菌不同的败血症。各种细菌所致的败血症临床表现并无特殊性，可伴有转移性病灶，经血转移至脑、脑膜、肺、肾、肝、脾、脊柱等处。真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路真菌感染的前病史。
二重感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药，加之人体抵抗力因患疾病显著降低，因此二重感染常难以控制而有较高的死亡率。
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二重感染的防治措施
长期应用广谱抗菌药物时，应密切观察口腔内有无鹅口疮的发生，并送标本(口腔黏膜分泌液、痰液、粪便等)作涂片镜检和培养，并给予制菌素一日200～300万IU或酮康唑一日400毫克，连续治疗3～5天，用作预防；口腔局部可用制霉菌素甘油混悬液涂搽。发生感染时剂量及疗程可适当加大并延长，同时考虑暂停使用广谱抗菌药物。
伪膜性肠炎的治疗措施包括：停用现用抗菌药物，如原发感染尚未被控制，可改用主要经肾排泄的有效抗菌药物(最好注射给药)；加用万古霉素或去甲万古霉素口服，成人一日1.5～2克，分3～4次给予，连续7～10天；甲硝唑、替硝唑口服，一次1克，一日2次，首剂加倍，连续3～5天；纠正水电解质紊乱，服药3～10天后，病情一般可见好转。不宜加用抗肠蠕动药物如复方苯乙哌啶等。
菌群交替性肠炎治疗成功的关键在于及早认识，及时停用原来使用的抗菌药物及选用有效药物，并对症治疗，纠正水电解质平衡，还可针对病情选用地衣芽孢杆菌制剂(整肠生)一次2片，一日3次，连续使用3～5天。
应用抗菌药物治疗继发肺炎、泌尿感染、菌血症均较棘手，这些疾病病情凶险，临床应给予高度重视。在治疗上必须及早取得适合的痰液、尿液和血标本，多次做涂片和培养，及时做出正确的病原学诊断，在药敏指示下选择有效的抗菌药物进行治疗，针对病情变化与患者自身状况制定合理的用药方案。同时注意给予支持疗法，保障营养和能量供应，进行一些必要的对症处理等。(六), 百拇医药