将指南的“读”与“用”相结合

http://www.100md.com 2011年6月21日 《中国医药报》 2011.06.21

     □ 中国工程院院士 黎介寿

    近年来，在营养支持领域，我们常常使用各种指南作为临床参考，但在应用过程中还存在着诸多疑问。

    指南的局限性

    由于撰写的目的不同，指南有针对单一疾病的，有关于临床应用方法的，有关于制剂方法的。而且不同国家、一个国家的不同地区也有各自的指南，所以多年来营养支持指南越来越多，数不胜数。正因为如此，2007年，国际上8个营养学会建议拟订一个能全球适用的指南。不过我认为，这个想法是好的，真正实现则不太容易。

    2009年，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南编写指导组提出编写指南的五原则：1.清楚、明了；2.内容一致、协调；3.理论解释或证据要有循证基础；4.有实用性；5.在指南中每一个条款之后需附有研究结果作为支持，以说明这一条款的理论来源依据。同时，作为条款理论支持的研究结果又被分为五个水平等级。一级：例数多于100例的随机试验，有明确的结果——假阳性或假阴性，错误的可能性较小；二级：例数少于100例的随机试验，结果不肯定，有假阳性或假阴性错误出现；三级：非随机，与同时期的结果对比；四级：不随机，与以往的结果对比；五级：个案，无对照研究或专家的意见。

    而根据支持建议条款的研究资料，指南中的条款又可以分为“ABCDE”五等。A等：至少有2篇一级水平的研究结果支持；B等：有1篇一级水平的研究结果支持；C等：仅有二级水平的研究结果支持；D等：至少有2篇三级水平的研究结果支持；E等：有四级或五级水平的研究结果支持。

    照此看来，一个很好的指南中，最多的应该是A级条款，但事实上支持A等条款的一级研究结果却非常少。在ASPEN2009年推荐的71条条款中，A等条款仅有2条(2.8%)，B等有11条(15.5%)，C等有24条(33.8%)，D等有5条(7%)，E等最多，有29条(40.8%)。

    如此一来，在应用了多年以后，对于指南究竟有用还是无用的问题，人们发生了争论。尤其是2006年和2008年发表的两篇文章，使用了大量的病例对比说明：除血糖控制以外，其他的营养指标对于改善病人的预后并无差别。也就是说，应用指南后并没能得到很好的效果。这说明指南有着自身的局限性。

    真正理解指南及其个体化应用

    现在需要缩小两个差距：一个是指南与实践的差距；另一个是我们的知识与实践的差距。

    过去，我们对于营养支持的认识仅仅是“补充营养”，现在改变为“营养支持的关键是导致了病人全身代谢的改变”。换句话说，营养支持的价值，不再是单纯补充了多少热卡、多少蛋白质的问题，而是提供营养支持后，人体将会产生什么样的代谢作用。所以，临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给”和“给了起什么作用”的问题。

    另外，一直以来，临床营养支持常出现的问题是仅依从条款本身，而没有细读条款背后的理论依据，所以读指南需要通篇地细读，必要时还需要根据指南的提示，阅读原始资料，从理论上真正理解指南条款。

    如2009年ASPEN的危重症病人营养支持治疗指南中提出：“肠内营养应在病人人院后24～48小时给予，并且在其后的48～72小时达到目标”。但同一指南中的另一条款又建议，“如肠内营养不能给予时，在病人进入ICU后的前7天需要进行营养支持。病人在患重病前身体健康，无蛋白质、热量营养不良，在入院后7天仍不能经口进食或给予肠内营养时，可给予肠外营养”。乍读时会感到这两条建议有明显的矛盾——不能给予肠内营养时应改用肠外营养。但指南却提出肠外营养不宜早给。但细读指南，便知道这两条建议是从不同角度提出的，前者要求早期应用肠内营养是为了改善肠黏膜屏障功能；后一条款则是避免因早期给予肠外营养加重代谢紊乱，增加并发症的发生率和病死率。

    应用好指南，除了要很好地理解指南，还要根据病人的实际情况应用指南。《Do you feel misguided by all these guidelines》一文中就指出：指南不是法律，指南不是规定，指南不保证有益于预后，指南从不替代临床判断。

    21世纪的医学策略是4P(Personalized，个体化；Predictive，预测；Preemptive，干预和Participatory，参与)。个体化之所以被强调，是因为医疗服务的对象是人，是有生命的机体，有着很强的个性。因此，医疗处理都是在共性的指导下结合个性加以实施。个体化也是循证医学经典定义的内容——“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医师个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定病人最优的治疗措施”。简言之，就是营养治疗的普遍原则与病人具体的特殊性有机地相结合，也就是指南的“读”与“用”相结合。

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/201106/2108/6056.htm