药品安全性回顾与典型案例分析(八)
□张石革
确立最佳给药方案
成功的抗菌药物治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗菌药物在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗菌药物的药代动力学特点和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗菌药物疗效的各种因素。如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗菌药物治疗的失败。为了确保抗菌药物的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径。
例如中效磺胺，应照其T1/2间隔一日给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物(如青霉素、头孢菌素)，则要求快速进入体内，在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。如胆囊炎患者采用氨苄青霉素口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注，其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎患者须用易透过血脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。
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抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗障碍(如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸阻塞等)，还要注意患者的生理、病理、免疫等状态。如大多数抗菌药物主要由肾脏排泄，当肾功能不良时易发生蓄积中毒，应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行血药浓度监测。某些抗菌药物在肝脏中代谢灭活，有肝功能不良时应适当调整剂量或避免使用。新生儿、老年人、妊娠期妇女由于其自身机体特点，在使用抗菌药物时也应适当地调整剂量或避免使用。
关于抗菌药物的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素血浆半衰期为0.65～0.7小时，用药后3～4小时，约90%已排泄，到6小时血药浓度已低于MIC(最低抑菌浓度)。因此有专家强调，青霉素给药时间应该是间歇性的，将每日一次注药改为2～3次分输。传统的给药方法大部分时间血药浓度低于MIC，增加了细菌产生耐药的可能性。选择适当的给药时机，如术前预防用药应改在围手术期而不是术后。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题，而有目的的选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方面。
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另外，还要严格按照说明书服用药物，规定应该做过敏试验的药物，必须进行过敏试验。使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况。如有可疑现象，应立即去医院诊治，及时采取措施，或减量、停药，或进行针对性治疗。
重视围手术期用药
手术部位感染(surgical site infections,SSIs)指手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。一直以来，国内外的手术后感染发病率均较高，不少患者虽获得手术的成功，却因为术后感染而导致治疗失败。据调查，美国每年约有2700万次手术，SSIs占全部院内感染的14%～16%，在院内感染的病因中列第三位。SSIs患者的死亡率、住院时间、再次入院率和医疗费用都显著高于没有SSIs的患者。可见，SSIs对患者的治疗结果有重要影响。所以，围手术期预防用药已成为影响手术是否成功的关键。大量临床实践和研究均已证实，在围手术期合理应用抗菌药物可降低SSIs发生率。但围手术期预防性用药却不容乐观，据WHO(世界卫生组织)调查显示，中国住院患者抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用两种以上抗菌药物的占58%，远远高于30%的国际水平。一方面我国围手术期应用抗菌药物的现象非常普遍，造成卫生资源的极大浪费；另一方面,由于广谱抗菌药物的过度应用，导致细菌耐药问题日趋严重，延迟患者住院时间及增加治疗费用。
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明确预防和治疗感染用药
预防性用药和治疗性用药的概念、目的、用药原则、药物选择和给药方法均不相同，不能混为一谈。
预防性用药 预防性应用抗菌药物是在感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭，要有明确的时间性和目标性。预防手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗菌药物浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗菌药物。长时间应用预防性抗菌药物不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。
美国“指南”和我国的《抗菌药物临床应用指导原则》对围手术期预防用药均有规定。其基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。清洁手术通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。而术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
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另外，抗菌药物的选择亦应视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。另外，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。2004年，美国卫生系统药师学会(ASHP)、美国疾病控制和预防中心(CDC)和多个专业组织共同制定了“手术感染指南”，提出两项重要建议：必须在手术前1小时给予抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
治疗性用药 治疗性用药是针对患者已存在感染的用药，其治疗原则与预防性用药迥然不同。我国《抗菌药物临床应用指导原则》对治疗用药亦有明确规定。
围手术期用药何时最佳？预防应用的首剂给药时间：手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。根据现有的研究资料，专家组认可的给药方法是术前60分钟开始静脉给予抗菌药物。然而，如使用万古霉素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120分钟给药。此外，术中若需使用近端止血带，所用药物必须在止血带充气前给药完毕。虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效，但抗菌药物是否需要在手术切开前滴注完毕尚未达成共识。
抗菌药物预防性使用持续时间：多数研究结果显示，在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要，而且预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异。此外，延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关。鉴于上述研究结果，大多数美国外科手术感染预防计划(Surgical Infection Prevention,SIP)涉及的各类手术中，现有“指南”推荐的手术部位感染预防性用药持续时间是术后24小时。惟一例外的是涉及心胸外科的预防性用药，ASHP根据相关专家意见制订的指南推荐用药应持续至术后72小时，但ASHP指南的作者建议预防性用药以不超过术后24小时为宜。因此，SIP计划专家组最终认可的预防性用药持续时间是术后24小时。(八), 百拇医药
确立最佳给药方案
成功的抗菌药物治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗菌药物在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗菌药物的药代动力学特点和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗菌药物疗效的各种因素。如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗菌药物治疗的失败。为了确保抗菌药物的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径。
例如中效磺胺，应照其T1/2间隔一日给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物(如青霉素、头孢菌素)，则要求快速进入体内，在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。如胆囊炎患者采用氨苄青霉素口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注，其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎患者须用易透过血脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。
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抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗障碍(如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸阻塞等)，还要注意患者的生理、病理、免疫等状态。如大多数抗菌药物主要由肾脏排泄，当肾功能不良时易发生蓄积中毒，应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行血药浓度监测。某些抗菌药物在肝脏中代谢灭活，有肝功能不良时应适当调整剂量或避免使用。新生儿、老年人、妊娠期妇女由于其自身机体特点，在使用抗菌药物时也应适当地调整剂量或避免使用。
关于抗菌药物的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素血浆半衰期为0.65～0.7小时，用药后3～4小时，约90%已排泄，到6小时血药浓度已低于MIC(最低抑菌浓度)。因此有专家强调，青霉素给药时间应该是间歇性的，将每日一次注药改为2～3次分输。传统的给药方法大部分时间血药浓度低于MIC，增加了细菌产生耐药的可能性。选择适当的给药时机，如术前预防用药应改在围手术期而不是术后。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题，而有目的的选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方面。
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另外，还要严格按照说明书服用药物，规定应该做过敏试验的药物，必须进行过敏试验。使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况。如有可疑现象，应立即去医院诊治，及时采取措施，或减量、停药，或进行针对性治疗。
重视围手术期用药
手术部位感染(surgical site infections,SSIs)指手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。一直以来，国内外的手术后感染发病率均较高，不少患者虽获得手术的成功，却因为术后感染而导致治疗失败。据调查，美国每年约有2700万次手术，SSIs占全部院内感染的14%～16%，在院内感染的病因中列第三位。SSIs患者的死亡率、住院时间、再次入院率和医疗费用都显著高于没有SSIs的患者。可见，SSIs对患者的治疗结果有重要影响。所以，围手术期预防用药已成为影响手术是否成功的关键。大量临床实践和研究均已证实，在围手术期合理应用抗菌药物可降低SSIs发生率。但围手术期预防性用药却不容乐观，据WHO(世界卫生组织)调查显示，中国住院患者抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用两种以上抗菌药物的占58%，远远高于30%的国际水平。一方面我国围手术期应用抗菌药物的现象非常普遍，造成卫生资源的极大浪费；另一方面,由于广谱抗菌药物的过度应用，导致细菌耐药问题日趋严重，延迟患者住院时间及增加治疗费用。
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明确预防和治疗感染用药
预防性用药和治疗性用药的概念、目的、用药原则、药物选择和给药方法均不相同，不能混为一谈。
预防性用药 预防性应用抗菌药物是在感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭，要有明确的时间性和目标性。预防手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗菌药物浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗菌药物。长时间应用预防性抗菌药物不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。
美国“指南”和我国的《抗菌药物临床应用指导原则》对围手术期预防用药均有规定。其基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。清洁手术通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。而术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
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另外，抗菌药物的选择亦应视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。另外，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。2004年，美国卫生系统药师学会(ASHP)、美国疾病控制和预防中心(CDC)和多个专业组织共同制定了“手术感染指南”，提出两项重要建议：必须在手术前1小时给予抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
治疗性用药 治疗性用药是针对患者已存在感染的用药，其治疗原则与预防性用药迥然不同。我国《抗菌药物临床应用指导原则》对治疗用药亦有明确规定。
围手术期用药何时最佳？预防应用的首剂给药时间：手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。根据现有的研究资料，专家组认可的给药方法是术前60分钟开始静脉给予抗菌药物。然而，如使用万古霉素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120分钟给药。此外，术中若需使用近端止血带，所用药物必须在止血带充气前给药完毕。虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效，但抗菌药物是否需要在手术切开前滴注完毕尚未达成共识。
抗菌药物预防性使用持续时间：多数研究结果显示，在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要，而且预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异。此外，延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关。鉴于上述研究结果，大多数美国外科手术感染预防计划(Surgical Infection Prevention,SIP)涉及的各类手术中，现有“指南”推荐的手术部位感染预防性用药持续时间是术后24小时。惟一例外的是涉及心胸外科的预防性用药，ASHP根据相关专家意见制订的指南推荐用药应持续至术后72小时，但ASHP指南的作者建议预防性用药以不超过术后24小时为宜。因此，SIP计划专家组最终认可的预防性用药持续时间是术后24小时。(八), 百拇医药