心血管病合理用药系列问答(2011.08.05)
□ 顼志敏
问
高危高血压人群：冠心病及其等危症选药的针对性如何把握？
答
冠心病等危症包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等；糖尿病。有多种危险因素者发生主要冠脉事件的危险相当于确立的冠心病。
典型病例 男性，45岁，发现高血压5年，最高血压180/120毫米汞柱，血压忽高忽低，在160~150/100~90毫米汞柱范围；心脏超声示左心室肥厚，空腹血糖6.7 毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)；吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。
药物治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次；氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5毫克，每天1次；尼群地平10毫克，每天3次。2周后并随访1年至今血压平稳在130~120/80~70 毫米汞柱范围。同时配合生活方式改善，目前血糖5.9毫摩尔/升，尿常规蛋白(-)，而且已经戒烟，限量饮酒。
思路分析
1.因为该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦。它既属最长效的血管紧张素拮抗剂(ARB)类药物，疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢及心肌梗死的二级预防,等等。
2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用，因为小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐，其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加能激活交感神经和/或肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统；而后者合用后往往优势互补，且使神经内分泌趋于平衡。
3.因该患者血压难控制，故较积极地合用了尼群地平片，三联用药。一般情况下，我们可以选用那些最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方。
4.另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效差。有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？
5.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。我国高血压患者合并血脂异常相当于中危者，即相当于有3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
6.值得强调，在降压治疗达标(<130/80毫米汞柱)的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对于心血管病的高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
问
中危高血压人群：“三高”、吸烟及肥胖患者如何选药？
答
典型病例 男性，75岁，高血压30年，已戒烟15年, 正服“复方降压片”2片，每天2次。体检：血压160/60毫米汞柱、心率 92次/分，空腹血糖5.3毫摩尔/升。血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.1毫摩尔/升，甘油三酯2.0毫摩尔/升。 诊断：高血压3级(中危患者)；血脂异常(中危患者)，混合型。
调整药物治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；血脂康0.6，每天2次；氨氯地平5毫克，每天1次；比索洛尔2.5毫克，每天1次。4周后，患者血压150/60 毫米汞柱，心率72次/分；血脂：血LDL-C 3.1毫摩尔/升，TG 1. 7毫摩尔/升。
思路分析
1.调药前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。
2.调整用药后，使血压接近达标(150/60 毫米汞柱)，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者，此血压基本达标。但高危患者无禁忌时应尽量使老年人血压<140/90 毫米汞柱，中青年<130/80毫米汞柱
3.调脂降压要联动，因该患者为中危高龄者，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标(<3.1 毫摩尔/升)，其次使TG 和HDL-C 均同时达标。
4.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
5.中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。
6.长期应用安全性较好的药物。
7.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、不良反应互相抵消或减少。(待续)