异病同治愈痼疾(三则验案)
广州中医药大学彭胜权教授是全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗病毒性肝炎及肝炎后肝硬化等疑难重病。今择其从温补肾阳入手治疗“不明原因反复肉眼血尿”、“乙肝相关性肾炎”、“肝硬化泄泻”三则验案如下。
案1 不明原因反复肉眼血尿
陈某，男，17岁，广东省佛山市人。2005年7月29日以反复肉眼血尿9年余就诊。自诉8岁开始尿血，在中山医科大学行肾穿刺活检肾小球、肾小管、间质等均未见明显异常。诊见：血尿色淡红，常在劳累后加重，下腹无压痛，无尿频、尿急、尿痛，腰部不适，手凉，易疲倦，面苍白，唇青紫，舌淡，苔白腻，脉沉细弱。尿液分析显示尿胆红素少量；尿蛋白1g/l；红细胞3+。西医诊断：不明原因反复肉眼尿血。中医诊断：血证(尿血)；证属肾阳虚衰，固摄失职，命门火衰为其主要病机，治以温补肾阳，填精补血。方用右归丸加减，处方：鹿角胶(烊化)15克，菟丝子15克，肉桂末(焗)3克，巴戟天15克，仙茅10克，龟板(先煎)30克，枸杞子15克，山萸肉10克，淡豆豉(后下)15克，地骨皮15克，细辛3克，黄柏10克。7剂，水煎服。
二诊即肉眼不见血尿，此后每次门诊均作尿液分析，尿液分析一直全部正常。因患者禀赋弱，病程长，建议其坚持服药半年。患者坚持服药至2006年4月21日，停药后一年余未见尿血，且尿液分析全部正常。
按：患者8岁即反复肉眼血尿，伴见“腰部不适、手凉、易疲倦、面苍白、唇青紫，舌淡苔白腻，脉沉细弱”证属肾阳虚衰，固摄失职，此为先天禀赋衰微所致，治宜培补先天。然对于尿血，历代医家多从血热论治，而宋代的陈无择见解迥出诸家，指出尿血有因虚寒者，“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒”。明代的张介宾更明确指出血尿出于命门。“精道之血，必自精宫血海而出于命门。”这为本案运用温补肾阳法，提供理论依据。
本案的显著特点是证型不变，即肾阳虚衰、固摄失职，处方固定，即始终用右归丸加减。右归丸主治“元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰”。本案共12诊，多数为2周1诊，有时1周1诊。每诊必用的药物有鹿角胶、菟丝子、肉桂、巴戟天、仙茅、枸杞子、龟板，养阴药山萸肉用了8诊，温阳药细辛用了4诊(均与清相火的黄柏同用)，淡豆豉与地骨皮同用，共用了7诊(前6诊均用)。“精虚者宜补其下，阳虚者宜补而兼暖”。温阳方面去原方辛热之附子和杜仲，加巴戟天、仙茅、细辛，与鹿角胶、菟丝子、肉桂末一起，起温补肾中元阳，填精补血的作用。然“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。因此在培补肾阳中配伍滋补肾阴药龟板、枸杞子、山萸肉。方中淡豆豉、地骨皮具有止血尿的作用，黄柏与细辛配伍起相反相成作用。 (李永宸 广州中医药大学)
案2 乙肝相关性肾炎
周某，男，18岁，2003年4月就诊。2001年8月发现乙肝相关性肾炎，曾在某西医院住院治疗。各项检测结果如下：乙肝两对半：HbsAg(+)、HbeAg(+)、HbcAb(+)；肝功十二项：ALP177u/l、AST41u/l；尿常规：尿蛋白(++)、PRO1.5g/l；HBV-DNA：2.553×107。刻诊：腰酸，晨起眼睑浮肿，肝区隐痛，易疲劳，尿黄，便烂，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉弦细。证属肾阳亏损，肝郁脾虚，治以温补脾肾，疏肝解毒。补肾酌用锁阳10克，巴戟天15克，仙灵脾10克，川断10克，杜仲10克，桑寄生30克，狗脊10克，健脾酌用党参15克，云苓20克，白术10克，北芪30克，炙甘草5克，疏肝用柴胡10克，白芍15克，枳壳10克，佛手10克，郁金10克，解毒用贯众15克，蚤休10克。历时3年余，腰痛减轻，腰部仅偶感不适，眼睑浮肿消除，精神转佳，肝区痛减。但肝功能仍不正常，主要表现在TB30.2umol/L、IB24umol/L、AST47u/L；HBV-DNA：1.73×108；尿常规：尿蛋白(+++)、CRY(+-)；CREA155mmol/L。
自2007年2月始，变脾肾同补为重在温补肾阳，并加强清热解毒。温肾选用桑寄生30克，川断10克，杜仲10克，狗脊10克，枸杞子15克，菟丝子15克，仙灵脾15克，补骨脂15克，解毒用升降散(蝉蜕5克，僵蚕10克，姜黄10克，大黄5克)以降HBV-DNA，垂盆草15克，五味子10克，茜草根15克以降AST，土茯苓30克，川萆薢20克以降CREA，历时4个月，自6月22日尿液分析仅CRY(+-)，7月16、19、25、27日尿液分析(-)，肝功十二项(-)，HBV-DNA定量亦显著下降。
按：本案为虚实夹杂且以虚为主之证，治疗历时4年余。患者素禀不足，腰酸、晨起眼睑浮肿为肾阳虚损，肝区隐痛为肝气郁结所致，疲劳、便烂为脾虚气弱之证，尿黄为里有热毒，舌淡胖边有齿痕、苔白腻为脾肾阳虚之象。本案成功的关键有三：一是紧扣肾阳虚衰之病机以治本，坚持温补肾阳。二是不忘清热解毒以治标。升降散对降低患者乙肝病毒数有良好的效果。三是患者对自己的疾病有清醒的认识，且能坚持治疗。 (李永宸 广州中医药大学)
案3 肝硬化泄泻
叶某，男，77岁。2005年5月8日前来门诊治疗。有乙肝小三阳病史，2005年3月发现肝硬化腹水，4月14日在广州市某三甲医院查MR：肝硬化、脾轻度肿大、慢性胆囊炎；4月20日查电子胃镜：食道静脉曲张(轻度)、门脉高压性胃炎(轻度)；4月10日查肝功十二项：TBA30umol/L，其余正常。刻诊：双胁痛，胃脘胀，泄泻，日3~5次，质稀溏，常食后即泄，无腹痛，夜尿2~3次，舌暗，苔薄腻，脉弦缓。中医诊断：癥瘕。治以健脾和胃，疏肝散结。处方：黄芪30克，太子参15克，茯苓20克，半夏10克，柴胡10克，白芍15克，枳实10克，甘草5克，泽兰10克，牡蛎30克(先煎)，鳖甲30克(先煎)。7剂，水煎服。
据上方加减服用近2个月，胁痛减轻，胃脘胀除。然泄泻仍不见好转，随后据前方加诃子肉、石榴皮、莲子肉、芡实、淮山等固涩药亦不效。经仔细询问，患者每天早晨6点许必有一次大便，在健脾固涩的基础上，加四神丸温补肾阳：骨碎补15克，补骨脂10克，吴茱萸10克，五味子10克，另每剂加罂粟壳15克，服用1月余，大便次数转为正常，且基本成型。2005年11月2日在广州市第一人民医院复查肝功十二项基本正常。
按：肝硬化患者有表现为双下肢水肿的、有表现为反复嗳气泛酸的、有表现为长期胁痛的，此案患者则表现为顽固泄泻。本案病情出现转归的关键在于健脾固涩的基础上，通过温补肾阳，达到离照当空则阴霾自散的目的。本案有两点体会：一是遵循中医因人、因时制宜理论。患者近八旬老人，夜尿2~3次，五更泄泻，是肾阳虚衰，正如《笔花医镜》所言“鸡鸣泄泻者，肾虚也”。且时令已过立冬，夜长昼短，黎明前为阴气极盛而阳气萌发之际，故每于五更前后泄泻。认准病机，温补肾阳，病情实现根本好转。二是罂粟壳的运用经验，本品具敛肺、涩肠、止痛之效，对于肾虚不固引起的泄泻疗效确凿。据本案经验，每剂15克，患者连续使用月余并未产生药瘾。 (李永宸 广州中医药大学)
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