心血管病合理用药系列问答(2011.08.26)
□ 顼志敏
在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压？
明确诊断和正确监测、评估高血压患者的血压，需要科学、合理、动态、长期以及个性化。科学、合理测定血压要点包括以下几点：
1.每次测量血压时要心中有数。若要观察是否经过治疗24小时血压仍然达标，需在晨起后服药前约8∶00~10∶00左右量血压；要观察血压最大降幅或者是否降得过低，需在药物高峰时间测血压。一般如推荐服用每天1次的半衰期超过10小时的降压药，应在早晨服药后的8~12小时测血压，并最好在睡前再测一次。当然，降压方案已经摸索平稳后，就不一定需要频繁测血压了。
2.家中自测血压应该使用经过校准的水银柱血压计，其测值比诊所血压低5毫米汞柱左右；电子血压计袖带应该放在肘以上的上臂测压在腕部测压不准确。而且血压计要定期校准。一般电子血压计的测值低于水银柱血压计。若血压受环境影响而波动较大时，可用24小时动态血压(ABPM)监测、评估，指导合理调药。
3.测血压前，先让患者静坐休息15分钟，并避免生气、运动、喝浓茶及饮酒等。当然还要注意血压计与心脏同一水平，袖带不松不紧，上肢充分放松，正确听清楚血管搏动音的出现与消失/变音。
4.血压记录每次测值为双数，平均值可为单数；动态血压不仅观测血压的平均值，还应注意时段血压变化及血压负荷值。
高质量降压达标是指24小时平稳达标，维持正常的较小的生理性波动，有效保护心、脑、肾靶器官，不增加不良反应。
能否推荐几种高血压合理选药的最佳配方？
1.改善预后最好的配方：长效的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，以及长效钙拮抗剂(CCB，如氨氯地平)。长效药物刚开始应用时，起效较慢，不能认为效果不好而随意停换药物。可以先用短效制剂达标后，再换为更好的长效药物；或者先合用小剂量利尿剂，待达标并稳定一段时间后，再逐渐减量或停撤掉——这就是摆渡疗法。
2.应该两药或多药小剂量合用，待血压尽快达标后，再摸索理想的维持方案。一般情况下，ACEI/ ARB与小剂量噻氢类利尿剂合用，多用于中青年高血压患者及以舒张期高血压为主者，且尽量符合其强适应症：心衰、轻中度肾功能不全、蛋白尿、冠心病、糖尿病、房颤、代谢综合征等。
3.CCB也可与小剂量噻氢类利尿剂合用。CCB多用于中老年、单纯收缩期高血压、脑卒中、有色人种，以及ACEI/ARB不能应用的情况：妊娠、肾动脉狭窄、高血钾、严重的肾功能不全等患者。
4.CCB与β阻滞剂合用，是冠心病心绞痛抗心肌缺血的主要疗法，也可用于高血压合并适合β阻滞剂的其他情况：甲亢、心率过快者、血管痉挛，以及ACEI/ARB不能应用的情况等。
5.如果没有强适应症，不推荐β阻滞剂合用利尿剂单纯为了降血压，尤其避免用于合并代谢综合征以及血糖升高者。
6.合理配伍，取长补短，使正作用协同相加，不良反应相互抵消。
7.治疗高血压的同时，要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素，全面达到目标：血压水平平稳理想，保护心、脑、肾；防治心脑血管病；减少不良反应。
(待续)
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